骨髓形態檢驗在診斷貧血疾病類型中的臨床價值*

黎橋生 許春花 王慶春

（1 江西省信豐縣人民醫院檢驗科 信豐 341600；2 江西省贛州市南康區第一人民醫院 贛州 341400）

貧血是血液疾病中發生率較高的疾病，其醫學概念為循環血液血紅蛋白量低于額定值，且紅細胞計數、血細胞比容參數低于恒定標準值。若貧血癥狀長期存在，有可能導致心肌缺氧，引發心力衰竭，對患者生命安全構成威脅[1]。貧血有多種類型，發病機制各不相同，但細胞形態學極其相近，在進行診療時，易出現誤診、漏診，易引起醫患矛盾及糾紛甚至耽誤患者病情。骨髓細胞形態學檢查中貧血紅系病態、粒系改變、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小擬巨核和多核小擬巨核等指標是判定血液系統疾病類型和評估治療效果的重要指標[2~4]。報道顯示，骨髓參數在難治性貧血（Refractory Anemia,RA）、巨幼細胞性貧血（Megaloblastic Anemia,MA）、缺鐵性貧血（Iron-Deficiency Anemia,FA）等貧血類型中有十分重要的鑒別價值[5]，然而骨髓形態在三種貧血類型的鑒別診斷結果存在嚴重異質性[6]。通過研究骨髓形態學檢查在不同類型貧血鑒別診斷中的應用價值，從不同類型貧血各自的特征出發，準確區分，可減少鑒別診斷中誤診、漏診情況的發生，為貧血類型的確定提供依據，在此基礎上開展疾病治療工作，可為不同類型貧血患者的治療針對性提供保障。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用回顧式病案檢索方式，篩選2020 年3 月至2022 年3 月江西省信豐縣人民醫院收治的符合難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血診斷標準的研究對象[7~9]共90 例。其中，依據貧血類型分為難治性貧血組（RA 組，n=30）、巨幼細胞性貧血（MA 組，n=30）、缺鐵性貧血組（FA 組，n=30）。入組研究對象基線資料：男48 例（53.33%），女42例（46.67%）；年齡18~79 歲，平均年齡（48.62±10.32）歲；病程 6~28 個月，平均病程（13.85±1.21）個月；平均血紅蛋白（62.45±10.02）g/L。已向江西省信豐縣人民醫院醫學倫理委員會申請，于2022 年3 月報批本次研究并獲得批準（倫理編號：2020021853）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血診斷標準；年齡18~80歲。（2）排除標準：合并再生障礙性貧血等不符合難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血診斷標準的其他血液系統疾病；既往合并嚴重肺、心、腎等臟器功能、代謝不全；合并凝血功能異常；有血液疾病家族遺傳史；有免疫功能障礙或伴有免疫系統疾病；存在實體或空腔臟器惡性腫瘤；伴嚴重全身各系統感染性疾病。

1.3 研究方法 研究對象于首診日24 h 內行髂后上棘骨髓穿刺操作，抽檢骨髓液0.15~0.20 ml 涂片，送檢骨髓形態檢驗，瑞吉式染色法行涂片染色。骨髓形態檢驗方法：側臥位標記骶椎兩側骨突，5%碘伏消毒液常規涂抹穿刺處皮膚，并行“髂后上棘穿刺術”。生物顯微鏡觀察骨髓細胞形態，并對異常紅系占比、異常粒系細胞占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小擬巨核和多核小擬巨核等指標進行如實、詳細記錄。

