集束化護理措施對膿毒血癥患兒健康狀態(tài)及預后的影響

李夢黎

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室 商丘 476000）

膿毒血癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心慌及氣促等，嚴重者可導致患兒出現(xiàn)器官功能和循環(huán)障礙，可對患兒生命安全造成嚴重的威脅[1]。現(xiàn)階段，臨床治療膿毒血癥的方法包括控制感染、液體復蘇，以及應用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物等。但相較于成年人，受血容量影響，膿毒癥患兒易發(fā)生出血、休克等嚴重并發(fā)癥，臨床治療難度更大[2]。在對膿毒血癥患兒進行治療的同時實施有效的護理干預措施十分必要。常規(guī)護理措施以配合操作為主，缺乏規(guī)范性及科學性，護理效果并不理想[3]。集束化護理通過將各種有循證依據(jù)的基礎(chǔ)護理措施進行集合，具有更強的目的性及針對性，使護理工作有章可循，做到周到、細致、科學，提高臨床護理質(zhì)量[4]。基于此，本研究將重點觀察在膿毒血癥患兒中應用集束化護理的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019 年1 月至2020 年 6 月醫(yī)院收治的膿毒血癥患兒80 例臨床資料進行收集，隨機分為觀察組（40 例）和對照組（40 例）。觀察組男22 例，女18 例；感染灶：呼吸道 14 例，菌血癥 10例，腹腔 10 例，其他 6 例；年齡 2~11 歲，平均年齡（6.68±1.73）歲。對照組男 24 例，女 16 例；感染灶：呼吸道 16 例，菌血癥 8 例，腹腔 12 例，其他 4 例；年齡2~11 歲，平均年齡（6.83±1.67）歲。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合兒童膿毒血癥的診斷標準[5]，并經(jīng)病史、臨床癥狀、CT/超聲檢查及實驗室檢查確診；年齡≤12 歲。（2）排除標準：合并惡性腫瘤者；存在免疫系統(tǒng)疾病者；近1 個月內(nèi)有胃腸道疾病者；肝、腎功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 接受常規(guī)護理。保證病房內(nèi)的空氣流通，為患兒提供安靜、舒適的救治環(huán)境，避免刺激患兒，引發(fā)不良事件；觀察患兒是否存在腹脹，協(xié)助醫(yī)師處理，并密切觀察記錄患兒的病情；對存在應激反應的患兒，應遵醫(yī)囑給予約束帶、加固床邊護欄等措施，避免墜床，定期為患兒翻身拍背及壓瘡護理；給予患兒高維生素、高熱量及高蛋白食物，必要時遵醫(yī)進行胃腸外營養(yǎng)支持，若患兒出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱等，應立即給予患兒禁食處理；在護理過程中應保護靜脈通路，避免藥物的滲漏，嚴格執(zhí)行無菌操作。

1.3.2 觀察組 接受集束化護理。（1）組建小組。咨詢兒童重癥護理專家及醫(yī)療專家，組織科室內(nèi)人員進行培訓，培訓內(nèi)容包括集束化護理的規(guī)范、操作及相關(guān)要求，同時要求醫(yī)護人員掌握膿毒血癥的相關(guān)知識，對小組內(nèi)成員進行考核，考核合格后上崗。（2）入住兒童重癥監(jiān)護室（PICU）后，在20 min 內(nèi)：檢測膿毒血癥患兒的生命體征；40 min 內(nèi)：完成中心靜脈導管置管；1 h 內(nèi)：完成血培養(yǎng)送檢、常規(guī)檢查及抗菌藥物皮試；2 h 內(nèi)：留置尿管完成；3 h 內(nèi)：使用血管活性藥物，遵醫(yī)囑對膿毒血癥患兒使用血管活性藥物；6 h 內(nèi)：以平均動脈壓≥65 mm Hg，中心靜脈壓8~12 mm Hg，尿量≥0.5 ml（/kg·h），血氧飽和度≥70%為目標，促使患兒復蘇；輸液期間對患兒生命體征進行密切觀察，若血紅細胞＜70 g/L，且排除急性出血、嚴重低氧血癥等情況，應遵醫(yī)囑輸注紅細胞。（3）無菌操作。定期培訓醫(yī)護人員院內(nèi)感染的相關(guān)知識，對院內(nèi)感染的相關(guān)原因進行分析，制定干預措施；執(zhí)行各項操作前應對設備、環(huán)境進行消毒，使用500 mg/L 含氯消毒液對創(chuàng)面及物品表面進行消毒，1 次/d，空氣消毒，2 次 /d，地面消毒，3 次 /d，將病房內(nèi)控制在細菌菌落＜200 cfu/m3；嚴格遵守導管及引流管操作規(guī)程，每天評估導管，盡量縮短患兒的置管時間。（4）呼吸道護理。對年齡小的患兒，應通過背部叩擊進行排痰，注意力度及手法，若患兒痰液黏稠無法咳出，必要時可遵醫(yī)囑進行吸痰，吸痰時間應＜13 s，并觀察患兒的痰液性狀及生命體征情況，如有異常應報告醫(yī)生進行處理；針對年齡大的患兒，可指導其有效咳嗽咳痰，根據(jù)需要進行振動排痰及霧化吸入。（5）腸內(nèi)營養(yǎng)。早期為患兒提供營養(yǎng)支持，維持營養(yǎng)液的溫度在36~37℃，注意早期營養(yǎng)液輸注量（由少至多）及濃度（從低至高），定期清潔口腔，保持患兒大便通暢。（6）心理支持。在對患兒進行置管的過程中，應向患兒詢問感受，以對置管的角度進行調(diào)整，保證患兒的舒適性；對于存在緊張及哭鬧的患兒，應轉(zhuǎn)移其注意力，若患兒抵觸，應遵醫(yī)使用約束帶。（7）加強監(jiān)測。加強對護理措施實施的監(jiān)測，護士長應在交接班時對護理方案的落實情況進行跟蹤，根據(jù)實施效果來對護理方案進行調(diào)整。

