經傷椎短節段椎弓根固定在脊柱骨折患者中的應用效果觀察

謝昊真 許洋 楊成綱

（江西省瑞金市人民醫院骨科 瑞金 342500）

脊柱骨折是較為常見的胸腰段骨折，發生率占全身骨折的5%~6%，因胸腰段的應力特別集中，故脊柱骨折多發生于胸腰段[1~2]。脊柱骨折后若不及時就醫，一旦錯過治療最佳時機會影響脊髓神經，病情加重后會增加肢體癱瘓可能性，對其生命安全構成威脅[3]。跨傷椎椎弓根螺釘固定是臨床治療脊柱骨折的常用手段，目的在于解除神經壓迫、改善患者運動功能，但術后固定失敗率高，且矯正程度差，治療效果欠佳[4]。經傷椎短節段椎弓根固定術可增加患者內固定穩定性，矯正脊柱后凸畸形，利于維持骨折復位，重建脊柱力學結構，逐漸被應用于脊柱骨折治療[5]。本研究分析經傷椎短節段椎弓根固定在脊柱骨折患者中的應用效果，以為臨床治療提供參考和依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2019 年2 月至2021 年5 月就診于我院的60 例脊柱骨折患者分為兩組，每組30 例。對照組年齡23~68 歲，平均（49.65±2.14）歲；女 14 例，男 16 例；致傷原因：車禍傷9 例，墜落傷13 例，摔傷8 例；損傷節段：T11~T1217 例，L1~L213 例。治療組年齡22~69 歲，平均（49.81±2.26）歲；女 12 例，男 18 例；致傷原因：車禍傷 8 例，墜落傷 15 例，摔傷 7 例；損傷節段：T11~T1219 例，L1~L211 例。兩組各項資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：K2020014）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：經CT 或X線片檢查確診為脊柱骨折，傷椎位于T11~L2內；骨折至手術時間＜14 d；患者或家屬簽署知情同意書；單節段骨折；存在明顯的外傷史；年齡＞18 歲且＜80歲。（2）排除標準：存在嚴重骨質疏松；病理性骨折；存在神經癥狀；重要臟器功能嚴重異常；骨折椎體椎弓根與椎板不完整；存在血液系統疾病；合并感染性疾病；不耐受手術治療。

1.3 手術方法 兩組患者均實施全身麻醉，均由同一組醫生進行手術操作，患者術中均取俯臥位，傷椎棘突用C 型臂X 線機下定位。以傷椎上下棘突為中心作一后正中切口，逐步暴露傷椎與相鄰上下椎板、兩側橫突、關節突，采用Roy-cammile 法進胸椎傷椎螺釘，采用“人字嵴”頂點法置入腰椎傷椎螺釘。隨后，治療組行經傷椎短節段椎弓根固定：按術前影像學檢查結果選取傷錐椎弓根完好側置入椎弓根螺釘，稍向下、向內傾斜打入（螺釘用短于正常螺釘2~3 個螺紋的活尾可動椎弓根螺釘），將連接棒預彎至符合腰椎生理曲度的弧度，安裝，若存在骨塊后方移位、傷椎后壁不完整，則切除部分椎板減壓，探查椎管；解除椎管壓迫后，與對側椎弓根連接棒相連；緊固傷椎螺釘，在傷椎上、下復位，透視下明確復位滿意后擰緊椎弓根螺釘，打磨椎板、傷椎與小關節，咬碎并處理術中咬除的骨質，植于打毛的椎板表面，安裝橫連接，術口放置負壓引流管，沖洗并縫合切口。對照組行跨傷椎椎弓根螺釘固定：按照上述順序將螺釘分別置于傷椎上、下位椎體椎弓根，連接一側連接棒，根據患者病情判斷是否行椎板減壓；嚴查椎管，復位骨折椎體，對側連接棒安裝，取上下鄰椎互為支點實施間接撐開復位，其余操作同治療組。兩組術后均常規使用2 次抗生素預防感染（術后24 h內），引流管于術后2~3 d 內拔除，按照患者恢復情況指導患者適當進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標。對比兩組術中失血量、手術用時與住院時間。（2）腰椎功能。采用日本矯形外科評分標準（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評估術前、術后1 年的腰椎功能[6]，包括日常活動、排尿功能、主觀和客觀癥狀等，分值為0~29 分，得分與腰椎功能成正比。（3）影像學指標。術前、術后1 年均行腰椎X 線片檢查，測量兩組患者矢狀面Cobb 角、傷椎前緣高度。（4）神經功能。用Frankel 分級法評估兩組患者術前、術后1 年的神經功能。全癱瘓為A 級；無運動功能、殘留感覺為B級；部位肢體可活動，但無價值為C 級；部分肢體癱瘓，可行走為D 級；無癱瘓或基本正常為E 級別。（5）對比兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 用SPSS21.0 軟件分析數據，計量資料用（）表示，進行t檢驗；計數資料用%表示，進行χ2檢驗；等級資料使用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術各項指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

組別 n 術中失血量（ml） 手術用時（min） 住院時間（d）對照組治療組30 30 t P 241.62±163.89 245.21±118.45 0.097 0.923 164.21±46.85 175.02±48.67 0.876 0.384 21.21±8.74 19.06±6.88 1.059 0.294

2.2 兩組腰椎功能、影像學指標比較 術前兩組腰椎功能、影像學各項指標對比無明顯差異（P＞0.05）；術后1 年，兩組JOA 評分與傷椎前緣高度均明顯升高，矢狀面Cobb 角明顯降低，治療組矢狀面Cobb 角低于對照組，傷椎前緣高度高于對照組（P＜0.05）；兩組術后1 年JOA 評分相比無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能、影像學指標比較（）

