妊娠晚期胎兒生長(zhǎng)受限的多因素Logistic 分析

王佳麗 田永鳳 范靜

（1 河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院產(chǎn)科 濟(jì)源 459003；2 河南省南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院麻醉手術(shù)部 南陽(yáng) 473000）

胎兒生長(zhǎng)受限為妊娠晚期常見(jiàn)并發(fā)癥，是由于多種因素共同作用，導(dǎo)致胎兒在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)未能達(dá)到預(yù)期水平，且超聲下胎兒體質(zhì)量或腹圍小于90%的同孕齡胎兒[1]。對(duì)于估測(cè)胎兒體質(zhì)量或腹圍小于97%的同孕齡胎兒或伴有超聲下血流異常，則定義為嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限，與胎兒患病及死亡存在緊密的聯(lián)系。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示中國(guó)胎兒受限發(fā)病率為6.39%，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒生命安全及正常發(fā)育，因此明確胎兒受限危險(xiǎn)因素，并采取積極的措施進(jìn)行干預(yù)十分必要[2]。目前臨床普遍認(rèn)為導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限的因素與母體營(yíng)養(yǎng)供給、胎兒遺傳潛能以及胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)等有關(guān)，上述病因均能導(dǎo)致子宮-胎盤灌注不足，導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)不良。由于胎兒生長(zhǎng)受限病因復(fù)雜，有40%胎兒病因無(wú)法明確，隨著科學(xué)研究的發(fā)展，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)孕晚期環(huán)境因素、妊娠并發(fā)癥、宮內(nèi)感染等亦是相關(guān)因素[3]，應(yīng)積極篩查高危人群，盡早診斷和治療在孕期時(shí)的合并癥和并發(fā)癥，選擇適宜的分娩方式并適時(shí)終止妊娠，可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局[4]。應(yīng)積極篩查高危人群，盡早診斷和治療在孕期時(shí)的合并癥和并發(fā)癥，選擇適宜的分娩方式并適時(shí)終止妊娠，可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局[5]。為進(jìn)一步明確妊娠晚期胎兒生長(zhǎng)受限的危險(xiǎn)因素，本研究選取在濟(jì)源市人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢（孕期＞28 周）并分娩的孕婦及胎兒作為研究對(duì)象，通過(guò)多因素Logistic 回歸分析妊娠晚期胎兒生長(zhǎng)受限的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年1 月在濟(jì)源市人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢（孕期＞28 周）并分娩的1 530 例孕婦及胎兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照胎兒是否宮內(nèi)受限分為宮內(nèi)受限組（92 例）與正常組（1 438 例）。宮內(nèi)受限組年齡21~47 歲，平均（30.02±2.11）歲；孕周 28~36 周，平均（30.52±1.18）周；孕次 1~4 次，平均（2.01±0.55）次。正常組年齡22~47 歲，平均（30.10±2.09）歲；孕周 28~36 周，平均（30.60±1.20）周；孕次 1~4 次，平均（2.03±0.51）次。兩組臨床一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)濟(jì)源市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意[2021 醫(yī)院倫審（0001008）號(hào)]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及家屬均知曉本研究并自愿參與；單胎；末次月經(jīng)明確；孕晚期全程定期產(chǎn)檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：畸形兒；多胎；胎盤異常；孕婦合并任何可引起生長(zhǎng)受限的內(nèi)外科疾病；中途放棄診療或中轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院。

1.3 胎兒生長(zhǎng)受限診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，自末次月經(jīng)第1 天起開(kāi)始計(jì)算，早孕反應(yīng)時(shí)間（約6 周），胎動(dòng)時(shí)間（初產(chǎn)婦約20 周，經(jīng)產(chǎn)婦約18 周），孕28 周后超聲下測(cè)量胎兒頂臀徑（胎兒頭腹圍比值、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長(zhǎng)）等指標(biāo)對(duì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況進(jìn)行核實(shí)，測(cè)量孕婦宮高、腹圍。

