腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光碎石術對膽管結石患者應激反應的影響

劉俊良

（江西省贛州市石城縣人民醫院 石城 342700）

膽管結石作為臨床常見膽道疾病，多因膽道感染、膽汁淤積等因素引起。據報道，該病約占全部膽石癥的38%，且受多因素影響，近年來發病率逐年升高[1]。膽管結石發生后不僅會引發下腹部疼痛，隨著病情的發展還可能會引起肝膿腫、化膿性膽管炎、門靜脈高壓等并發癥，威脅患者生命安全[2]。目前，膽管結石的治療主要以手術為主，盡量取出結石，改善膽道梗阻情況，其中傳統開腹取石術雖可清除結石，但手術創傷相對較大，不利于患者術后早期康復[3]。隨著微創理念的發展，腹腔鏡、膽道鏡等逐漸用于膽管結石治療，其保障手術效果的同時，可減少手術創傷，利于患者康復[4]。鈥激光碎石術（Holmium Laser Lithotripsy,HLL）為新型碎石術，利用激光生成的能量，可促使結石與光纖末端水汽化，從而粉碎結石，具有較好應用效果[5]。鑒于此，本研究旨在觀察腹腔鏡聯合膽道鏡HLL 對膽管結石患者應激反應的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年6 月至2022 年 2 月石城縣人民醫院收治的98 例膽管結石患者，采用隨機數字表法將其分為對照組和研究組，各49 例。兩組基線資料對比，無明顯差異（P＞0.05），具有可對比性。見表1。納入標準：膽管結石符合相關診斷標準[6]，且經CT、MRI 等影像學檢查確診；具備手術適應證；原發性膽管結石；凝血功能、免疫系統正常；精神、認知正常；患者及家屬知情同意研究。排除標準：合并腹部感染或其他感染性疾病；心臟、肺部等臟器功能障礙；合并消化系統或其他部位惡性腫瘤；肝內膽管狹窄；有腹部手術史；哺乳或妊娠期。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫審編號：20200317）。

表1 兩組基線資料對比（）

表1 兩組基線資料對比（）

組別 n 性別[例（%）]男女年齡（歲） 病程（年） 結石直徑（cm）膽管結石位置[例（%）]肝內 肝外 肝內外研究組對照組t/χ2 P 49 49 27（55.10）29（59.18）0.167 0.683 22（44.90）20（40.82）48.52±5.24 47.94±5.31 0.544 0.588 1.27±0.36 1.29±0.33 0.287 0.775 1.07±0.25 1.05±0.28 0.373 0.710 27（55.10）28（57.14）0.228 0.892 16（32.65）14（28.57）6（12.25）7（14.29）

1.2 治療方法 對照組行傳統開腹取石術，術中采用氣管插管全麻方式，常規消毒手術部位、鋪巾，在腹直肌右側位置做一切口，長10 cm 左右，逐層切開腹部皮膚及筋膜下組織，充分暴露膽囊并切除，然后切開膽總管前壁，置入膽道鏡觀察，并取石，確認結石取出完畢、無出血點后，置入T 管、引流管，逐層關閉手術切口。研究組行腹腔鏡聯合膽道鏡HLL，術中采用氣管插管全麻方式，取患者仰臥位，將其頭部抬高20°~30°，并將右側身體抬高15°~20°，先行常規四孔法腹腔鏡下膽囊切除術，主操作孔為劍突下1 cm 位置，于腹腔鏡觀察下探查腹腔情況，游離膽總管四周結締組織，暴露膽總管，先用取石鉗取膽總管切口部位結石，然后將膽道鏡置入主操作孔，仔細探查膽管情況，于膽道鏡觀察下取出明顯、易取出的大塊結石，然后用60 ml 注射器注入生理鹽水沖洗，溢出顆粒樣碎石；對于無法取出或嵌頓的結石，將鈥激光光纖條置入膽道鏡，注意光纖條頭部需越過膽道鏡，且距離＞1.5 cm；并在膽道鏡觀察下，調整激光直對結石中心，擊碎結石后用取石籃或生理鹽水灌注取石，鈥激光脈沖頻率、能量等均根據結石性質合理調整，同時碎石時需經膽道鏡注水口持續加壓注水，保障手術視野，避免損傷膽總管，若膽總管狹窄，必要可使用鈥激光處理；經膽道鏡觀察確認無結石殘留后，置入T 管、引流管，關閉手術切口。

