超聲乳化爆破模式在白內障手術患者中的應用效果分析

郭 凱，郭哲鋒

（運城市眼科醫院白內障科 山西 運城 044000）

白內障超聲乳化術是治療白內障的主要手段，可通過對微小透明角膜作切口就可完成手術，具有散光小，恢復快的優勢。但對某些白內障患者進行白內障超聲乳化術治療過程中，乳化顆粒和超聲能量會對角膜內皮細胞造成一定的損傷，引起角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例、變異系數等造成改變，甚至還可能發生角膜水腫，影響術后視力恢復[1]。因此，降低超聲乳化能量，對保護角膜內皮，提高矯正視力具有十分重要的作用。超聲乳化技術中心的能量模式包括爆破、連續、脈沖等模式[2]。其中爆破模式是近些年較為新型的一種模式，為了探討此模式的特點，本文就超聲乳化爆破模式在白內障手術中的應用效果進行探討，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取運城市眼科醫院2019 年10 月—2020 年10 月收治的86 例白內障患者，依據奇數偶數分組法隨機分成觀察組、對照組，各43 例。觀察組男性23 例、女20 例，年齡43 ～79 歲，平均年齡（56.81±5.73）歲；Ⅲ級核18 例19 眼，Ⅳ級25 例26 眼。對照組男性22 例、女21 例，年齡44 ～80 歲，平均年齡（56.92±5.75）歲；Ⅲ級核17 例18 眼，Ⅳ級26 例27 眼。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①無超聲乳化治療禁忌；②依據Emery 分級標準，晶狀體核硬度Ⅲ～IV 級；③患者簽署知情同意書；④角膜內皮細胞計數大于1 800 個/mm2；⑤可按時完成正常隨訪。排除標準：①合并青光眼、角膜病變、晶狀體脫位等；②瞳孔散大小于6 mm，眼壓大于21 mmHg；③具有眼部疾病手術史。

1.2 方法

所有患者均采用德國型號為LEICA F19 的手術顯微鏡以及美國型號為Laureate 的愛爾康超聲乳化儀完成手術，術前給予復方托吡卡胺眼藥水散瞳，2%丙美卡因表面麻醉或者利多卡因球周麻醉；11 點方位制作3.0 mm 寬透明角膜作為主切口，黏彈劑注入前房，2 點方向作透明角膜輔助切口，形成連續環形撕囊，吸除淺表皮質，超聲能量將超乳針頭鉆刻中心部核實質內；6 點方位晶狀體核赤道部置劈核鉤，對峙超乳針并向12 點方位劈拉，劈晶狀體核，旋轉核，再將其劈成小塊，在兩組能量模式下完成晶體核的超聲乳化吸除術，將晶狀體皮質清除掉，將折疊式人工晶體植入囊袋內，吸除粘彈劑，水密關閉切口，再將妥布霉素地塞米松眼膏涂結膜囊，將術眼包蓋。對照組采用連續超聲乳化方式，最大能力：50%；最大負壓240 mmHg；3 檔最低處能量釋放50%。觀察組采用爆破超聲乳化方式，最大能量設置同對照組，最大負壓300 mmHg，流量30 mL/min；一次堵塞爆破時間80 ms，3 檔位置腳踏板下踩時，能力最密集；3 檔最低處是連續式爆發。

1.3 觀察指標

（1）術前、術后1 d、術后1 個月的角膜內皮細胞變異系數（CV）、角膜六角形內皮細胞比例（HCR）；（2）術前、術后1 d、術后1 個月的角膜內皮細胞密度（CD）、中央角膜厚度；（3）有效超聲乳化時間（EPT）與平均超聲乳化能力（AVE）、術前術后的矯正視力；（4）治療前后的眼壓、房角寬度、中央前房深度；（5）統計術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組CV、HCR 比較

兩組術前CV、HCR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d、1 個月的CV 均較術前上升，觀察組的CV 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后1 d，HCR 均較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1個月隨著角膜內皮細胞的修復均上升，組間比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組CV、HCR 比較（ ± s）

