宮腔鏡下電切子宮內膜息肉術與盲視診刮術治療子宮內膜息肉的臨床觀察

黎品莊 鐘思霞 潘錦濤

（廣東省廣州市番禺區新造醫院 廣州 511436）

子宮內膜息肉（EP）屬于一種婦科良性疾病，主要以子宮出血、白帶異常及不孕等表現為主，更為嚴重者會導致子宮內膜病變[1]。目前EP 的治療主要以去除息肉、避免復發為主。手術切除是治療EP 的重要方法，主要包括盲視診刮術及宮腔鏡手術等，其中盲視診刮術治療EP 效果良好，但盲視診刮術對患者的子宮內膜組織損傷較大[2]。宮腔鏡手術作為一種微創術式，已成為治療EP 的優選方法。近年來宮腔鏡下微創手術治療EP 的方法越來越多，其中宮腔鏡電切術（TCRP）作為一種常見的宮腔鏡手術方法，無論是在門診還是住院進行治療，均能夠將EP安全有效切除[3]。鑒于此，本研究探究TCRP 與盲視診刮術治療EP 的臨床療效及安全性，以為EP 患者治療術式的選取提供指導。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2021 年 9 月至 2022 年 1 月于廣州市番禺區新造醫院治療的78 例EP 患者，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各39 例。觀察組年齡 22~40 歲，平均（32.81±2.03）歲；息肉直徑1.5~3.5 cm，平均（2.28±0.31）cm；體質量指數（BMI）18.2~27.5 kg/m2，平均（23.41±0.55）kg/m2；息肉類型：單發28 例，多發11 例；存在宮腔操作史10例。對照組年齡 22~38 歲，平均（33.07±1.98）歲；息肉直徑 1.4~3.5 cm，平均 （2.31±0.35）cm；BMI 18.0~27.5 kg/m2，平均（23.37±0.56）kg/m2；息肉類型：單發29 例，多發10 例；存在宮腔操作史8 例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：YKJ-20210214）。

1.2 入組標準 納入標準：符合《婦產科學》[4]中的相關診斷標準；患者簽署知情同意書；均有手術操作指征；術后病理證實為EP；精神狀態良好。排除標準：近3 個月內服用過激素類藥物治療；依從性較低，術后無法按時到院復診或隨訪；合并子宮腺肌病或子宮肌瘤；肝、腎功能不全；合并急性盆腔炎性疾病或生殖道感染。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 兩組均于月經干凈后3~7 d 內完成手術治療；術前1 周避免性生活；術前均進行婦科檢查，并完善生化全項、凝血功能及三大常規等檢查；術前1 d 進行會陰部護理，擦洗陰道，保持外陰干燥清潔；術前禁食、禁水8 h；兩組均于手術日清晨采用0.2 mg 米索前列醇片（國藥準字H20094136）陰道上藥。

1.3.2 手術方法 兩組均采用靜脈麻醉，取膀胱截石位，采用窺陰器將陰道、宮頸暴露，鉗夾宮頸前唇，對宮腔的深度及方向進行探查，擴張宮口后，將宮腔鏡置入，采用生理鹽水作為膨宮液，膨宮壓力100~120 mm Hg；對宮腔進行全面檢查，觀察EP 位置、大小及數量等，并對子宮內膜、宮腔形態及宮頸管有無病變等進行觀察。在此基礎上，對照組采用盲視診刮術治療，觀察EP 情況，采用刮匙刮除息肉并送檢。觀察組采用TCRP 治療，采用Wolf 電切鏡（德國，內鏡9 mm），電凝功率、電切功率分別為40~60 W、80~100 W，采用環狀電切環電切息肉基底部至子宮內膜下2 mm 淺肌層，切除組織送檢，術后再次行宮腔鏡檢查，證實息肉徹底切除。

1.3.3 術后處理 兩組術后常規靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉（國藥準字 H20020086），1.5 g/次，2 次 /d，共3 d；口服地屈孕酮片（注冊證號H20170221）10 mg/次，2 次 /d，連續 10 d。

