熒光腹腔鏡技術與常規腹腔鏡技術在復雜膽囊切除手術中的臨床應用效果

王其波 彭皓 顏建建 聶劍

（江西省萍鄉市人民醫院 萍鄉 337000）

復雜膽囊疾病是指膽囊炎、膽囊血管變異等因素造成的膽囊解剖結構不清，相比單純良性膽囊疾病，治療難度相對較大，且手術風險較高[1]。既往臨床多采用開腹手術治療復雜膽囊疾病，該術雖有較好的應用效果，且手術視野清晰，利于處理粘連情況，但手術對機體創傷較大，患者術后恢復時間較長[2]。隨著微創理念的發展，微創術式在膽囊病變治療中應用廣泛，其中腹腔鏡技術在腔鏡觀察下可良好處理病變情況，且手術切口較小，同時利于患者早期康復[3]。但臨床應用發現，腹腔鏡手術用于膽囊三角化膿、膽囊萎縮等復雜膽囊疾病治療手術風險較大，術中容易造成膽管損傷，影響患者康復進程[4]。熒光腹腔鏡技術是指在熒光導航下實施腔鏡手術，術前先注入熒光劑，并經熒光現象，可良好的顯示組織解剖結構，減少組織損傷風險[5]。目前，熒光腹腔鏡技術已用于肝膽疾病治療，且取得較好的治療效果[6]。本研究旨在對比熒光腹腔鏡技術與常規腹腔鏡技術在復雜膽囊切除手術中的臨床應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年4 月至2022 年3月收治的83 例行復雜膽囊切除手術患者，隨機分為對照組（42 例）和研究組（41 例）。兩組一般資料對比無明顯差異（P＞0.05），有可比性。見表1。納入標準：復雜膽囊疾病符合相關診斷標準[7]；經影像學檢查提示膽囊與四周結構粘連、解剖變異等；年齡≥18歲；肝功能Child-Pugh 分級為A 級；心臟、腦等重要臟器功能正常；凝血機制、免疫系統正常；精神、智力正常；知情同意研究。排除標準：膽囊惡性腫瘤或合并其他惡性腫瘤；合并其他消化系統疾病；膽管梗阻；膽汁排泄功能異常；合并嚴重心腦血管疾??；合并感染性、傳染性等疾?。缓喜⒊鲅约膊?；對本研究熒光劑過敏。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 n 性別[例（%）]男女 年齡（歲） 體質量指數（kg/m2）疾病類型膽囊結石伴膽囊炎 膽囊萎縮 Mirizzi 綜合征 其他研究組對照組t/χ2 P 41 42 24（58.54）27（64.29）0.290 0.591 17（41.46）15（35.71）58.41±4.62 58.33±4.13 0.083 0.934 21.65±1.06 21.34±1.03 1.351 0.180 30（73.17）32（76.19）0.507 0.917 5（12.20）4（9.52）4（9.76）3（7.14）2（4.88）3（7.14）

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 接受常規腹腔鏡技術治療：術前完善血糖、血常規、心電圖等相關檢查，行全身麻醉，手術體位為仰臥位，在患者臍部上方作一弧形切口（長約 1 cm），建立 CO2氣腹，氣腹壓 13~14 mm Hg，并置入10 mm Trocar 腔鏡探查整體腹腔情況；穿刺劍突下1~2 cm 位置，將其作為手術主要操作孔，置入10~12 mm Trocar，然后穿刺右鎖骨中線肋下方5~7 cm 位置，將其作為手術副操作孔，置入5 mm Trocar；于腔鏡觀察下明確膽囊與膽囊管情況，先分離粘連，顯露膽囊區及肝門區結構，打開膽囊三角前后系膜，依次解剖游離膽囊動脈及膽囊管，再夾閉離斷膽囊動脈及膽囊管，最后將膽囊從膽囊床完整剝離，置入標本袋，經主要操作孔取出標本；術畢沖洗腹腔，逐一縫合手術切口。

1.2.2 研究組 接受熒光腹腔鏡技術治療：術前相關檢查、腹腔鏡手術步驟、穿刺孔等同對照組；于術前 1 h 取 25 mg 吲哚菁綠（ICG），用 10 ml 滅菌注射用水稀釋，然后抽取1 ml 注入患者外周靜脈；正常實施腹腔鏡手術，穿刺成功后，將熒光內鏡影像系統成像鏡頭經手術主操作孔置入，調節成像模式，顯示膽囊情況，若膽囊三角顯示不清晰，可先松解粘連或清理膽囊三角組織肥厚情況，再調節顯像模式，觀察膽囊結構；于熒光顯像觀察下分離膽囊三角，從膽囊床完整剝離膽囊組織，然后經主操作孔取出，注意術中避免損傷膽管，若伴有膽管損傷，可行膽管修補術，必要進行膽腸吻合、膽管吻合，術畢沖洗腹腔，逐一縫合手術切口。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標：記錄兩組手術相關指標，如術中膽囊三角完全解剖時間、手術總時間、出血量、總住院時間等。（2）實驗室指標：抽取兩組術前、術后1 d 空腹肘靜脈血4 ml，以4 000 r/min轉速離心處理10 min，采集血清，放于-70℃超低溫冰箱內貯存、待檢。炎癥介質水平：取血清標本，用濁度法測定C 反應蛋白（C-reactive Protein, CRP）水平，用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、白細胞介素 -8（Interleukin-8,IL-8）水平；血管內皮功能指標：取血清標本，用放射免疫分析法測定內皮素（Endothelin,ET）水平，用硝酸還原酶法測定一氧化氮（Nitric Oxide,NO）水平。（3）記錄兩組術中膽管損傷情況。（4）記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS23.0 軟件處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 研究組膽囊三角完全解剖時間、手術總時間、總住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