表2 兩組腰椎功能、影像學指標比較（）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

傷椎前緣高度（mm）術前 術后1 年對照組治療組組別 n JOA 評分（分）術前 術后1 年矢狀面Cobb 角（°）術前 術后1 年30 30 t P 8.42±0.49 8.39±0.50 0.235 0.815 26.12±0.81*25.82±0.76*1.479 0.144 19.08±3.17 19.15±3.14 0.086 0.932 9.43±1.20*7.05±0.98*8.414 0.000 63.20±7.85 63.08±8.02 0.059 0.953 84.94±7.02*91.88±6.94*3.851 0.000

2.3 兩組神經功能比較 術前兩組神經功能對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 年，治療組神經功能分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組神經功能比較[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況比較 治療組術后并發癥發生率為6.67%（2/30），其中內固定松動1 例，切口感染1 例；對照組術后并發癥發生率為3.33%（1/30），為椎弓根螺釘斷裂。術后并發癥發生率組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.351，P=0.554）。

3 典型病例

3.1 典型病例1 女，48 歲，L1椎體爆裂骨折。術前經側位X 線片檢查顯示椎體前緣高度壓縮程度63.2%，矢狀面Cobb 角為17°；跨傷椎椎弓根螺釘固定術后1 年復查顯示椎體前緣高度壓縮程度86.2%，矢狀面Cobb 角為7°。見圖1 至圖2。

圖1 術前X 線片檢查圖

圖2 術后1 年X 線片檢查圖

3.2 典型病例2 女，50 歲，T12椎體爆裂骨折。術前經側位X 線片檢查顯示椎體前緣高度壓縮程度80.3%，矢狀面Cobb 角為9°；經傷椎短節段椎弓根固定術后1 年復查顯示椎體前緣高度壓縮程度85.8%，矢狀面Cobb 角為7°。見圖3 至圖4。

圖3 術前X 線片檢查圖

圖4 術后1 年X 線片檢查圖

4 討論

脊柱骨折多因高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段所致，患者可出現脊柱疼痛、畸形、活動受限等，常并發馬尾神經或脊髓損傷，病情嚴重時可致癱瘓，甚至死亡[7~8]。外科手術是治療脊柱骨折的常用手段，治療原則在于恢復椎管內徑、消除壓迫脊髓力量、重建脊柱穩定性。跨傷椎椎弓根螺釘固定術為常用術式，術中將椎弓根釘分別打入傷椎上、下椎后，置入鈦棒，通過傷椎鄰椎置入的椎弓根釘將椎間盤纖維環縱向撐開，對傷椎上下椎板產生牽拉力，同時牽拉前后縱韌帶、椎旁肌等，間接產生夾板作用，恢復正常的脊柱生理結構，重塑壓縮的椎體高度，改善患者癥狀[9~10]。但該術僅依靠椎周軟組織的間接牽引力與夾板作用促進椎體復位，復位效果欠佳，且縱向牽引力撐開傷椎時，強大的牽引力會增加先受牽引的椎間盤組織高度，但其為暫時性的，內固定后易增加釘棒載荷，4 點固定方式可致內固定著力點形成“平行四邊形效應”，造成內固定側方不穩，加重后凸畸形，造成內固定失敗，影響組織修復[11~12]。另外，在重力作用下，跨傷椎內固定患者，尤其是患者進行軀干前驅動作時，傷椎會受上傷椎上下椎體前緣的向后推力，形成“懸掛效應”，長期作用下易造成傷椎發生椎體后凸畸形，使復位角度與高度丟失，導致內固定失敗，無法達到理想的治療效果[13]。

本研究中，兩組手術各項指標、并發癥發生率與JOA 評分相對比無明顯差異；術后1 年，治療組矢狀面Cobb 角低于對照組，傷椎前緣高度高于對照組，神經功能優于對照組。提示經傷椎短節段椎弓根固定治療脊柱骨折可更好地矯正脊柱后凸畸形，重建正常的椎體高度，改善患者神經功能。經傷椎短節段椎弓根固定是經骨折椎完整的椎弓根擰入螺釘，復位過程中能夠減輕跨傷椎術式復位對鄰椎的強力牽拉，防止手術牽拉造成椎體周圍組織松弛，利于維持固定部位生理曲度，同時該手術采用三點式固定，椎弓根的載荷均衡，傷椎置釘能夠長期推擠持握傷椎向腹側，有效預防后凸成型，且應力分布改變，使原先的雙平面固定改變為三平面，減小椎弓根釘的力矩長度，相應地減小作用于釘棒系統上的應力，防止出現“平行四邊形效應”，增加抗軸向旋轉力，有效預防患者出現釘棒斷裂、松動。穩固的固定使“骨-金屬”界面微動效應減少，可以克服螺釘松動、復位矯正丟失等并發癥，促進椎體高度恢復，有效矯正脊柱后凸畸形，重建正常的椎體高度，降低神經管道壓力，改善患者神經功能，恢復脊椎正常序列，重建脊柱的穩定性[14~15]。經傷椎短節段椎弓根固定術中無須牽拉復位傷椎，對于合并椎間盤破裂、前后縱韌帶斷裂的患者，也具有較好的復位效果，力學穩定性好，不會影響其復位與固定效果[16]。

綜上所述，經傷椎短節段椎弓根固定與跨傷椎椎弓根螺釘固定均能改善脊柱骨折患者腰椎功能，安全性相當，但前者可更好地矯正脊柱后凸畸形，重建正常的椎體高度，改善患者神經功能。本研究因研究時間有限，納入樣本量偏小，結果可能存在一定偏倚，且未與他人相關研究對比，未分析兩組術后疼痛情況，仍有不足，后期將擴大樣本量進行深入研究，進一步論證結論。