1.4 評價指標 （1）月經改善效果：術后3 個月評估，患者經期規律，月經量減少或正常，子宮內膜厚度正常為治愈；經期基本規律，月經量有所減少，子宮內膜厚度變薄為有效；子宮內膜異常增厚，經期及月經量均未改善為無效。有效例數+治愈例數=總有效例數。（2）手術參數：術中出血量、手術時間。（3）月經量：分別于術前、術后3 個月采用月經失血圖（PBAC）評分，一片日用衛生巾血染面積≤整個衛生巾面積的1/3 為1 分；血染面積＞1/3 且≤3/5 為5 分；血染面積＞3/5 為 20 分。PBAC 評分≥100 分為月經量過多。（4）子宮內膜厚度：分別于術前、術后3 個月采用超聲診斷儀（德國西門子公司S2000 型）測定子宮內膜厚度。（5）血管內皮生長因子（VEGF）水平：分別于術前、術后3 個月采集兩組空腹靜脈血，采用磁微粒化學發光法測定VEGF 水平，VEGF測定試劑盒（魯械注準20222400777）由威海威高生物科技有限公司提供。（6）血紅蛋白水平：分別于術前、術后3 個月采集兩組空腹靜脈血，采用血液分析儀（XS-500i，希森美康公司提供）測定血紅蛋白。（7）術后隨訪3 個月，統計兩組并發癥及復發情況（超聲檢查提示子宮內膜增厚或考慮息肉或息肉可能，再次行宮腔鏡手術，術后病理診斷為EP，則可判斷為EP 復發）。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組月經改善效果比較 觀察組月經改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組月經改善效果比較[例（%）]

2.2 兩組PBAC 評分、 子宮內膜厚度、VEGF 水平及血紅蛋白水平比較 術前兩組PBAC 評分、子宮內膜厚度、VEGF 及血紅蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組PBAC 評分、子宮內膜厚度、VEGF 均低于術前，血紅蛋白均高于術前，且觀察組PBAC 評分、子宮內膜厚度、VEGF 低于對照組，血紅蛋白高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PBAC 評分、子宮內膜厚度、VEGF 水平及血紅蛋白水平比較（）

表2 兩組PBAC 評分、子宮內膜厚度、VEGF 水平及血紅蛋白水平比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

血紅蛋白（g/L）術前 術后對照組觀察組組別 n PBAC 評分（分）術前 術后子宮內膜厚度（mm）術前 術后VEGF（ng/L）術前 術后122.42±4.74*126.35±5.31*3.448 0.001 39 39 t P 189.38±46.25 193.67±47.21 0.406 0.686 78.14±20.05*63.79±17.38*3.377 0.001 12.11±3.02 11.96±3.08 0.217 0.829 9.53±2.75*7.35±2.20*3.866 0.000 127.41±39.62 130.05±38.79 0.297 0.767 73.34±16.62*60.08±14.16*3.793 0.000 106.95±4.10 107.62±3.85 0.744 0.459

2.3 兩組手術參數比較 兩組術中出血量、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術參數比較（）

表3 兩組手術參數比較（）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min）對照組觀察組39 39 t P 13.71±3.39 14.64±3.12 1.261 0.211 15.24±3.62 14.08±3.45 1.449 0.152

2.4 兩組并發癥及復發率比較 兩組并發癥率及復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥及復發率比較[例（%）]

3 討論

EP 屬于常見的生殖內分泌疾病，目前EP 的具體發病機制尚未完全明晰，但內膜局灶的雌孕激素受體表達失衡、炎癥介質失衡及基因表達異常與EP發生具有密切聯系。目前針對無癥狀且EP 直徑較小的患者可采取保守治療，但臨床上尚無治療EP的特效藥物。手術切除是治療EP 優選方法，子宮切除術屬于一種根治性手術，術后無復發及惡變可能，但該術式成本花費較高且創傷大，針對存在惡變風險且年齡＞40 歲患者可考慮采取子宮切除術治療，但術前需詳細告知患者手術相關風險及意義[5]。盲視診刮術是治療可疑EP 的標準術式，但在盲視下操作，受到EP 大小、位置及術者經驗影響，往往難以將息肉完整刮除，術后復發率較高[6]。

