“六位一體”靜脈血栓栓塞防治模式在神經外科ICU 中的應用效果

劉彩鳳，王金明

（1 長江航運總醫院重癥醫學科 湖北 武漢 430010）

（2 廣州醫科大學附屬順德醫院<佛山市順德區樂從醫院>質控科 廣東 佛山 528315）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）與肺血栓栓塞（pulmonary embolism, PE）[1],是全球性的醫療保健問題[2]，有發病隱匿，高發生率、高病死率等特點。神經外科危重癥患者由于本身疾病的特殊性，如存在多種并發癥、手術前后脫水治療、止血抗凝治療、偏癱、臥床時間長等危險因素，發生VTE 的概率較大，一旦發生，后果嚴重[3]。有報道顯示，我國外科手術后患者靜脈血栓發生率可高達50%，而神經外科術后臥床患者血栓發生率是其他類別外科手術發生率的2 ～3 倍[4]。因此，建立和完善神經外科ICU 患者VTE 綜合防治管理體系，進行積極預防非常有必要。長江航運總醫院重癥醫學科于2021 年1 月起采用“六位一體”的VTE 防治模式，對患者實施規范化的管理，取得了一定成效，現匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取長江航運總醫院神經外科2021 年1 月—5 月術后進入本科ICU 的患者為觀察組，選取神經外科2020 年1 月—5 月術后進入本科ICU 的患者為對照組。納入標準：①患者在入院后均接受神經外科手術治療；②患者家屬同意參與本次研究，簽署《知情同意書》。排除標準：入院前已患有DVT 或PET、正在使用抗凝藥患者、合并手術禁忌證者、經保守非手術治療患者。觀察組52 例，其中男35 例，女17 例，年齡28 ～85 歲，平均年齡（58.94±18.50）歲；疾病類型：急性顱腦外傷24 例，腦出血16 例，腦腫瘤7 例，其他5 例。對照組47 例，其中男29 例，女18 例，年齡31 ～76 歲，平均年齡（58.09±12.50）歲，疾病類型：急性顱腦外傷22 例，腦出血17 例，腦腫瘤5 例，其他3 例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用本院常規護理方法預防VTE，包括下肢抬高、氣壓泵或彈力襪物理治療、藥物治療等。

1.2.2 觀察組 采用“篩查、預警、預防、診斷、治療、康復”六位一體VTE 防治模式。首先科室內成立VTE 防治管理小組，小組成員由科主任、護士長、醫療及護理骨干組成。管理小組主要職責是制定本科室VTE 防治體系和實施方案，編制VTE 醫生/護士工作手冊，進行全員VTE 知識培訓，督促科室醫護人員落實各項防治措施，收集本科室VTE 疑難或死亡病例、關鍵數據指標、監測指標，定期在科室進行討論，及時進行反饋并持續改進。

1.2.2.1 篩查階段 正確的血栓風險評估有利于VTE的早期預防[5]。目前，較為成熟的評估工具主要包括Caprini 量表、Autar 量表、Padua 量表，不同量表應用范圍各有側重[6-7]。本研究由管床護士使用2011 年修訂版Caprini 量表[8]對患者進行初步風險評估，評分0 ～1 分為低度風險，評分2 分為中危風險，評分3 ～4 分為高危風險，≥5 分為極高危風險。對于中高風險患者由管床醫生確認評估并簽名。評估時機包括：患者入院、手術前、手術后、轉科、病情變化、出院時。鑒于抗凝預防本身潛在的出血并發癥，由管床醫生對所有需要預防的住院患者進行出血風險評估。患者入院、轉科、手術前、手術后、病情變化、出院時需進行動態評估。

1.2.2.2 預警階段 篩查出來的中高危患者，在HIS系統醫生、護士工作站患者一覽表進行黃色標識，床頭懸掛“VTE 預防”標識牌，每日早晨交接班時，特別進行交待。

1.2.2.3 預防階段 由管床醫生和護士共同制定預防策略，一般選擇個體化預防措施，并根據動態評估結果調整預防策略。出血風險低的中危患者，采取藥物預防或物理預防措施，出血風險高的中危患者，采取物理預防措施，出血風險低的高危患者采取藥物預防或藥物聯合物理預防，出血風險高的高危患者采取物理預防。一般藥物或機械物理預防至手術后7 ～14 d。管床醫生開具預防處方，管床護士落實執行預防措施，并密切觀察患者病情變化。

1.2.2.4 診斷與治療階段 該階段主要由主管醫生負責，一旦發現疑似VTE 患者，需請相關科室會診，進入規范診治程序。對于疑似DVT，首先借助Well’s 量表進行臨床可能性評估，根據風險評估進行相應的實驗室和血管超聲檢查，邀請血管外科進行院內會診，指導診斷和治療。對于疑似PTE，首先結合臨床可能性評估和實驗室檢測結果對患者進行危險分層，并根據臨床情況選擇相應的影像學檢查手段邀請呼吸內科進行院內會診，進一步明確診斷；一旦明確診斷，即應該給予相應的治療，同時尋找其潛在的病因。

