亞甲藍聯合納米炭在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用

黃小榮 熊克輝 涂書畫

（福建省福鼎市醫院普外科一區 福鼎 355200）

乳腺癌是一種惡性腫瘤，女性是高發人群，在臨床較為常見，對女性的身心健康造成了嚴重不良影響[1]。在全世界范圍內，在女性癌癥死亡的原因中，乳腺癌位居第一位。國際癌癥機構流行病學統計數據顯示，2012 年，乳腺癌患者數量、直接死于乳腺癌患者數量分別在170 萬例、52 萬例以上。因此，臨床很有必要合理選擇治療方式。在乳腺癌手術治療中，腋窩淋巴結清掃術是一個重要方法，但是術后極易有疼痛麻木、上肢活動范圍受限、淋巴水腫等并發癥發生[2]。近年來，人們給予了癌癥患者生命質量以充分重視，在乳腺癌的治療中力求一方面不將患者的生存期縮短，另一方面將患者術后并發癥的發生盡量減少。前哨淋巴結活檢能夠對不必要的腋窩淋巴結清掃術進行一定程度的避免，從而將更好的治療效果獲取過來，提升患者生活質量[3]。因此，將合適的示蹤劑選取出來進行前哨淋巴結活檢具有極為重要的臨床意義[4]。現階段，亞甲藍、納米炭混懸液是我國主要染色劑，均能夠迅速顯影，且獲取方便、操作簡單，同時二者具有類似的淋巴結檢出率、敏感性，而與亞甲藍相比，納米炭混懸液具有更清晰的手術視野及淋巴特異性。在選擇示蹤劑的過程中，應該給予患者經濟承受能力、醫院設備等多方面因素以充分考慮。本研究統計分析了2020 年2 月至2021年2 月本院乳腺癌患者100 例的臨床資料，探討了乳腺癌前哨淋巴結活檢中亞甲藍聯合納米炭的應用效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年2 月至2021年2 月本院乳腺癌患者150 例，依據前哨淋巴結活檢方法分為亞甲藍聯合納米炭示蹤法組（聯合組）、單獨亞甲藍示蹤法組（亞甲藍組）、單獨納米炭示蹤法組（納米炭組）三組，各50 例。聯合組50 例患者年齡 30~70 歲，平均（50.23±8.14）歲，在年齡分布情況方面，30~34 歲 6 例，35~59 歲 36 例，60~70 歲 8 例；在腫瘤位置方面，左側42 例，右側8 例；在病理類型方面，浸潤性導管癌41 例，浸潤性小葉癌6 例，其他3 例；在 T 分期方面，T1 期 31 例，T2 期 19 例。亞甲藍組50 例患者年齡30~70 歲，平均（50.58±8.23）歲，在年齡分布情況方面，30~34 歲7 例，35~59 歲35 例，60~70 歲 8 例；在腫瘤位置方面，左側 41 例，右側9 例；在病理類型方面，浸潤性導管癌40 例，浸潤性小葉癌7 例，其他3 例；在T 分期方面，T1 期30 例，T2 期 20 例。納米炭組患者年齡 30~70 歲，平均（50.44±8.20）歲，在年齡分布情況方面，30~34 歲7 例，35~59 歲 37 例，60~70 歲 6 例；在腫瘤位置方面，左側43 例，右側7 例；在病理類型方面，浸潤性導管癌42 例，浸潤性小葉癌4 例，其他4 例；在T分期方面，T1 期32 例，T2 期18 例。三組一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。納入標準：均為女性；均經乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查確診；均符合早期浸潤性乳腺癌的診斷標準[5]：臨床觸摸不到乳房內的腫塊，腫瘤直徑在5 mm 以下的微小腫瘤，或者腫瘤直徑在1 cm 以下沒有淋巴結轉移。排除標準：多中心或多灶性腫瘤；炎性乳腺癌；已經有遠處轉移發生。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準（20220546），患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 納米炭組 運用瘤體與乳暈周圍聯合注射法，術前15~20 min 向瘤體與乳暈周圍皮下組織注射1 ml 納米炭，然后按摩注射點周圍3 min 左右，為其吸收提供有利條件。

1.2.2 亞甲藍組 運用瘤體與乳暈周圍聯合注射法，術前15~20 min 向瘤體與乳暈周圍皮下組織注射2 ml 亞甲藍示蹤劑，然后按摩注射點周圍3 min左右，為其吸收提供有利條件。

1.2.3 聯合組 運用瘤體與乳暈周圍聯合注射法，術前15~20 min 向瘤體與乳暈周圍皮下組織注射1 ml 納米炭+2 ml 亞甲藍示蹤劑，然后按摩注射點周圍3 min 左右，為其吸收提供有利條件。