1.3 觀察指標 （1）圍手術期相關指標：記錄兩組手術相關指標，如手術用時、術中出血量等，并記錄術后首次排氣與總住院時間。（2）結石取出率：術后1 周，行CT 復查結石清除情況，記錄兩組患者結石完全取出例數。（3）應激反應指標：術前、術后1 d，采集兩組空腹肘靜脈血4 ml，以3 000 r/min 轉速離心處理，取血清分別置于2 支玻璃試管內，置入-20℃冰箱內貯存、待檢；取1 支血清標本，用化學發光免疫分析法測定皮質醇（Cortisol, Cor）、腎上腺素（Epinephrine,EP）水平。（4）炎性因子水平：取兩組術前、術后1 d 另一血清標本，用放射免疫分析法測定白細胞介素-6（Interleukin 6,IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平，用濁度法測定 C 反應蛋白（C-Reactive Protein,CRP）水平。（5）并發癥：記錄兩組術后并發癥發生例數，如膽管出血、胰腺炎、膽瘺、切口感染等。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS23.0 軟件處理，計量資料以（）表示，用t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標對比 研究組手術用時、術后首次排氣時間、總住院時間均較對照組短；術中出血量較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標對比（）

表2 兩組圍手術期指標對比（）

總住院時間（d）研究組對照組組別 n 手術用時（min）術中出血量（ml）術后首次排氣時間（h）49 49 t P 91.22±8.94 115.24±9.87 12.626 0.000 47.88±9.28 98.67±11.25 24.379 0.000 23.62±3.58 37.45±4.81 16.146 0.000 6.85±1.34 12.22±1.58 18.144 0.000

2.2 兩組結石取出率對比 研究組結石完全取出48 例，結石取出率為97.96%；對照組結石完全取出40 例，結石取出率為81.63%。組間結石取出率對比，差異有統計學意義（χ2=7.127，P=0.008）。

2.3 兩組應激反應指標水平對比 兩組術前Cor、EP 水平對比無顯著差異（P＞0.05）；兩組術后 1 d Cor、EP 水平均較術前升高，但研究組各指標水平較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激反應指標水平對比（）

表3 兩組應激反應指標水平對比（）

注：與術前比較，*P＜0.05。

EP（pg/ml）術前 術后1 d研究組對照組組別nCor（nmol/L）術前 術后1 d 49 49 t P 175.68±21.26 175.76±21.35 0.019 0.985 338.58±26.35*421.25±36.33*12.894 0.000 112.25±10.26 113.07±10.52 0.391 0.697 226.35±22.46*351.24±28.65*24.014 0.000

2.4 兩組炎性因子水平對比 兩組術前IL-6、TNF-α、CRP 水平對比無顯著差異（P＞0.05）；兩組術后 1 d IL-6、TNF-α、CRP 水平均較術前升高，但研究組各指標水平較對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎性因子水平對比（）

表4 兩組炎性因子水平對比（）

注：與術前相比較，*P＜0.05。

CRP（mg/L）術前 術后1 d研究組對照組組別 n IL-6（ng/L）術前 術后1 d TNF-α（ng/L）術前 術后1 d 49 49 t P 55.63±5.67 55.71±5.93 0.068 0.946 91.24±8.45*113.24±10.65*11.328 0.000 4.52±0.84 4.71±0.92 1.068 0.288 9.55±1.03*16.57±1.58*26.054 0.000 10.24±1.25 10.34±1.25 0.396 0.693 25.61±3.25*37.88±3.26*18.658 0.000

