腮腺咬肌筋膜下翻瓣對預(yù)防Frey’s綜合征作用的Meta分析

宋勇　王俊林　劉彥杰　陳裕聰　何滸杰　蔣延波

[摘要]目的：采用Meta分析方法探討腮腺咬肌筋膜下翻瓣術(shù)式對預(yù)防Frey’s綜合征的價(jià)值。方法：制定全面的檢索策略，檢索PubMed、EMBASE、ELSEVIER、OVIDMEDLINE、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，篩選腮腺咬肌筋膜下翻瓣與Frey’s綜合征預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)，Meta分析合并OR值。結(jié)果：有15項(xiàng)隨機(jī)臨床對照實(shí)驗(yàn)納入Meta分析，累計(jì)病例1 414例，其中對照組584例，合并OR=0.20，95%可信區(qū)間 [0.16，0.26]，實(shí)驗(yàn)組較對照組Frey’s綜合征發(fā)生率顯著降低（P<0.00 001）。結(jié)論：采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣術(shù)式可以有效預(yù)防Frey’s綜合征的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]腮腺咬肌筋膜;腮腺切除;Frey’s綜合征;預(yù)防;Meta分析

[中圖分類號(hào)]R782.2+6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0080-03

The Role of Flap Operation Under Parotid Masseter Fascia in the Prevention of Frey’s Syndrome： A Meta Analysis

SONG Yong， WANG Junlin， LIU Yanjie， CHEN Yucong， HE Hujie， JIANG Yanbo

（Department of Stomatology，Liuzhou People’s Hospital， Liuzhou 545006， Guangxi，China）

Abstract：? Objective? To perform a Meta analysis to evaluate the use of flap operation under parotid masseter fascia in prevention of Frey’s syndrome in patients undergoing with parotidectomy. Methods? A search of PubMed， EMBASE， ELSEVIER， OVIDMEDLINE， CNKI and WanFang Database was conducted using common text words combined with medical subject headings to capture the related studies. Data were collected and studies were pooled and OR were calculated. Results? 15 studies were included for Meta analysis， including 1 414 patients in all in which there were 584 patients in the control group. The overall OR was 0.20， 95%CI was 0.16-0.26. There are statistical significance between the experimental group and the control group in the prevention of Frey’s syndrome（P<0.00 001）. Conclusion? Flap operation under parotid masseter fascia can be used in the patients undergoing with parotidectomy to reduce the incidence rate of Frey’s syndrome effectively.

Key words： parotid masseter fascia ; parotidectomy; Frey’s syndrome; prevention; Meta analysis

Frey’s綜合征又稱耳顳神經(jīng)綜合征或味覺出汗綜合征，為腮腺腫瘤術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，多于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)，其癥狀為受到味覺刺激時(shí)術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)出汗、潮紅等現(xiàn)象[1]。Frey’s綜合征有主觀癥狀者占約50%，會(huì)給患者生活帶來諸多不便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為此，許多國內(nèi)外學(xué)者在腮腺手術(shù)方式改良方面做了大量探索與嘗試，均取得了一定效果，但各有利弊[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，腮腺咬肌筋膜的完整性是Frey’s綜合征發(fā)生與否的關(guān)鍵[4-6]。而腮腺區(qū)的翻瓣術(shù)式以腮腺咬肌筋膜為界可分為兩種，即腮腺咬肌筋膜上翻瓣與腮腺咬肌筋膜下翻瓣。Ogino A等在手術(shù)中采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣而保留腮腺咬肌筋膜完整性的方法治療腮腺區(qū)腫瘤，結(jié)果顯示Frey’s綜合征的發(fā)生率較傳統(tǒng)切除腮腺咬肌筋膜術(shù)式顯著降低[7]。腮腺咬肌筋膜是腮腺咬肌區(qū)重要而清晰的解剖層次，因其致密柔韌清晰可見，銳性分離簡便易行，不失為一種簡捷、高效、廉價(jià)的預(yù)防Frey’s綜合征的方法。但目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對該法預(yù)防Frey’s綜合征的有效率報(bào)道仍有較大差異。因此，有必要用循證醫(yī)學(xué)Meta分析（Meta-analysis）方法對已有的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)定量的綜合分析，以期待為臨床運(yùn)用該法預(yù)防Frey’s綜合征提供更客觀、更可靠的證據(jù)支持。

1? 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索和納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)檢索：主要檢索中文/英文公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)。主要英文數(shù)據(jù)庫位PubMed、EMBASE、ELSEVIER、OVIDMEDLINE。主要中文數(shù)據(jù)庫為CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫。采用的檢索主題詞和關(guān)鍵詞分別為：“Frey’s syndrome”，“superficial musculoaponeurotic system/ fascia parotidea masseterica”，“parotidectomy”，“prevention”，“味覺出汗綜合征”，“腮腺咬肌筋膜”，“預(yù)防”，“腮腺切除”。