1.4 研究方法 記錄參與研究對(duì)象的年齡、身高、月經(jīng)史、流產(chǎn)史、生育史、既往病史、本次妊娠基本情況（孕周、子宮胎盤情況、并發(fā)癥、孕期合并癥、臍帶情況等），所有資料信息均由濟(jì)源市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)5 年以上、經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師調(diào)查登記。

1.5 質(zhì)量控制 按照統(tǒng)一納入及排除標(biāo)準(zhǔn)收集本院產(chǎn)科住院并進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦臨床資料，查閱所有產(chǎn)婦病理資料，并對(duì)其信息進(jìn)行再次核對(duì)，避免產(chǎn)生誤差；收集獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用雙人錄入方式完成數(shù)據(jù)的錄入和分析，提升數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；對(duì)于新生兒專業(yè)問(wèn)題，詢問(wèn)濟(jì)源市人民醫(yī)院新生兒專科人員，統(tǒng)計(jì)方法咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)老師。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)分析對(duì)比；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)分析對(duì)比。對(duì)胎兒受限發(fā)生可能的影響因素完成單因素相關(guān)分析與多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒生長(zhǎng)受限情況 根據(jù)超聲及臨床診斷，1 530 例孕婦中，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限92 例（6.01%），正常生長(zhǎng) 1 438 例（93.99%）。

2.2 胎兒生長(zhǎng)受限單因素分析 生長(zhǎng)受限組孕婦身高≤150 cm、妊娠期高血壓、吸煙史、胎盤異常、孕期感染、羊水過(guò)少、臍帶繞頸、重度子癇前期發(fā)生率顯著高于正常組（P＜0.05）；生長(zhǎng)受限組孕婦年齡、初潮年齡、流產(chǎn)史、產(chǎn)次與正常組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 胎兒生長(zhǎng)受限的單因素分析[例（%）]

2.3 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生影響因素賦值說(shuō)明對(duì)單因素分析有意義的8 項(xiàng)獨(dú)立影響因素進(jìn)行賦值，賦值水準(zhǔn)α=0.05，對(duì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生影響因素行Logistic 回歸分析。見(jiàn)表2。

表2 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生影響因素賦值說(shuō)明

2.4 胎兒生長(zhǎng)受限多因素Logistic 回歸分析 多因素 Logistic 回歸分析顯示，孕婦身高（β=0.545，OR=1.424，95%CI=1.121~1.687）、 妊 娠 期 高 血 壓（β=0.771，OR=1.591，95%CI=1.215~1.895）、孕婦吸煙史（β=0.612，OR=1.761，95%CI=1.325~4.000）、胎盤異常（β=1.162，OR=2.120，95%CI=1.261~3.865）、孕期感染（β=0.749，OR=2.391，95%CI=1.507~4.467）、羊水過(guò)少（β=0.825，OR=3.025，95%CI=1.307~5.529）、重度子癇前期（β=0.588，OR=1.685，95%CI=1.228~5.644）、臍帶繞頸（β=1.045，OR=1.421，95%CI=1.029~3.295）為孕晚期胎兒生長(zhǎng)受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 胎兒生長(zhǎng)受限多因素Logistic 回歸分析