表1 兩組CV、HCR 比較（ ± s）

CV術前術后1 d術后1 個月觀察組 43（45）28.26±8.9434.21±8.7237.35±8.27對照組 43（45）28.35±8.9139.26±9.0842.26±7.05 t 0.0482.6913.031 P 0.4810.0040.002組別 例數（眼數）HCR/%術前術后1 d術后1 個月觀察組 43（45）51.23±8.9645.23±11.2648.43±9.26對照組 43（45）51.29±8.4739.37±12.8146.57±8.64 t 0.0332.3050.985 P 0.4870.0120.164組別 例數（眼數）

2.2 兩組CD、中央角膜厚度比較

兩組術前CD、中央角膜厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d、1 個月，兩組的CD 值均有所降低，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；術后1 d，兩組中央角膜厚度均較治療前增厚，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1 個月，兩組中央角膜厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組CD、中央角膜厚度比較（ ± s）

表2 兩組CD、中央角膜厚度比較（ ± s）

CD/[個?(mm2)-1]術前術后1 d術后1 個月觀察組 43（45） 2 745.56±236.41 2 615.26±304.21 2 453.36±276.29對照組 43（45） 2 726.29±241.18 2 405.23±312.29 2 213.42±268.75 t 0.3833.2324.176 P 0.3510.0010.000組別 例數（眼數）中央角膜厚度/μm術前術后1 d術后1 個月觀察組 43（45）531.41±25.26572.43±38.52536.24±31.25對照組 43（45）530.29±25.81594.24±40.28537.45±30.13 t 0.2082.6250.187 P 0.4180.0050.426組別 例數（眼數）

2.3 兩組EPT 與AVE、術前術后的矯正視力比較

觀察組的EPT、AVE 均低于對照組，術后的矯正視力高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組EPT 與AVE 以及術前術后的矯正視力比較（ ± s）

表3 兩組EPT 與AVE 以及術前術后的矯正視力比較（ ± s）

矯正視力術前術后觀察組 43（45） 12.56±8.25 10.13±6.430.12±0.040.63±0.11對照組 43（45） 18.45±9.47 15.09±7.820.13±0.030.44±0.07 t 3.1463.2871.3429.775 P 0.0010.0010.0920.000組別例數（眼數）EPT/sAVE/%

2.4 眼壓、房角寬度、中央前房深度

治療前，兩組眼壓、房角寬度、中央前房深度比較（P＞0.05）；治療后，觀察組的眼壓低于對照組，房角寬度和中央前房深度高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組眼壓、房角寬度、中央前房深度比較（ ± s, n = 43）

表4 兩組眼壓、房角寬度、中央前房深度比較（ ± s, n = 43）

房角寬度/°治療前治療后治療前治療后觀察組 43（45） 26.14±1.24 12.79±0.581.9±0.54.1±0.4對照組 43（45） 26.25±1.19 17.14±0.712.0±0.32.7±0.3 t 0.42031.1141.12518.361 P 0.3380.0000.1320.000組別例數（眼數）眼壓/mmHg組別例數（眼睛）中央前房深度/mm治療前治療后觀察組 43（45）1.82±0.223.05±0.11對照組 43（45）1.83±0.212.49±0.09 t 0.21625.837 P 0.4150.000

2.5 并發癥發生率

治療后，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生率對比[n（%）]

3.討論

白內障是世界范圍內的眼科疾病，也是導致患者失明的主要疾病，而治療白內障的有效方法就是手術拆除已混濁的晶體。白內障手術經歷漫長的發展過程，一代代眼科醫生不斷改進手術方式，隨著先進科技在眼科中的應用，白內障手術得到極大的變化，取得了不錯的治療效果，手術的安全性也不斷提高[3]。