1.3 評價標準 應用價值以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查（乳腺穿刺活檢以腫塊為中心，消毒，通常使用利多卡因局部麻醉，患者在清醒狀態下進行?；顧z針常用16 號或18 號，將活檢針從皮丘處進針，無明顯疼痛感。通常需要穿刺抽取2~5 針，退針后壓迫止血，紗布敷蓋穿刺點，患者需繼續壓迫穿刺點20~30 min）為金標準。乳腺癌為陽性，其他為陰性。

1.4 觀察指標 納米炭組檢查結果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結果；亞甲藍組檢查結果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結果；聯合組檢查結果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結果；三組應用價值。

1.5 統計學分析 采用SPSS21.0 處理數據，計數資料用%表示，行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用（）表示，行t檢驗。P＜0.05 具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的一般資料比較 三組一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

2.2 納米炭組檢查結果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結果比較 納米炭組患者50 例中，陽性20例，陰性30 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標準，納米炭組的靈敏性為82.35%（14/17），特異性為 81.82%（27/33），準確性為 82.00%（41/50），陽性預測值為 70.00%（14/20），陰性預測值為90.00%（27/30）。見表 2。

表2 納米炭組檢查結果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結果比較（例）

2.3 亞甲藍組檢查結果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結果比較 亞甲藍組患者50 例中，陽性19例，陰性31 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標準，亞甲藍組的靈敏性為88.24%（15/17），特異性為 87.88%（29/33），準確性為 88.00%（44/50），陽性預測值為 78.95%（15/19），陰性預測值為93.55%（29/31）。見表 3。

表3 亞甲藍組檢查結果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結果比較（例）

2.4 聯合組檢查結果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結果比較 聯合組患者50 例中，陽性18 例，陰性32 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標準，聯合組的靈敏性為94.12%（16/17），特異性為93.94%（31/33），準確性為 94.00%（47/50），陽性預測值 為 88.89%（16/18）， 陰 性 預 測 值 為 96.88%（31/32）。見表 4。

表4 聯合組檢查結果與乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查結果比較（例）

2.5 三組應用價值比較 聯合組的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值均高于亞甲藍組、納米炭組（P＜0.05），但三組的陰性預測值之間的差異不顯著（P＞0.05），亞甲藍組、納米炭組患者的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值之間的差異不顯著（P＞0.05）。見表 5。

表5 三組應用價值比較（%）

3 討論

3.1 乳腺癌前哨淋巴結概述 乳腺癌前哨淋巴結處于腋窩內，但具體位置并不明確，多數處于胸大肌外側緣窩內，可根據染色淋巴管大致明確淋巴結位置。此外，乳腺癌前哨淋巴結等同于乳房前哨淋巴結。乳腺前哨淋巴結為乳腺癌最先轉移淋巴結，一般乳房75%的淋巴液引流至腋窩，25%淋巴液引流至內胸骨后方的內乳區，因此一般前哨淋巴結指腋窩前哨淋巴結[6]。如果發生轉移需要考慮用放療化療的方式治療或手術來治療。（1）放療化療：如果乳腺癌轉移到前哨淋巴結屬于中晚期，首先需要配合放療化療的方式來治療，通過用化療的方式來消滅手術無法清除的微小病灶，能夠減少改造轉移率，從而達到控制癌細胞生化代謝的效果。（2）手術：在放療化療控制到癌細胞生長的過程當中，如果身體條件允許的情況下，可以采取手術切除整個乳房組織，對局部的病灶做清掃，應該可以有效地控制病情發展。

3.2 乳腺癌前哨淋巴結活檢概述 前哨淋巴結是指原發腫瘤引流區域淋巴結中的特殊淋巴結，是原發腫瘤發生淋巴結轉移所必經的第一批淋巴結[7]。乳腺癌前哨淋巴結是指腋窩淋巴結的第一站，如果前哨淋巴結有兩個以上發生了轉移，就需要進行腋窩淋巴結的清掃術。如果沒有轉移或者是有一到兩個出現轉移，就不需要進行清掃了，這樣就會大大降低了手術以后患側上肢的活動受限，甚至上肢水腫的機會，手術以前通過彩超鉬靶磁共振等檢查可以做出有沒有淋巴結轉移的初步診斷，但是最可靠的方法還是要做淋巴結的活檢。前哨淋巴結跟乳腺癌有密切關系，前哨淋巴結是判定乳腺癌是否有腋窩淋巴結轉移的一個重要指標。首先前提為什么乳腺癌已經定性了，就是乳房方面定性了，腋窩方面是否有淋巴結轉移，是微轉移還是宏轉移，還是沒有轉移，都得通過前哨淋巴結來判定，將來的術式完全不同。采取術式可以考慮，前哨淋巴結有腋窩這一塊，如果沒有轉移，可以采取保乳術，如果有微轉移，可以采取觀察半年的措施，再加上放療，如果是宏轉移數量超過兩個以上，就得做徹底的腋窩淋巴結清掃。

