右美托咪定聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛在婦科手術中的應用

馮向陽 谷明月

（1 河南省南陽市中心醫院 南陽 473005；2 南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院 河南南陽 473007）

婦科疾病是女性多發病，不僅嚴重危害患者生理健康，還可能給患者帶來巨大心理壓力。近年來，腹腔鏡手術逐漸成為治療婦科疾病的常用手術方法，創傷小、有利于術后恢復[1]。但腹腔鏡手術屬侵入性操作，會對患者產生一定創傷，加之術中需建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，可直接引起機體應激反應；此外，血液中CO2水平升高還可對機體組織產生刺激，大量釋放炎癥細胞因子，不利于機體恢復[2]。相關研究指出，理想的麻醉方式不僅可降低機體對疼痛的敏感性，還能夠減輕機體對傷害刺激的應激反應，有助于穩定循環，促進機體康復[3]。舒芬太尼是術后鎮痛常用藥物，可在一定程度上緩解疼痛，但鎮靜作用相對較弱，且大劑量使用可能引起呼吸抑制、惡心等不良反應[4]。右美托咪定屬α2受體激動劑，具有強效交感神經抑制、鎮靜等作用[5]。本研究分析婦科腹腔鏡手術患者采用右美托咪定聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究方法將醫院2020 年1 月至2022 年1 月收治的采用婦科腹腔鏡手術治療患者96 例分為對照組和觀察組，各48 例。觀察組年齡 29~58 歲，平均（46.52±7.63）歲；體質量指數 19~28 kg/m2，平均（24.83±2.16）kg/m2；舒張壓 63~86 mm Hg，平均（72.51±7.24）mm Hg；收縮壓 92~143 mm Hg，平均（122.53±11.62）mm Hg；手術類型：子宮肌瘤剔除術19 例，卵巢囊腫剝離術16 例，子宮全切術13 例；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級42 例，Ⅱ級6 例。對照組年齡27~59 歲，平均（45.84±7.82）歲；體質量指數 19~29 kg/m2，平均（24.96±2.08）kg/m2；舒張壓 62~89 mm Hg，平均（73.65±7.58）mm Hg；收縮壓 94~141 mm Hg，平均（121.39±11.84）mm Hg；手術類型：子宮肌瘤剔除術18 例，卵巢囊腫剝離術18 例，子宮全切術12 例；ASA 分級：Ⅰ級41 例，Ⅱ級7 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究經南陽市中心醫院醫學倫理委員會審查并批準（20220001006 號）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）接受腹腔鏡手術治療；（2）ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級；（3）患者及家屬對研究內容知情并簽署知情同意書；（4）肝腎功能基本正常。排除標準：（1）既往有長期安眠藥、鎮靜劑使用史；（2）合并免疫功能障礙或凝血功能異常；（3）伴有嚴重心、肺疾病；（4）對試驗藥物過敏；（5）既往有藥物濫用史；（6）合并惡性腫瘤或其他重癥疾病。

1.3 麻醉方法 兩組術前均禁食、禁水6~8 h，進入手術室后建立靜脈通道同時嚴密監測心電圖、心率等各項生命體征。給予全身麻醉，靜脈注射2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20123138）+0.2 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20060869）+0.05 mg/kg 咪達唑侖注射液（國藥準字H20067040）+4 μg/kg 舒芬太尼注射液（國藥準字H20203653）。

1.3.1 對照組 術后自控靜脈鎮痛配方：舒芬太尼注射液0.04 μg（/kg·h）加入0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，自控靜脈鎮痛劑量、背景輸注速率、維持輸注速率分別設置為0.023 μg/kg、2 ml/h、0.015 μg（/kg·h），鎖定8 min。

1.3.2 觀察組 術后自控靜脈鎮痛配方：舒芬太尼注射液 100 μg、鹽酸右美托咪定注射液 300 μg（國藥準字H20183219）加入0.9%氯化鈉至100 ml，自控靜脈鎮痛舒芬太尼注射液、鹽酸右美托咪定注射液劑量分別為 0.023 μg/kg、0.07 μg/kg，注射速率分別為0.015 μg（/kg·h）、0.045 μg（/kg·h），鎖定8 min。

1.4 觀察指標 （1）疼痛程度、鎮靜情況：分別于術后 6 h、24 h，采用視覺模擬評分法（VAS）[6]對疼痛程度進行評分，評分最高分為10 分，最低分為0 分，評分與疼痛程度呈正比（評分高疼痛程度高）；采用拉姆齊鎮靜評分（RSS）[7]評估鎮靜情況，評分范圍1~6分，煩躁、不安靜計1 分；平靜計2 分；能夠配合治療計3 分；嗜睡，能夠應對較強刺激計4 分；嗜睡，無法靈活應對刺激計5 分；沉睡、無反應計6 分。（2）應激反應水平：采集兩組術后6 h、24 h 靜脈血3 ml，離心（轉速3 500 r/min）10 min，取血清，采用高效液相色譜法測定腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平，采用放射免疫法測定皮質醇（Cor）水平。（3）炎癥介質水平：取待測血清，采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）水平。（4）不良反應發生情況：包括呼吸抑制、頭暈、惡心、嗜睡等。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件分析數據。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度、 鎮靜情況比較 觀察組術后6 h、24 h VAS 評分比對照組低，RSS 評分比對照組高（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術后6 h、24 h VAS 評分與RSS 評分比較（分，）