2.5 兩組并發癥對比 研究組術后發生1 例膽管出血、1 例切口感染，發生率為 4.08%（2/49）；對照組術后發生 3 例膽管出血、1 例胰腺炎、1 例膽瘺、4 例切口感染，發生率為18.37%（9/49）。組間并發癥發生率對比，差異有統計學意義（χ2=5.018，P=0.025）。

3 討論

膽管結石作為膽石癥常見類型，其具有較高發病率，且病程長，若不及時治療，膽管梗阻可能會引發多種并發癥，嚴重會危及患者生命安全。目前，膽管結石的治療主要以保守藥物治療、手術治療兩種，其中藥物治療雖可緩解臨床癥狀，但用藥效果易受個體差異影響，且停藥后易復發，治療效果有限[7]。而外科手術可有效清除膽管內結石，遏制疾病進展。但膽管結石手術方案種類較多，且不同方案療效不一，而明確最佳手術方案，可為未來臨床治療膽管結石提供參考依據。

既往臨床多采用開腹膽道鏡取石術治療膽管結石，于膽道鏡觀察下可有效清除結石，但臨床應用發現，該術對嵌頓結石取出效果有限，加之手術視野較大，機體損傷嚴重，可能會引發術后劇烈疼痛，影響康復進程[8]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡聯合膽道鏡取石術得到臨床廣泛應用，其在腹腔鏡及膽道鏡觀察下，可有效取出結石，且手術切口較少，利于患者快速康復[9]。但腹腔鏡聯合膽道鏡手術難以有效取出體積較大、鹿角樣結石，從而可能會導致結石殘留，增加復發風險[10]。HLL 為新型激光技術，其產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀，相比傳統超聲或機械碎石，鈥激光對組織穿透力較弱，可減輕膽管壁及四周組織損傷[11]。現已有研究證實，HLL 具有較好應用效果，且取石期間，還可處理膽道狹窄情況[12]。本研究結果顯示，研究組圍手術期相關指標優于對照組，且結石取出率較對照組高，說明膽管結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡HLL 治療取石效果好，利于患者早期康復。分析原因在于，傳統開腹手術術中剝離結石、膽囊及四周粘連組織，會損傷腹壁，加之長時間暴露腹腔，從而可能會影響術后胃腸功能恢復[13]。而腹腔鏡聯合膽道鏡HLL 手術切口較小，可減少切口出血量，且腹腔鏡觀察下術野清晰，利于結石快速取出，同時HLL 對組織穿透深度淺，從而可減少組織損傷，促使患者轉歸[14~15]。相關研究指出，手術創傷會促使藍斑-交感-腎上腺髓質軸興奮，引發機體應激反應，且會刺激炎性因子釋放，從而可能導致術后劇烈疼痛，影響身體機能恢復[16~17]。本研究結果發現，研究組術后1 d Cor、EP、IL-6、TNF-α、CRP 水平均較對照組低，說明膽管結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡HLL 治療可降低應激反應，減少炎性因子釋放。分析原因在于，傳統開腹手術切口范圍大，且術中臟器暴露時間較長，從而可能會影響臟器功能，促使炎性因子釋放，且會引發機體強烈應激反應，而腹腔鏡聯合膽道鏡HLL 手術縮小手術切口，且術中對腹腔器官及相關組織干擾較小，從而可減輕機體應激反應，減少炎性因子釋放[18]。此外，在術后并發癥方面，研究組并發癥發生率較低，說明腹腔鏡聯合膽道鏡HLL 可在一定程度上減少并發癥發生，這一結果可能與手術視野清晰、切口小等有關，未來仍需進一步觀察。但本研究并未觀察兩組術后疼痛情況，且未探討腹腔鏡聯合膽道鏡HLL 治療遠期療效，研究結果存有局限，未來仍延長隨訪時間、展開大樣本量研究探討。

綜上所述，膽管結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡HLL 治療取石效果好，可減輕機體應激反應，降低炎性因子水平，減少并發癥發生，促進患者康復。