術后快速康復在婦科腹腔鏡手術中的應用研究*

潘佳佳 鄧青

（江西省婦幼保健院婦科 南昌 330006）

1997 年丹麥哥本哈根大學Kehlet 教授首次提出術后快速康復（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）的理念，目的在于促進患者的快速康復[1]。2001 年Moller C 等[2]首次在婦科手術中應用ERAS理念。國內ERAS 經過十余年的發展逐漸在外科領域得到了廣泛的應用，并形成了專家共識[3]。ERAS 理念的核心是通過優化麻醉、減少術中創傷及圍術期管理三個主要環節來實施，促進術后快速康復，縮短術后恢復時間，減少術后并發癥，提高患者滿意度[4]。目前，婦科腹腔鏡手術得到廣泛應用，為進一步驗證ERAS 理念在婦科微創手術中的應用效果，本研究探討ERAS 理念在婦科腹腔鏡手術中應用的有效性和安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年 1 月因婦科良性疾病在江西省婦幼保健院接受腹腔鏡手術治療的160 例患者進行臨床對比研究，采用隨機抽簽法分為ERAS 組和對照組，各80 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別n年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA 分級（例）Ⅰ級 Ⅱ級手術方式（例）子宮肌瘤剔除 卵巢囊腫剔除 全子宮切除ERAS 組對照組t/χ2 P 80 80 36.48±4.65 35.68±5.31 1.014 0.312 23.6±4.12 23.3±3.18 0.516 0.607 75 73 0.360 0.548 5 7 33 30 0.236 0.627 38 45 9 5

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡＜60 周歲；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；符合手術指征，手術方式為腹腔鏡術式。排除標準：有嚴重的內科疾病者；既往有惡性腫瘤病史者；急腹癥者；精神疾病者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 采用傳統護理干預。（1）術前護理：手術前1 d 由病房責任護士對患者進行健康知識宣教，告知圍術期相關知識，了解手術的安全性和流程；術前12 h 禁食、禁飲。（2）心理護理：緩解手術前的焦慮、緊張情緒，提高患者對醫護人員的信任感和依從性。（3）術中護理：協助患者擺好手術體位，監測生命體征，防止低體溫。（4）術后護理：定期巡查病房，根據患者主訴，進行相應評估，觀察引流液，根據視覺模擬量表評分（Visual Analogue Sacle,VAS）遵醫囑給予鎮痛藥物；告知患者術后飲食注意事項，督促患者盡早下床活動。

1.3.2 ERAS 組 采用ERAS 理念護理干預。建立一支由病房責任護士、手術室護士、術后隨訪護士組成的婦科手術ERAS 護理團隊，集中培訓，掌握ERAS 的主要內容等。（1）術前護理。健康教育：病房責任護士通過醫院微信公眾號和多媒體技術對患者及家屬進行健康知識宣教，告知圍術期相關知識，提升患者及家屬對疾病的認識，了解手術的安全性和流程；提高患者及家屬對醫院和醫護團隊的信任感，減輕患者的焦慮和不安，指導患者做好術前相關準備，忌辛辣食物及煙酒；告知患者VAS 評分的應用規則；手術當日病房責任護士再次對患者及家屬進行健康宣教。術前準備：如醫生無特殊要求則不常規進行備皮，不行灌腸或口服抗生素等腸道準備，麻醉開始前6 h 內禁食固體類食物、2 h 內禁飲，但是術前可口服含少許碳水化合物的飲料；術前依據Caprini 評估表評估血栓風險，對于高危患者圍術期做好物理和藥物預防，術前穿好彈力襪、術中按摩雙側下肢，術后給予雙下肢氣壓按摩，24 h 內給予低分子肝素鈣預防血栓等。（2）術中護理：術中給予氣管插管靜脈全麻，麻醉誘導和維持采用丙泊酚、舒芬太尼等，留置術后連接鎮痛泵。（3）術后護理：麻醉清醒后可以少量飲水，術后6 h 開始給予流質，拔除尿管，鼓勵其多下床活動，術后24 h 少量多餐，逐步恢復正常飲食；術后定時根據VAS 評分給予個體化疼痛評估，采用多模式鎮痛，若VAS 評分≥4 分，按醫囑給予鎮痛治療。（4）出院護理：出院后1 周內護士定期電話隨訪，了解患者情況，給予家庭護理指導，解答患者問題。