近年來宮腔鏡手術已成為治療EP 的重要術式，具有創傷小、恢復快等優點，于宮腔鏡下能夠直觀檢查宮腔全貌，分析EP 具體情況，了解息肉直徑、確切部位及蒂部寬度等，便于手術操作，以進行活檢或切除，手術病灶切除率高，能夠減輕對內膜的損傷[7~8]。TCRP 是治療EP 的經典手術方法，采用電環切技術對息肉進行切割，并直達息肉深處，能夠將息肉徹底切除，并可同時進行電凝止血，工作效率高[9]。盲視診刮術臨床應用簡便易行，治療EP 時可依據息肉形態、大小等選擇合適的刮匙將息肉刮出，但術中創面大，可能會導致大面積宮內損傷，增加相關并發癥發生風險[10]。有研究報道，VEGF 作為多功能細胞生長因子，能夠促進血管內皮細胞增殖、遷移，增加血管通透性，促進新生血管生成，VEGF 參與了EP 的發生、發展，VEGF 水平過高會導致血管過度增生，導致月經量增多[11]。本研究分析TCRP 與盲視診刮術治療EP 的臨床療效及安全性，研究結果顯示，觀察組月經改善總有效率高于對照組，術后兩組PBAC 評分、子宮內膜厚度、VEGF 水平均低于術前，血紅蛋白均高于術前，且觀察組PBAC 評分、子宮內膜厚度、VEGF 水平低于對照組，血紅蛋白高于對照組。提示與盲視診刮術治療相比，TCRP 治療EP 能夠徹底切除息肉，有利于減少月經量，促進月經周期恢復，并可降低子宮內膜厚度及VEGF 水平，提高血紅蛋白水平。分析原因可能為盲視診刮術治療EP 采用刮匙刮除息肉，可能難以刮除子宮底及宮角部息肉，進而無法徹底清除息肉，術后極易復發；同時術中刮除范圍大，可能導致大量出血，誘發宮頸管狹窄等并發癥[12]。TCRP 治療EP 能夠直視宮腔，精確定位病灶，準確、徹底切除息肉，保護子宮內膜的完整性[13]。TCRP 治療中采用環狀電切環電切息肉基底部至子宮內膜下2 mm 淺肌層，可將息肉徹底切除，有利于完全切除EP，減少術后復發，并可保留子宮內膜，減輕對卵巢功能的影響，能夠促進患者術后月經量及月經周期的恢復；術中可采用電極凝固較大血管，避免術中出血[14]。林紅娣等[15]研究中指出，針對EP 患者，采用TCRP 治療術中出血量更少，有利于減少月經量，提高患者的自然妊娠結局，與本研究結果較為相似。本研究結果顯示，兩組術中出血量、手術時間、并發癥率及復發率比較無顯著差異。提示TCRP 與盲視診刮術治療EP 術中出血量、術后復發率均較少且手術耗時短，兩者安全性相當，這可能與本研究納入病例數較少及隨訪時間短有關。雖然本研究得出TCRP 治療EP 臨床效果更為理想，但由于本研究中僅納入78 例EP 患者且術后僅隨訪3 個月，可能會影響研究結果的準確性，故還有待臨床延長隨訪時間、開展大樣本量的隨機對照研究，以進一步證實TCRP 治療EP 的有效性及安全性。

綜上所述，TCRP 治療EP 臨床效果優于盲視診刮術，有利于恢復患者的月經量及月經周期，降低VEGF 水平，提高血紅蛋白水平，促使子宮內膜變薄。