白內障經歷了白內障針撥術、白內障囊外摘除術、白內障囊內摘除術、現代白內障囊外摘除術及超聲乳化術等。上世界六十年代，白內障超聲乳化儀問世，經3 mm 切口在眼內將晶狀體核碎成乳狀然后吸出，由于技術不過關，并發癥多，通過近些年的改進，技術、儀器、人工晶狀體材料不斷改進，為白內障患者帶來福音。白內障超聲乳化吸除術可最大程度的縮短超聲時間，降低能量，減輕手術對周圍組織的損傷[4]。

臨床上，治療白內障的主要手段就是白內障超聲乳化術，特別是對Ⅴ級硬核白內障以下的患者，隨著白內障超聲乳化術的改進，現在對部分Ⅴ級硬核白內障也有不錯的治療效果[2]。白內障手術雖然可以矯正視力，但硬核白內障可增加超聲能量的使用，作用時間越長，對角膜內皮造成的損傷就越嚴重，若角膜內皮細胞損傷太重可引起其內皮功能失代償，因此，如何降低超聲能量的使用，減少手術損傷就非常重要了[5]。

白內障超聲乳化吸除術的能力模式有3 種，分別為脈沖式、連續式及爆破式，爆破式是將低能量為目標的新型超聲能量模式、這種模式有利于術者操控超聲能量與時間。有研究報道，超聲乳化碎核時，采用爆破能量模式，術后角膜內皮損失率明顯低于連續超聲能量模式，此模式下整個超聲乳化過程，手術切口溫度不會高于體表溫度，灼傷率低，術后角膜散光度小，傷口易于愈合[6]。其特點在高能量的瞬間釋放及控制堵塞爆破次數，當晶狀體核完全堵塞吸引頭時，再釋放能量，保證每次能量的釋放都有效的應用在晶狀體核中，以防能量外邪，減少不必要的熱損傷，保護角膜內皮。但是連續及脈沖模式的超聲能量，是間斷或連續上升，使能量浪費，延長超聲能量時間，容易損傷角膜內皮細胞。爆破模式可瞬間提高能力，每次簇發能量持續時間不長，與連續超聲比較，其可避免熱量累及，減少熱損失，能量使用低[7]。爆破模式還可降低氣穴效應能力，降低局部液壓沖擊，穩定流量和壓力，增加晶狀體核追隨能力，可與針頭迅速形成全堵狀，間隔期停止能量釋放，減輕核碎塊的沖擊力，降低對角膜內皮的損傷[8]。臨床上通常選取CD、CV、HCR、中央角膜厚度來評價角膜內皮受損情況，當角膜受損嚴重，房水屏障功能受損，離子泵功能降低，會增加角膜厚度，可通過測量角膜厚度來間接反映角膜內皮受損情況[9]。其中本文結果顯示，與術前相比，兩組術后角膜內皮指標均有不同程度的損傷，觀察組細胞的自我修復較對照組好，角膜內皮細胞指標恢復能力高于對照組。治療后，觀察組的眼壓低于對照組，房角寬度和中央前房深度高于對照組（P＜0.05）。李紅鋒和歐陽君[10]研究對非超聲乳化治療白內障的臨床效果與安全性進行研究，說明超聲乳化術安全性更好。盡管白內障手術通過非超聲乳化方法達到微小切口白內障摘除術，減少能量，但技術欠穩定，手術效率不高，硬晶狀體核處理能力不足等缺陷，沒得到應用。白內障手術依無法撼動超聲乳化這種主流技術低位。醫療界在致力于改造超聲乳化技術的某些不足，近些年，超聲乳化白內障吸除術多的手術器械、操作技巧、超聲乳化儀性能、人工晶狀體得到飛速改進。如何更少的超聲能量釋放，減輕術后損傷，提高手術的完全性，依舊不斷的探索和完善。

綜上所述，在白內障手術患者的治療中，采用超聲乳化爆破模式，可降低對角膜內皮的損傷，超聲能量少，時間短，恢復快，值得臨床應用。