1.4 觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間、住院時間、術后排氣時間、術后尿管拔除時間、術后6 h 胃腸道不良反應（惡心嘔吐）發生率、術后6 h 及術后12 h VAS 評分、護理滿意度。

1.5 統計學方法 采用Graph Prism8.0 軟件進行數據分析處理。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2或Fish 確切概率法檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、術中出血量和術后6 h VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；ERAS 組住院時間、術后12 h VAS 評分、術后排氣時間、術后尿管拔除時間及術后6 h 惡心嘔吐發生率均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；ERAS 組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術及術后情況比較（）

表2 兩組患者手術及術后情況比較（）

組別n 手術時間（min） 術中出血量（ml）術后6hVAS評分（分）術后12hVAS評分（分）術后6h 惡心嘔吐[（例%）]術后排氣時間（h）ERA 組對照組t/χ2 P 80 80 89.12±23.34 91.21±24.23 0.556 0.579 60.23±12.32 59.57±13.74 0.320 0.749 1.89±0.45 1.92±0.34 0.476 0.635 1.53±0.31 2.07±0.46 8.707 0.000 6（7.50）19（23.75）8.012 0.005 9.25±3.21 14.39±2.45 11.385 0.000術后尿管拔除時間（h）6.75±1.25 16.53±3.82 21.764 0.000住院時間（d）護理滿意度[（例%）]3.75±0.87 4.69±0.77 7.237 0.000 80（100.00）75（93.75）5.161 0.023

3 討論

ERAS 通過多學科的共同合作，減輕患者的生理、心理創傷，優化圍術期處理措施，達到促進患者快速康復，減少術后并發癥發生，縮短患者住院時間的目的[5]。目前國內外雖已發布相關外科ERAS 指南或專家共識，但其在婦科臨床應用尤其是腹腔鏡微創手術中的應用仍較少。腹腔鏡手術雖然創傷小于開腹手術，但由于氣腹的建立、麻醉插管、盆腔術后血栓形成以及腳高頭低的膀胱截石體位等所造成的圍術期創傷和風險仍不可避免，因此基于ERAS理念的優質護理干預顯得尤為必要[6]。如在ERAS管理路徑中，腸道準備應用于需要做腸道切除的患者，而婦科腹腔鏡手術前可以不需要常規的腸道準備，常規的腸道準備不能促進術后盡早排氣和降低術后腸梗阻的發生率[7]。對于術前的飲食管理，麻醉開始前6 h 內才需要禁食固體類食物、2 h 內禁飲，但是術前可以口服含少許碳水化合物的飲料；存在胃排空延遲的患者，禁食時間需要提前至術前8 h。口服碳水化合物可改善患者的健康狀況，降低術后胰島素抵抗[8]。以“目標導向的液體管理”目的在于維持正常的血容量和水電解質平衡，而術后腸梗阻、不能進食、住院時間延長等均與輸液量過多、術后疼痛等有關。因此參照國內外專家共識，建議符合自身特點的ERAS 護理管理措施具有一定的研究價值。