1.1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有文獻(xiàn)均為有全文的文獻(xiàn)，只有摘要的文獻(xiàn)排除，只納入英語和漢語兩個(gè)語種;②文獻(xiàn)的研究對象均為經(jīng)病理診斷證實(shí)為腮腺區(qū)腫物尚未累及腮腺咬肌筋膜的患者，累及或浸潤腮腺咬肌筋膜的病例予以排除;③文獻(xiàn)內(nèi)容為腮腺咬肌筋膜上或下翻瓣對預(yù)防Frey’s綜合征的影響，排除基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn);④文獻(xiàn)中需提供充足信息可計(jì)算OR值及可信區(qū)間，信息不全者予以排除。

1.2 數(shù)據(jù)提取：由筆者對文獻(xiàn)進(jìn)行查閱分析，選取信息完整并隨訪1.5～2年的病例，術(shù)后及隨訪期間觀察標(biāo)準(zhǔn)采用Minor試驗(yàn)（碘-淀粉試驗(yàn)）來進(jìn)行檢測，僅有主觀癥狀統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)剔除。若文獻(xiàn)中同時(shí)有幾種手術(shù)方法的對比，則提取對照組與腮腺咬肌筋膜翻瓣組數(shù)據(jù);將單獨(dú)腮腺咬肌筋膜分離，后復(fù)位縫合的，一同視為腮腺咬肌筋膜下翻瓣，數(shù)據(jù)納入進(jìn)行分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析：整理數(shù)據(jù)，計(jì)算每篇文獻(xiàn)的OR值及95%CI。每篇文獻(xiàn)OR值合并前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若資料間沒有異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若存在異質(zhì)性則改用隨機(jī)效應(yīng)模型。若合并的總OR不等于1，且OR的95%CI上下限均小于1，則提示腮腺咬肌筋膜下翻瓣可以明顯降低Frey’s綜合征的發(fā)生，OR值越小提示Frey’s綜合征發(fā)生率越低;若OR值的95%CI包括1，則尚不能認(rèn)為腮腺咬肌筋膜下翻瓣術(shù)式與預(yù)防Frey’s綜合征有關(guān)。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，若卡方檢驗(yàn)的P<0.10或I2>50%說明研究資料間存在異質(zhì)性，可以采用亞組分析，注意最多不能超過3個(gè)亞組。文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行評價(jià)，若數(shù)據(jù)分布不均，說明Meta分析存在發(fā)表偏倚。統(tǒng)計(jì)分析過程采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件完成。

2? 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況：共檢索到67篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)，有15篇文獻(xiàn)納入Meta分析[8-22]，累計(jì)病例1 414例，其中對照組584例。所剔除的52篇文獻(xiàn)中，有18篇為回顧性研究，有6篇未設(shè)立對照組，有16篇為腮腺咬肌筋膜下翻瓣結(jié)合植入物的操作，有12篇與本研究無關(guān)聯(lián)。

2.2 異質(zhì)性分析和模型選擇：15篇文獻(xiàn)均得出基本一致的結(jié)果，即采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣保持其完整性與傳統(tǒng)腮腺咬肌筋膜下上翻瓣相比，可以明顯降低Frey’s綜合征的發(fā)生率。對資料間異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性（I2=30%，χ2=20.06，P=0.13），采用固定效應(yīng)模型對資料進(jìn)行合并分析（見圖1）。漏斗圖對資料發(fā)表偏倚分析顯示：漏斗圖左右基本對稱，說明所納入文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)有明顯的發(fā)表偏倚（見圖2）。

2.3 Meta分析結(jié)果：經(jīng)資料合并后，實(shí)驗(yàn)組累計(jì)病例830例，其中Frey’s綜合征發(fā)生患者164例，對照組累計(jì)病例584例，F(xiàn)rey’s綜合征發(fā)生患者308例，資料合并后總OR=0.20，95%CI[0.16，0.26]，資料合并后總P<0.00 001，實(shí)驗(yàn)組（腮腺咬肌筋膜下翻瓣組）與對照組（腮腺咬肌筋膜下翻瓣組）組間Frey’s綜合征發(fā)生率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣保存其完整性較腮腺咬肌筋膜上翻瓣而將其切除，可以明顯降低術(shù)后Frey’s綜合征的發(fā)生率。

3? 討論

Frey’s綜合征為腮腺腫瘤術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥，華沙大學(xué)神經(jīng)科醫(yī)生Lucja Frey于1923年首先報(bào)道[23]，其表現(xiàn)為進(jìn)食或者受到食物相關(guān)信息刺激后術(shù)側(cè)耳顳區(qū)皮膚潮紅、出汗，發(fā)生率各家報(bào)道差異性很大，為5%～70%，一般出現(xiàn)在術(shù)后5周到1年。其發(fā)病機(jī)制目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的迷走神經(jīng)再生學(xué)說，即在腮腺術(shù)中由于腮腺筋膜損傷而導(dǎo)致附著其上的支配腮腺分泌的節(jié)后副交感神經(jīng)纖維暴露，并在術(shù)后于支配汗腺分泌的交感神經(jīng)纖維錯(cuò)位生長，而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀[1， 23]。