注：相比術前，*P＜0.05。

組別 n 膽囊三角完全解剖時間（min） 手術總時間（min） 術中出血量（ml） 總住院時間（d）研究組對照組41 42 t P 31.25±6.33 45.71±10.25 7.711 0.000 49.54±10.44 63.25±13.67 5.126 0.000 18.55±4.62 27.54±10.43 5.056 0.000 6.62±0.84 8.24±1.39 6.407 0.000

2.2 兩組炎癥介質水平比較 兩組術前CRP、IL-6、IL-8 水平對比無顯著差異（P＞0.05）；術后 1 d，兩組CRP、IL-6、IL-8 水平均較術前升高，但研究組各指標水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥介質水平比較（）

表3 兩組炎癥介質水平比較（）

注：相比術前，*P＜0.05。

IL-8（pg/ml）術前 術后1 d研究組對照組組別 n CRP（mg/L）術前 術后1 d IL-6（pg/ml）術前 術后1 d 41 42 t P 6.65±1.25 6.74±1.33 0.318 0.752 13.25±2.68*17.54±2.44*7.629 0.000 50.26±6.28 50.41±6.35 0.108 0.914 68.52±7.84*73.55±7.37*3.012 0.003 11.55±2.34 11.42±2.14 0.264 0.792 20.34±3.26*25.67±4.88*5.836 0.000

2.3 兩組血管內皮功能指標比較 兩組術前ET、NO 水平對比，差異無明顯意義（P＞0.05）；術后 1 d，兩組ET、NO 水平均較術前降低，但研究組各指標水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血管內皮功能指標比較（）

表4 兩組血管內皮功能指標比較（）

NO（μmol/L）術前 術后1 d研究組對照組組別 n ET（pg/ml）術前 術后1 d 41 42 t P 43.26±5.44 43.71±5.28 0.382 0.703 34.63±3.44*26.35±3.18*11.391 0.000 30.17±3.52 30.22±3.74 0.063 0.950 16.58±2.46*10.21±2.47*11.770 0.000

2.4 兩組膽管損傷與并發癥發生情況比較 兩組膽管損傷率、并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

據報道，復雜膽囊疾病曾被認為是腹腔鏡手術禁忌，受炎癥、膽囊水腫、膽囊三角粘連等因素影響，膽囊解剖結構不清晰，術中容易出現膽管、腸管損傷等并發癥[8]。腹腔鏡手術治療復雜膽囊疾病可取得較好的效果，且利于患者康復，但術中仍可能會出現膽管損傷并發癥，增加二次手術修補風險[9]。相關研究表明，腹腔鏡手術中清晰顯示肝外膽道走形，利于觀察膽管情況，減少并發癥的發生[10]。

熒光導航是一種新型膽道造影技術，其經外周靜脈注入的吲哚菁綠熒光劑可結合血漿蛋白，然后經過膽汁代謝，同時吲哚菁綠可結合膽管中白蛋白、脂蛋白，于紅外光激發下顯現熒光，從而清晰地顯示膽道結構[11]。研究指出，相比常規X 線造影，熒光導航造影技術安全性更高，且無放射線，可顯著降低膽管穿刺傷發生情況[12]。同時，熒光導航還可提高術中膽道識別率，利于降低膽道結構顯示不清的手術風險[13]。本研究結果顯示，研究組膽囊三角完全解剖時間、手術總時間、總住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組。說明相比常規腹腔鏡技術，熒光腹腔鏡技術用于復雜膽囊切除手術可減少膽囊三角解剖時間及術中出血量，縮短患者康復進程。分析原因在于：熒光導航指引下，可快速定位、觀察膽囊及膽道情況，明確膽囊三角情況并進行解剖，從而縮短手術操作時間，降低術中出血量，利于術后機體功能恢復。

手術作為刺激源，容易引發機體應激反應，導致嗜酸粒細胞、肥大細胞大量分泌CRP、IL-6、IL-8 等炎癥介質，發揮生物學效應，且炎癥介質水平越高，提示機體應激程度越嚴重[14]。另有研究發現，手術創傷會導致內皮細胞大量分泌血管內皮調節因子，損傷血管內皮功能，而ET、NO 是反映血管內皮功能常用指標，其二者水平降低提示血管內皮功能受損[15]。本研究發現，術后 1 d，研究組 CRP、IL-6、IL-8 水平低于對照組，ET、NO 水平高于對照組。說明相比常規腹腔鏡技術，熒光腹腔鏡技術用于復雜膽囊切除手術在一定程度上可減輕機體炎癥反應及血管內皮損傷。分析原因在于：應用熒光導航指引可有效縮短手術時間，減少器官暴露時間，從而減輕手術對機體的應激，減少炎癥介質釋放，同時仔細辨別病變情況，減少手術損傷，在一定程度上減少血管內皮損傷[16]。

此外，兩組膽管損傷率、并發癥總發生率對比無明顯差異，但研究組膽管損傷、并發癥情況均較少。說明熒光腹腔鏡技術能夠降低膽管損傷風險，且可減少并發癥的發生。究其原因在于：熒光腹腔鏡技術可清晰顯示膽囊管、膽總管等情況，因而在解剖時可最大限度地減少對膽管的損傷，減少術后并發癥的發生[17]。

綜上所述，相比常規腹腔鏡技術，熒光腹腔鏡技術用于復雜膽囊切除手術可縮短手術時間，減少并發癥的發生，并在一定程度上減輕炎癥反應及血管內皮損傷，促進患者康復。