1.4 觀察指標 由同一醫師對三組患者骨髓液行骨髓形態學檢驗，比較三組骨髓液中貧血紅系病態占比、粒系病態占比、紅系巨幼變占比、粒系巨幼變占比、淋巴樣小巨核占比和多核小巨核占比等形態學表現指標，并判斷貧血類型陽性檢出率；以骨髓病理切片作為判定貧血類型金標準，采用ROC 曲線下面積判斷骨髓細胞形態在診斷不同類型貧血中的檢出效能。各組骨髓形態學指標定義[10]：（1）粒系病態：寡分葉型中性粒細胞，存在較少多分葉及粒細胞空泡，并伴隨類巨變粒細胞；（2）以“粒細胞巨幼樣變”為主的粒系巨幼變；（3）紅系病態：有“類巨變幼紅細胞”、濃縮核碎裂幼紅細胞，以及鏡檢下雙核及多核幼紅細胞；（4）紅系巨幼變：紅細胞巨幼樣變；（5）淋巴樣小巨核改變：存在淋巴細胞樣較難分辨的微小巨核式結節。

1.5 統計學處理 使用SPSS24.0 統計學軟件對收集的臨床數據進行處理；病程、年齡等基線計量資料以（）表示，采用t檢驗；紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小擬巨核和多核小擬巨核等指標的陽性檢出率等計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料對比 FA 組、MA 組、RA 組年齡、性別比、病程、血紅蛋白指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 三組基線資料對比（）

表1 三組基線資料對比（）

組別 n 男 女（例）（例）年齡（歲）病程（月）血紅蛋白（g/L）FA 組MA 組RA 組χ2/t P 30 30 30 18 12 16 14 15 15 0.265 0.996 45.16±2.56 41.23±4.35 41.35±3.63 0.354 0.864 10.23±1.26 10.79±1.56 11.08±1.22 0.365 0.776 65.12±3.25 63.14±6.52 64.11±4.14 0.654 0.647

2.2 三組骨髓形態學檢出率對比 FA 組、MA 組、RA 組骨髓形態學指標中，紅系病態、粒系病態、紅系巨幼變、粒系巨幼變、淋巴樣小巨核檢出率相比較，檢出率差異有統計學意義（P＜0.05），均可作為FA、MA、RA 三者鑒別診斷的有效指標。多核小巨核的實際檢出率的比較顯示，其僅能作為FA 的鑒別手段，而無法有效區分RA 與MA，這兩組的檢出率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組骨髓形態學指標檢出率對比[例（%）]

2.3 三組陽性檢出效能指標 應用ROC 曲線分析骨髓形態檢驗在鑒別診斷FA、MA、RA 中的準確性，對應的檢測敏感度分別為65.55%、89.95%、87.46%；特異性分別為90.14%、67.64%、85.56%；約登指數分別為55.69%、57.59%、73.02%。三種疾病類型混合判斷的檢驗效能ROC 曲線下的面積（AUC）=86.54%，敏感度為85.00%，特異度為92.12%，約登指數71.54%。見表3。

表3 三組陽性檢出效能指標（%）

2.4 骨髓細胞形態參數在診斷不同類型貧血檢出效能 應用ROC 曲線分析骨髓形態檢驗參數在鑒別診斷 FA、MA、RA 時，參數聯合檢驗（未去除“多核小巨核”指標）AUC 為0.886，敏感性75.14%，特異性81.35%；全參數（去除“多核小巨核”指標）聯合檢驗 AUC 為 0.865，敏感性 85.00%，特異性92.12%。見表4。