表1 兩組術后6 h、24 h VAS 評分與RSS 評分比較（分，）

RSS 評分術后6 h 術后24 h觀察組對照組組別 n VAS 評分術后6 h 術后24 h 48 48 t P 3.25±0.86 3.79±0.91 2.988 0.004 1.21±0.48 1.68±0.52 4.601 0.000 3.82±0.73 3.19±0.94 3.667 0.000 3.06±0.64 2.71±0.67 2.617 0.010

2.2 兩組應激反應水平比較 觀察組術后6 h、24 h E、NE、Cor 水平低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術后6 h、24 h 應激反應水平比較（）

表2 兩組術后6 h、24 h 應激反應水平比較（）

Cor（ng/ml）術后6 h 術后24 h觀察組對照組組別 n E（nmol/L）術后6 h 術后24 h NE（nmol/L）術后6 h 術后24 h 48 48 t P 0.72±0.21 0.84±0.24 2.607 0.011 0.66±0.20 0.81±0.22 3.495 0.001 1.96±0.43 2.23±0.47 2.936 0.004 1.78±0.39 2.12±0.42 4.110 0.000 529.27±71.35 564.83±68.59 2.489 0.015 481.24±62.39 531.28±64.39 3.867 0.000

2.3 兩組炎癥介質水平比較 術前兩組致炎因子水平比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術后6 h、24 h TNF-α、IL-6 水平低于對照組，IL-10 水平高于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術后6 h、24 h 炎癥介質水平比較（pg/ml，）

表3 兩組術后6 h、24 h 炎癥介質水平比較（pg/ml，）

IL-10術后6 h 術后24 h觀察組對照組組別 n TNF-α術后6 h 術后24 h IL-6術后6 h 術后24 h 48 48 t P 15.12±3.42 17.57±3.69 3.374 0.001 19.85±3.73 23.81±4.16 4.910 0.000 19.53±3.79 24.53±3.57 6.653 0.000 26.31±4.29 31.54±4.63 5.741 0.000 29.58±4.13 24.75±3.46 6.211 0.000 42.59±4.92 37.84±5.13 4.630 0.000

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生率相比（10.42%vs6.25%），差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術雖然是一種微創手術方法，對患者造成的創傷及疼痛較輕，但術后鎮痛仍是臨床醫學關注的重點。婦科腹腔鏡術后疼痛包括腹壁切口疼痛、內臟疼痛、肩部疼痛等，其中腹壁切口疼痛主要是由于原發性及繼發性疼痛敏化所致；內臟疼痛主要是由于內臟黏膜缺血、腹膜內碳酸形成、腹膜炎癥所致；肩背疼痛主要是由于CO2氣腹建立后對膈肌產生提升、牽拉作用，引起膈肌損傷所致[8]。婦科腹腔鏡術后疼痛機制多樣，且易相互激化，影響患者術后康復。因此積極探尋一種規范、安全的鎮痛方法十分必要。

自控靜脈鎮痛是利用自控鎮痛裝置預先設置鎮痛藥物劑量，交由患者自行管理，經靜脈途徑給藥的鎮痛方式，具有操作簡單、起效迅速等優勢。阿片類藥物是既往臨床自控靜脈鎮痛常用藥物，可有效消除或緩解患者疼痛反應，但呼吸抑制、惡心、嗜睡等不良反應較多，且具有一定成癮性，故臨床應用受到一定限制。舒芬太尼屬強效鎮痛藥物，與阿片受體具有較高親和力，能夠輕松透過血腦屏障發揮鎮痛效果[9]。但單純使用該藥鎮痛效果仍不甚理想。本研究將右美托咪定聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛應用于婦科腹腔鏡手術患者，結果相比對照組，觀察組術后6 h、24 h VAS 評分更低，RSS 評分更高，可見右美托咪定聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛可提高鎮痛、鎮靜效果。右美托咪定屬高選擇性α-腎上腺素能受體激動劑，該藥進入機體后可與中樞突觸前α2受體相結合，阻礙NE 受體釋放，干擾疼痛信號傳導，達到減輕疼痛的作用[10~11]。右美托咪定與舒芬太尼聯合使用可分別通過不同機制發揮作用，從而提高鎮痛、鎮靜效果。

應激反應是機體受到創傷時的自我調節適應機制，是一種正常生理現象，可提升機體適應能力，但高強度或長時間應激反應可改變機體功能代謝，引起炎癥反應失衡，導致器官功能紊亂，影響患者預后[12]。E、NE 屬兒茶酚胺，Cor 主要由腎上腺皮質束狀帶分泌，三者是反映機體應激反應的敏感指標，可反映交感-腎上腺髓質系統、下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統興奮程度[13~14]。TNF-α、IL-6 是創傷后早期促炎因子，可通過直接或間接的途徑損傷組織細胞，可有效反映組織損傷程度；IL-10 是抗炎因子，可抑制機體免疫應答及細胞免疫反應[15~16]。本研究觀察兩組應激反應及炎癥介質水平發現，相比對照組，觀察組術后 6 h、24 h 血 清 IL-10 水 平 更 高 ，E、NE、Cor、TNF-α、IL-6 水平更低，提示右美托咪定聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛能夠減輕婦科腹腔鏡手術患者應激反應及炎癥反應。分析其原因在于：右美托咪定可對脊髓后角、藍斑核內α2受體產生作用，激動交感神經末梢突出前α2A/D 受體，抑制交感神經興奮，限制兒茶酚胺釋放，減輕應激反應并抑制致炎因子大量釋放[17~18]。此外，本研究中兩組不良反應發生率比較無顯著性差異。可見2 種麻醉藥物聯合使用不會增加不良反應，具有一定用藥安全性。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者采用右美托咪定聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛的鎮痛、鎮靜作用明顯，可減輕應激反應與炎癥反應，且不會明顯增加不良反應。