本研究結果顯示ERAS 組住院時間、術后12 h VAS 評分及術后6 h 惡心嘔吐發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明基于ERAS理念的護理干預可安全地應用于婦科腹腔鏡手術，可明顯縮短住院時間，減少術后不良反應，促進患者術后康復，這與ERAS 團隊前期將ERAS 護理措施應用于婦科不孕癥日間手術的研究結果相一致[9]。該研究遵循了ERAS 的核心內容以及ERAS 最新指南與共識：輸液量、術后進食時間、術后下床活動、術后鎮痛等，并結合我院的臨床實際情況，采用簡易可行ERAS 圍術期護理處理措施，提高了患者及家屬對醫護人員的信任度和依從性，促進了術后快速康復。本研究結果顯示，ERAS 組護理服務滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示在患者出院前對其進行術后健康宣教，告知出院后在家注意事項，出院后再次電話隨訪均有利于減少患者因為陰道出血、發熱感染等常見問題短期內再次入院的情況，與王晶晶等[10]的研究結果相同。原因分析：在ERAS 臨床應用的過程中，首先通過建立團隊的方式，有助于臨床工作的合理分配，促進醫療護理質量的提升。并且結合患者的臨床資料，為其制定出最佳的護理方案，最大限度上滿足患者的需求，這對于保障護理質量、促進術后快速康復和提高患者護理滿意度方面具有重要意義。國外相關研究顯示，基于ERAS 理念的護理干預應用于婦科腹腔鏡手術是安全可行的，且能顯著改善患者預后[11]。Jimenez 等[12]對腹腔鏡下全子宮切除手術中應用ERAS 的前瞻性RCT 研究，共入組 90 例，其中 ERAS 組 30 例、對照組60 例，ERAS 組和對照組平均住院天數分別為1.73 d 和 2.97 d（P＜0.05），而在術后并發癥發生率和出院后再次入院率2 個關鍵指標上無明顯差異。Peters 等[13]對ERAS 在婦科腹腔鏡非子宮切除的良性手術中的應用進行了回顧性分析，共入組410 例，包含 ERAS 組 196 例和對照組 214 例，ERAS 組的當日出院人數增加了9.4%，兩組患者在30 d 內再次住院率及術后并發癥發生率上無明顯差異。以上結果都提示無論是在子宮切除還是非子宮切除的良性腹腔鏡手術中都可以安全的應用ERAS，同時明顯減少患者的住院時間，且在術后并發癥發生率和再次住院率無明顯差異。國內學者也在進行類似的研究，ERAS 在婦科腹腔鏡手術中的應用：王靜等[14]報道婦科良性疾病腹腔鏡手術中應用ERAS 的前瞻性 RCT 研究，納入 104 例患者，分為 ERAS 組 52 例與對照組52 例，結果顯示ERAS 組術前乏力、術前腹瀉、術前饑餓感、術前睡眠不良等發生率明顯低于對照組，術后相關指標如術后6 h 內下床、術后6 h VAS 評分、術后24 h 內排氣情況等均明顯優于對照組，兩組在術中出血量、術后發熱感染、術后腸梗阻發生率上無明顯差異。毛文娟等[15]對腹腔鏡宮頸癌根治術患者進行研究，隨機分為實驗組（48 例，加速康復外科理念）和參照組（48 例，常規護理方法），比較患者的相關臨床參數與并發癥發生率，結果顯示ERAS 組患者的首次下床活動時間、排氣時間、住院時間顯著優于參照組，并發癥發生率低于參照組（P＜0.05）。本研究結果也顯示，ERAS 組患者術后排氣時間、術后尿管拔除時間均優于對照組（P＜0.05）。提示采用ERAS 理念的護理干預可以改善相關預后，減少并發癥發生，具有臨床推廣價值。從以上研究可以看出婦科及婦科腫瘤腹腔鏡圍術期中運用ERAS 理念，不僅能減輕患者的創傷、加快術后康復，還能減輕患者的術前緊張情緒。

目前雖然國內外部分醫療中心已實施ERAS，但實際運用中仍存在一些問題，如科室間的協作和溝通不順暢、對ERAS 圍術期管理的理念不認可、患者及家屬的依從性不高，而ERAS 的開展涉及面廣，需要多個科室、患者、家屬、醫生和護理的協作，另外隨著不斷深入地對ERAS 理念的臨床研究，也會發現越來越多更深層次的問題，需要不斷地提高安全性、有效性。因此在臨床上廣泛推廣ERAS，有利于減少醫療費用、優化醫療資源分配，具有較高的臨床應用價值。