1.4 觀察指標 （1）臨床指標：統(tǒng)計兩組腸鳴音恢復時間、PICU 住院時間及血管活性藥物使用時間。（2）健康狀態(tài)：護理前后，采用急性生理學和慢性健康狀況Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）量表[6]評估，包括急性生理、年齡、慢性健康3 個部分，總分71 分，患兒健康狀態(tài)越差，分值越高。（3）血氣分析指標：護理前及護理后，采用ABL80 血氣分析儀測定中心靜脈血氧飽和度（Systemic Central Venous Oxygen Saturation,ScvO2）、中心靜脈- 動脈二氧化碳分壓（Central Venous Arlerial Carbondioxide Difference,PcvaCO2）、動脈氧分壓（Partial Pressure of Arterial Blood Oxygen,PaO2）及呼吸頻率。（4）對兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，組內(nèi)進行配對樣本t檢驗，組間進行獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 觀察組腸鳴音恢復時間、PICU 住院時間及血管活性藥物使用時間均比對照組短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床指標比較（d，）

表1 兩組臨床指標比較（d，）

血管活性藥物使用時間對照組觀察組組別 n 腸鳴音恢復時間PICU 住院時間40 40 t P 2.42±0.73 1.22±0.41 9.065 0.000 14.35±3.26 11.42±3.08 4.132 0.000 3.17±1.10 2.52±0.82 2.996 0.004

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較 護理后，兩組APACHEⅡ評分均比護理前低，且觀察組比對照組低（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（分，）

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（分，）

組別 n 護理前 護理后 t P對照組觀察組40 40 14.210 21.175 0.000 0.000 t P 18.53±3.72 18.26±4.05 0.311 0.757 8.62±2.37 4.20±1.11 10.682 0.000

2.3 兩組血氣分析指標比較 護理前，兩組ScvO2、PcvaCO2、PaO2、呼吸頻率比較無顯著性差異（P＞0.05）；護理后，兩組呼吸頻率、PcvaCO2均比護理前低，且觀察組比對照組低，兩組PaO2、ScvO2均比護理前高，且觀察組比對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血氣分析指標比較（）

表3 兩組血氣分析指標比較（）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

時間組別nScvO2（%）PcvaCO2（mm Hg）PaO2（kPa）呼吸頻率（次/min）護理前 觀察組對照組40 40 25.42±2.42 25.17±2.61 0.444 0.658 19.62±1.67*17.22±1.05*7.695 0.000 t P護理后 對照組觀察組40 40 t P 56.37±5.42 56.53±5.65 0.129 0.897 67.35±4.09*77.06±4.18*10.501 0.000 6.35±1.26 6.41±1.17 0.221 0.826 4.18±1.06*3.14±0.98*4.556 0.000 13.26±3.10 13.37±3.05 0.160 0.873 15.67±3.50*18.37±2.85*3.783 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 7.50%（3/40）比對照組 25.00%（10/40）低（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膿毒血癥是感染引起的全身炎癥反應，發(fā)病機制較為復雜，可導致多器官功能不全，增加患兒病死風險，而及時有效的治療措施是挽救膿毒血癥患兒生命的重要手段，但在對膿毒癥患兒實施治療措施時，因患兒年齡小，臨床配合度較低，導致對護理的要求更高[7~8]。傳統(tǒng)的護理干預多為配合臨床治療，遵醫(yī)囑進行機械性的操作，缺乏規(guī)范性及科學性，護理效果并不理想[9]。

以循證醫(yī)學為依據(jù)的集束化護理，有較強的針對性及目的性，集合有循證醫(yī)學基礎(chǔ)的護理措施，可使醫(yī)護人員為膿毒血癥患兒提供更為優(yōu)質(zhì)的護理服務，有效提高臨床護理質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音恢復時間、PICU 住院時間及血管活性藥物使用時間均短于對照組，護理后的APACHEⅡ評分、PcvaCO2、呼吸頻率均低于對照組，PaO2、ScvO2均高于對照組。說明對膿毒血癥患兒采用集束化護理措施可促進胃腸功能恢復，調(diào)節(jié)血氣指標，改善健康狀態(tài)。分析原因：集束化護理要求護理人員在規(guī)定時間內(nèi)完成相關(guān)檢查、液體復蘇、尿管置管及中心靜脈導管置管等項目，可改善臟器的血液灌注情況，有效糾正膿毒血癥患兒的組織缺血及缺氧情況，促進患兒康復[11~12]。同時，通過對膿毒血癥患兒的監(jiān)測加強，對護理措施的順利進行，促使膿毒血癥患兒獲得優(yōu)質(zhì)護理措施；通過心理支持穩(wěn)定患兒情緒，營造良好的醫(yī)療氛圍，使患兒接受治療，提高治療配合度；加強無菌護理及患兒呼吸道管理，重視病房環(huán)境管理及醫(yī)護人員的手衛(wèi)生管理，避免醫(yī)源性感染，降低獲得性肺炎的發(fā)生風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒PICU 住院時間[13~15]。綜上所述，將集束化護理干預應用于膿毒血癥患兒中，可改善血氣指標，促進胃腸功能恢復，降低并發(fā)癥生風險，對患兒預后有利。