3.3 乳腺癌前哨淋巴結活檢的意義 乳腺癌手術過程當中前哨淋巴結活檢占有重要的意義。如果前哨淋巴結活檢是陽性的，那手術可行腋窩淋巴結清掃，如果前哨淋巴結是陰性的，那腋窩淋巴結可以不清掃。對于前哨淋巴結，可以認為乳腺癌轉移的第一站。通過瘤膠體或是藍染料的活性檢查，成功率可以達到95%以上[8]。前哨淋巴結活檢可以使手術的切除范圍以及創傷縮小到最小的程度，可以減少相關的手術并發癥，改善患者的生活質量，也在外科領域帶來了里程碑式的進展。乳腺癌常規進行腋窩淋巴結清掃的目的是切除轉移的淋巴結，確定分期，估計預后，及制定綜合治療方案。乳腺癌前哨淋巴結活檢由于能夠較準確評估腋窩淋巴結狀態、最大限度地保證患側上肢功能、減少淋巴水腫的發生、提高患者生活質量而成為研究的熱點之一[9~10]。乳腺癌前哨淋巴結是最早接受腫瘤區域內淋巴引流和發生腫瘤轉移的第一站淋巴結，如果該淋巴結沒有轉移，其他淋巴結出現轉移的概率非常小，估計在5%以下或更低。通過前哨淋巴結活檢來預測腋窩淋巴結是否有轉移，從而避免沒有轉移的腋窩淋巴結手術清掃，減少術后患肢淋巴回流障礙性水腫、患肢疼痛等并發癥發生，可簡化手術程序，縮短手術時間，明顯提高乳腺癌患者生活質量。美國臨床腫瘤學會曾分析了超過一萬病例的臨床研究，結果顯示前哨淋巴結活檢的敏感性為71%~100%，平均假陰性率8.4%。文獻報道美蘭和99Tcm-SC 示蹤聯合法的假陰性率在3.2%~9.7%。多數研究者同意采用核素和染料聯合作為示蹤劑可取得互補效果，不僅可提高前哨淋巴結的檢出率，還可降低假陰性率。

3.4 亞甲藍聯合納米炭在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用比較 現階段，臨床普遍認為，在前哨淋巴結的尋找中，染料法較為有效，且具有簡單的操作。有研究表明，傳統亞甲藍、新型納米炭的檢出率均較高，均具有較高的臨床可行性[11]。有研究表明，在乳腺癌前哨淋巴結活檢中，亞甲藍聯合納米碳示蹤法具有顯著較多的檢出數量[12]。本研究結果表明，聯合組患者50 例中，陽性18 例，陰性32 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標準，聯合組的靈敏性為 94.12%（16/17），特異性為 93.94%（31/33），準確性 為 94.00%（47/50）， 陽 性 預 測 值 為 88.89%（16/18），陰性預測值為96.88%（31/32）。亞甲藍組患者50 例中，陽性19 例，陰性31 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標準，亞甲藍組的靈敏性為88.24%（15/17），特異性為 87.88%（29/33），準確性為88.00%（44/50），陽性預測值為 78.95%（15/19），陰性預測值為93.55%（29/31）。納米炭組患者50 例中，陽性20 例，陰性30 例；乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查陽性17 例，陰性33 例。以乳腺腫物活檢或穿刺病理檢查為金標準，納米炭組的靈敏性為82.35%（14/17），特異性為 81.82%（27/33），準確性為82.00%（41/50），陽性預測值為 70.00%（14/20），陰性預測值為90.00%（27/30）。聯合組的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值均高于亞甲藍組，但三組的陰性預測值之間的差異不顯著，亞甲藍組、納米炭組患者的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值之間的差異不顯著，和上述研究結果一致。原因為亞甲藍和淋巴系統的親密性較高，生物體極易將其吸收，具有較高的安全性、較小的不良反應[13~14]。納米炭向局部組織注入后，以較快的速度向引流的毛細淋巴管進入，并向相應前哨淋巴結進入，將其染成黑色[15]。二者聯合能夠優勢互補，將更好的效果獲取過來。綜上所述，乳腺癌前哨淋巴結活檢中亞甲藍聯合納米炭的應用價值較單獨亞甲藍高，值得推廣。