3 討論

貧血是血液系統疾病中發病率較高的疾病之一，嚴重影響患者生活-生存質量[11]。目前，難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血具備貧血、乏力等相似臨床表現，血象為三系減低、重度貧血，極易和其他免疫性血液疾病、免疫相關性血液腫瘤、再生障礙性貧血等混淆，易被醫師忽略[12]。由于難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血臨床表現難以區分，血象表現相似度極高，此種疾病的初步診斷對臨床醫師具有較高難度，極容易誤診、漏診、錯診[13~14]。難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血的病因、病理、生理基礎不同，治療方案的選取存在異質性，這也導致不同患者的臨床預后有很大差異，然而目前尚無法及時做出可行、準確的鑒別診斷，因此應用合理的有創性診斷輔助方式，將有助于改善難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血患者的早期診斷困境，并對預后有重要意義[15]。RA 作為造血干細胞惡性克隆性疾病，以骨髓增生異常綜合征為主要臨床表征，其特征為骨髓細胞無節制、反復、無效性克隆、反復造血為特征，與難治性全血細胞減少高度類似[16]。葉酸及維生素B12（VB12）供應短缺、營養吸收不全極易導致巨幼細胞性貧血，其主要病理生理變化為四氫葉酸遞氫體代謝障礙導致脫氧核糖核酸降解，補充葉酸或者VB12后通常具有臨床自愈性，可以治愈且預后良好[17]。骨髓形態學對難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血的貧血類型鑒別診斷有十分重要的臨床價值。骨髓細胞形態學檢驗（Bone Marrow Cell Morphology,BMCM）是以骨髓細胞數量檢查及細胞活性、形態為指標的有創操作技術，在臨床上多用于不明原因骨刺痛、骨質勞損、貧血類型鑒定、淋巴結樣結節腫大及血液系統疾病的診斷、甄別，可以快速確定貧血疾病類型，以便醫師制定針對性、個性化的臨床治療方案[18]。

本研究結果提示，難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血的貧血紅系病態占比、粒系病態占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小巨核和多核小擬巨核檢出率均存在顯著性差異，與胡明林等[19]報道一致。早期受到細菌感染、后天性營養不良、葉酸營養素缺乏等因素影響，無法對貧血類型第一時間做出診斷。有報道顯示[20]，異常紅系占比、異常粒系細胞占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小巨核和多核小擬巨核檢出率可間接提示紅細胞受損數量及血液細胞健康程度的關聯性，故紅系病態、粒系病態、紅系巨幼變、粒系巨幼變、淋巴樣小巨核和多核小巨核聯合水平檢測對難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血的診斷有較高應用價值，可豐富貧血實驗室診斷方法。

本研究通過構建難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血三類貧血患者的ROC 曲線，分析紅系病態占比、粒系病態占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小巨核和多核小巨核等指標的診斷意義，結果顯示貧血紅系病態、粒系病態、紅系巨幼變、粒系巨幼變、淋巴樣小巨核指標聯合判斷難治性貧血、巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血鑒別診斷的AUC 為0.865，檢驗能力及診斷效能較高，提示以上指標檢測可以較好地輔助判斷貧血類型。貧血類型的早期甄別及發現是貧血防控的關鍵環節。貧血根據臨床診斷，血常規檢驗結果即可診斷，然而貧血類型的準確識別仍是制約貧血患者分型診斷的瓶頸，需通過臨床試驗性用藥、多次骨髓切片、多次經驗用藥診斷，因此豐富貧血類型實驗室診斷指標將具有十分重要的意義。

骨髓細胞形態檢驗可作為不同類型貧血鑒別診斷評估的指標，能鑒別難治性貧血的具體分類并對患者的病情有一定的參考價值。受制于本項目研究層次，研究存在局限性及樣本偏移性，未討論疾病嚴重程度、治療方案、嚴重并發癥及其他合并癥等因素的影響。加之本研究納入樣本較少，期待下一步實驗開展大樣本、前瞻性臨床試驗。

通過研究骨髓形態學檢查在不同類型貧血鑒別診斷中的應用價值，從不同類型貧血各自的特征出發，準確區分，可減少鑒別診斷中誤診、漏診情況的發生，為貧血類型的確定提供依據，在此基礎上開展疾病治療工作，也為不同貧血患者的治療服務針對性提供了保障，可控制病情發展，改善預后，促進患者生活質量的提升。

紅系病態占比、粒系病態占比、紅系巨幼樣變、粒系巨幼樣變、淋巴樣小擬巨核和多核小擬巨核等指標對巨幼細胞性貧血與難治性貧血有一定的鑒別診斷意義，同時不同貧血類型在上述指標陽性率上也具有顯著差異，可將其作為貧血類型細化鑒別的輔助指標。