3 討論

胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限屬于臨床發(fā)病率較高的妊娠并發(fā)癥，成為胎兒死亡的重要原因。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生率為6.39%，死亡率為正常胎兒的4~6 倍，其發(fā)病與心血管疾病、代謝綜合征等存在緊密的聯(lián)系[6]。胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限病因復(fù)雜，是遺傳、宮內(nèi)感染、環(huán)境因素等多因素綜合作用的結(jié)果[7]。同時(shí)，由于胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限時(shí)常伴有不同程度缺氧，導(dǎo)致胎兒宮腔內(nèi)發(fā)育不佳，嚴(yán)重者可引起胎死宮內(nèi)。因此，明確妊娠晚期胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限所受高危影響因素、核實(shí)孕產(chǎn)婦孕周等一般資料、測(cè)量宮腔高度及加強(qiáng)多普勒超聲監(jiān)測(cè)等臨床檢查，有助于及早干預(yù)進(jìn)行適時(shí)終止妊娠[8~9]。妊娠晚期發(fā)生羊水過(guò)少與孕婦年齡及多項(xiàng)妊娠期疾病關(guān)系密切，對(duì)母嬰結(jié)局會(huì)造成不良影響，具有高危因素的孕婦應(yīng)接受早期干預(yù)措施，為良好的母嬰結(jié)局創(chuàng)造條件[10]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠晚期胎兒生長(zhǎng)受限的危險(xiǎn)因素包括孕婦身高、妊娠期高血壓、孕婦吸煙史、胎盤異常、孕期感染、羊水過(guò)少、重度子癇前期、臍帶繞頸等（P＜0.05），表明妊娠晚期胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限受到的影響因素較多，且不同因素能相互作用及影響，影響母嬰妊娠結(jié)局。究其原因，產(chǎn)婦吸煙史已經(jīng)被證實(shí)為危害胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的危險(xiǎn)因素之一，產(chǎn)婦在孕期吸煙會(huì)導(dǎo)致血液內(nèi)一氧化氮、尼古丁等通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，同時(shí)胎盤灌注量下降，細(xì)胞凋亡加速，導(dǎo)致胎盤功能下降[11~12]。作為保證胎兒營(yíng)養(yǎng)成分、氧氣輸送的決定性因素，胎盤自身的變化亦會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的改變，胎盤出現(xiàn)持續(xù)性胚胎型絨毛、絨毛膜血管病、絨毛發(fā)育遲緩等疾病時(shí)，胎盤滋養(yǎng)層交換面積變化，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取以及輸送相應(yīng)減少[13~14]。根據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，在妊娠晚期子宮動(dòng)脈血流量與初時(shí)比較會(huì)增加2.5 倍，而當(dāng)子宮胎盤動(dòng)脈血管阻力增加時(shí)，輸送的氧氣、養(yǎng)分遠(yuǎn)無(wú)法滿足胎兒發(fā)育的需要，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生。宮內(nèi)感染是導(dǎo)致胎兒畸形的重要原因[15]。但是根據(jù)國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，約有10%的胎兒生長(zhǎng)受限與宮內(nèi)感染有關(guān)，而妊娠晚期感染的風(fēng)疹病毒、梅毒螺旋體、單純皰疹病毒等均會(huì)抑制胎兒的生長(zhǎng)，甚至對(duì)組織器官發(fā)育產(chǎn)生不良影響。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，妊娠期高血壓繼發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為20%~30%，其中子癇前期則不僅是胎兒生長(zhǎng)受限的危險(xiǎn)因素，此外孔令霞等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓產(chǎn)婦胎盤的血管平滑肌會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白樣退化，蛋白含量下降，血小板纖維蛋白原沉積，引起小動(dòng)脈血栓，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤絨毛廣泛壞死，胎盤供養(yǎng)養(yǎng)分、氧氣不足。同時(shí)，持續(xù)的高血壓導(dǎo)致胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈不足，血管重塑障礙、血流緩慢，形成血栓及動(dòng)脈粥樣硬化，胎盤供血不足，導(dǎo)致胎兒處于缺血缺氧的宮內(nèi)環(huán)境；子癇前期孕婦全身小動(dòng)脈痙攣，影響母體對(duì)胎盤血液的供應(yīng)。子癇前期孕婦腎血管痙攣缺血，腎小球基底膜受損，通透性增加，大量蛋白滲漏，造成母體蛋白質(zhì)流失，增加低蛋白血癥發(fā)生率。因此，妊娠晚期應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦自身實(shí)際情況對(duì)癥治療，必要時(shí)可給予低分子肝素干預(yù)，促進(jìn)血液灌注，改善子宮微循環(huán)[17]。綜上所述，妊娠晚期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限是多因素綜合作用的結(jié)果，母親不良生活史、并發(fā)癥、羊水因素、胎盤因素等均會(huì)對(duì)胎兒健康發(fā)育產(chǎn)生關(guān)鍵影響，因此臨床需做好危險(xiǎn)因素篩查并盡早糾正，保證圍產(chǎn)兒的安全及健康發(fā)育。