1.2.2.5 康復階段 患者在轉入普通病房或出院后，由管床護士負責提取患者基本資料，填寫《VTE 病例隨訪表》，進行電話隨訪，指導患者及家屬進行預防措施干預和藥物調整，獲取患者的不良事件和終點事件，督促按時來院復查。

1.3 觀察指標

包括風險評估和預防類指標、治療類指標、結局相關指標。其中風險評估和預防類指標包含，VTE 風險初始評估率：指入院24 h 內接受VTE 風險評估的出院患者例數之和與同期出院患者例數之和的比值；VTE 風險動態評估率：指接受VTE 風險動態評估的出院患者例數之和與同期出院患者例數之和的比值；出血風險評估率：指接受出血風險評估的出院患者例數之和與同期VTE 風險評估為中高危患者例數之和的比值；采取VTE 預防措施率：指采取VTE 預防措施的出院患者例數之和與同期VTE 風險評估為高危和（或）中危的出院患者例數之和的比值。治療類指標有住院患者實施抗凝治療率：指執行VTE 抗凝治療的出院患者例數之和與同期出院確診VTE 的出院患者例數之和。結局相關指標有VTE 發生率：指出院確診院內靜脈血栓栓塞癥的出院患者例數之和與同期出院患者例數之和的比值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以（± s）表示；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

兩組患者各觀察指標比較結果顯示：觀察組VTE 風險初始評估率、VTE 風險動態評估率、出血風險評估率、采取VTE 預防措施率和實施抗凝治療率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察者患者VTE發生率低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者護理效果比較[n（%）]

3.討論

有證據顯示，采取合適的預防措施發生DVT 的風險可以降低50%～60%，發生PE 的風險可以降低近2/3[9]，因此建立完善的VTE 防治管理體系，制定規范的防治流程，早期進行中高危患者篩選，及時進行有針對性個體化的干預，能有效降低VTE 的發生率。傅麗琴等人通過在風險評估、分層干預、教育培訓、質量監控以及信息化建設方面進行規范管理后，護理質量得到明顯提升[10]。VTE防治管理是一項涉及多部門、多學科的工作，需要領導層、醫務管理人員、信息、臨床、醫技、護理以及患者和家屬共同推進[11]。2016 年6 月，中國VTE 院內護理預警聯盟提出了VTE 防控需要醫生和護士共同協調工作，包括篩查、預防、預警、診斷、治療和康復六個階段。護士在篩查、預防、預警和康復中起主導作用。區潔芬等人研究也顯示，護士主導的靜脈血栓栓塞癥防控管理能夠推動院內VTE 防治的科學化、規范化[12]。本研究采用“篩查、預警、預防、診斷、治療、康復”六位一體VTE 防治模式，建立和完善了神經外科ICU 患者VTE 綜合防治管理體系，并從風險評估、預防、診斷、治療和結局相關等維度對患者VTE 防治成效進行量化評估，從上述結果可以看出，VTE 防治和護理效果成效明顯。

相關研究顯示，應用脫水藥物、高齡、臥床時間長、心肺功能差、血液凝結、糖尿病、肢體癱瘓及靜脈置管是靜脈血栓發生的獨立和高危影響因素[13]。作為護理人員，對于此類患者要運用預見性和前瞻性護理，及時介入并進行篩查，篩查出中高危患者是防治的關鍵，只有找出中高危患者才能進行精準預警和個體化的預防。對于此類患者要運用前瞻性護理，而篩查出中高危患者是防治的關鍵。國內有學者調查顯示，臨床工作中存在護理人員對于患者深靜脈血栓缺乏系統有效的評估[14]，從以上研究結果可以看出，采用“六位一體”的VTE 防治模式，不僅明確了管床醫生、護士的職責，醫護人員還能熟練運用篩查、評估工具去甄別中高危患者，給予患者個體化的預防措施。患者VTE 風險初始評估率、VTE風險動態評估率、出血風險評估率、采取VTE 預防措施率和實施抗凝治療率均明顯得到提高。由于大部分患者及家屬對靜脈血栓形成認知不足，對其重視程度不夠，患者轉科和出院后對VTE 防治的依從性不高，對患者及家屬開展健康教育也非常重要[15]。在康復階段，護理人員通過使用《VTE 病例隨訪表》，對轉科或出院患者進行定期電話隨訪，并指導患者繼續進行預防措施干預和藥物調整，能保證護理的延續性，提高護理滿意度。

綜上所述，神經外科ICU 患者采用基于“六位一體”的VTE 防治模式，可以改善VTE 防治效果，提升護理質量。但由于本次研究時間短，研究樣本小，在以后的研究中將擴大樣本量，并增加成本效率相關維度的評估，進一步優化“六位一體”VTE 防治體系，發揮護士在防治過程中的主導地位，以降低VTE 發生率，提高患者生活質量。