目前，對Frey’s綜合征的治療主要有藥物治療、放射治療及手術(shù)治療[3]。藥物治療多采用局部用藥的方法，如局部注射5%利多卡因、肉毒桿菌毒素A等，但藥物治療均存在不良反應(yīng)、維持時(shí)間短以及容易產(chǎn)生藥物依賴等缺點(diǎn)從而限制了其臨床應(yīng)用。放療可使術(shù)區(qū)面部皮膚汗腺萎縮從而達(dá)到緩解Frey’s綜合征的目的，但放療后萎縮腺體恢復(fù)功能，綜合征仍有復(fù)發(fā)的可能，且放射治療存在口干、照射野皮膚色素沉著、容易復(fù)發(fā)等副作用。手術(shù)治療多采用切除一段耳顳神經(jīng)、顱內(nèi)段切除舌咽神經(jīng)、鼓室叢切斷等， 但手術(shù)效果一般， 并且存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大， 難度高， 以及容易出現(xiàn)并發(fā)癥等種種不利因素。

由于對Frey’s綜合征治療效果的不理想，越來越多的學(xué)者把注意力放到了對該綜合征的預(yù)防上來。前已述及，目前認(rèn)為Frey’s綜合征的發(fā)生與迷走神經(jīng)再生神經(jīng)纖維錯(cuò)位生長有關(guān)，其根本原因就是腮腺手術(shù)切除或破壞了腮腺咬肌筋膜這一天然物理屏障。基于此，如果可以恢復(fù)或重建這一物理屏障很可能會(huì)起到預(yù)防Frey’s綜合征的作用。有學(xué)者應(yīng)用頸闊肌瓣[24]、顳筋膜瓣[2]、胸鎖乳突肌瓣[25-26]等插入手術(shù)床與皮瓣之間，結(jié)果顯示該方法可以降低Frey’s綜合征的發(fā)生率，但手術(shù)操作復(fù)雜，增加供區(qū)術(shù)創(chuàng)，組織量往往不足，創(chuàng)傷較大，延長手術(shù)時(shí)間，易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥等，患者往往不愿意接受。有學(xué)者采用置入人工組織補(bǔ)片、自體組織移植或異體脫細(xì)胞真皮的方法也取得了一些效果[5， 27]，但是組織補(bǔ)片成本較高，明顯增加了手術(shù)成本和患者負(fù)擔(dān)，限制了其應(yīng)用。

腮腺咬肌筋膜瓣為頸深筋膜包繞腮腺的淺層，具有致密、堅(jiān)韌、厚實(shí)、血供豐富及面積適中等特點(diǎn)，可有效防止迷走神經(jīng)再生，起到物理屏障的作用[7]，保留腮腺咬肌筋膜手術(shù)相對簡單、安全、不增加額外創(chuàng)傷，以及不增加感染和涎漏的幾率、無皮瓣壞死之慮，不失為預(yù)防Frey’s綜合征最理想的方法[28]。Dulguerov N等對11項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，保留腮腺咬肌筋膜可以有效降低Frey’s綜合征的發(fā)生率[4]。但是該研究納入的臨床資料大多為回顧性或非隨機(jī)對照研究，所得結(jié)論可信度大打折扣。本研究通過大量文獻(xiàn)查閱分析，篩選出了15項(xiàng)臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，具有低的異質(zhì)性，且無顯著發(fā)表偏倚，分析結(jié)果更為可靠。本文分析結(jié)果顯示，腮腺咬肌筋膜下翻瓣保持其完整性的患者術(shù)后Frey’s綜合征發(fā)生率為19.76% ，而對照組發(fā)生率為52.74%，兩組資料總體Frey’s綜合征發(fā)生率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，為臨床運(yùn)用該法預(yù)防Frey’s綜合征提供了更有力的證據(jù)支持。但是，不可否認(rèn)，腮腺咬肌筋膜下翻瓣有其相應(yīng)的缺點(diǎn)和限制，如出血相對較多而需要采用電刀切開、不適用于腫物累及破壞腮腺咬肌筋膜者等，所以，我們需要針對病例的特點(diǎn)具體分析方能到達(dá)最佳的效果。

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[收稿日期]2021-06-09

本文引用格式：宋勇，王俊林，劉彥杰，等.腮腺咬肌筋膜下翻瓣對預(yù)防Frey’s綜合征作用的Meta分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：80-83.