改良臥式康復操在脫機困難患者中的應用效果觀察

侯 宇，李 潔，劉 華

（梅州市中醫醫院重癥醫學科 廣東 梅州 514000）

機械通氣的應用有效促進臨床急救的有效開展，對各種危重患者進行優秀救治，現如今普遍應用于ICU,但長時間上機帶來很多嚴重合并癥，而脫機困難就是其中較為常見的情況，長期無法脫機極容易引發吸入性肺炎等威脅生命安全的問題[1]。因此，為探究改良臥式康復操在脫機困難患者中的應用效果，選取2020 年1 月—12 月我院ICU 正常接診收治的60 例有創機械通氣脫機困難患者開展研究，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—12 月梅州市中醫醫院ICU 正常接診收治的60 例有創機械通氣脫機困難患者，采取電腦隨機抽取的方式分為對照組和觀察組，各30 例。觀察組年齡18 ～65 歲，平均年齡（41.34±1.51）歲，男性15 例，女性15例，因病情變化脫落4例；對照組年齡18～65歲，平均年齡（41.48±1.14）歲，男性16 例，女性14 例，因病情變化脫落2 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

對照組采取常規護理：給予患者日常生命體征檢測，常規飲食以及運動干預。

觀察組給予改良臥式康復操干預措施。改良臥式康復操是基于廣東省中醫醫院吳巧媚等老師臥式康復操基礎上改良臥式呼吸操，其基本內容包括：首先改良臥式康復操訓練指導操作均由工作5 年以上經培訓考核合格的2 名專業護士完成[2]。①放松練習：床上操前先行全身肌肉放松練習，從手掌及前臂做起，握緊手掌、手關節、手指頭，感覺緊張度，讓這種“緊”的感覺散布到整個手臂繼續保持緊張感直至感覺不舒服，然后很快放松，放開手掌，持續10 ～20 s，反復進行5 遍會感覺有股暖流從手掌心流向前臂，全身各部位均可進行。在做某組肌肉放松練習時，全身其他部位保持放松[3]。②腹式呼吸訓練：患者將雙手置于腹部上，在呼吸機輔助通氣暫停間歇期進行，緩慢控制吸氣與呼氣，同時手要感覺腹部運動，4 ～5 次休息一下。③仰臥，手平放于身側，兩手握拳，肘關節屈伸5 ～10 次，呼吸機輔助通氣暫停間歇期可配合平靜呼吸5 ～10 次；④兩臂交替向前上方45°伸出，按自然行走規律左右交替5 ～10 次，兩腿交替膝關節屈伸5 ～10 次，以小腿與腹部垂直為標準，在呼吸機輔助通氣暫停間歇期可配合平靜呼吸5 ～10 次[4]；⑤兩腿屈膝，以大腿與腹部垂直為標準，雙臂上舉至與胸部垂直，然后雙臂外展與胸部平齊并深吸氣，兩臂放回體側時呼氣，做5 ～10 次，此操作可在呼吸機輔助通氣暫停間歇期完成[5]；⑥抬高上肢運動：囑患者用手指觸碰自己的胸部，再循序漸進觸碰脖子、下巴、鼻子、前額、頭頂[6]。進度以患者的基礎情況而定，循序漸進，雙手交替進行。⑦腹部按摩：護士協助患者取腹部天樞、氣海、中脘四穴位，患者用中指和環指順時針方向每穴旋轉按壓10 次，再將手掌掌根貼于中脘開始沿四穴位置順時針方向按摩腹部10 次。⑧抬高下肢運動：仰臥，主動進行直腿抬高運動直至不能上抬，他人輔助繼續抬高5 ～15°,患者感到腰背部或者患側肢體稍感不適或輕微疼痛后緩慢放下，雙下肢交替進行。⑨拍打經絡收功：屈肘，視患者情況單手或交叉手，虛掌，交叉拍打前胸及腹部，單手交替拍打鎖骨外側端下緣的三角窩云門穴位，中府穴，沿著上臂內側向下肘中尺澤穴，沿前臂入寸口出大指末端少商穴，上下交替。雙手虛掌，臥床不便患者由護士協助，交叉拍打從腹股溝向下肢前方，即從下髀關開始，至伏兔，下膝蓋犢鼻、足三里，沿著小腿外上下巨虛，豐隆，下足的外側，直到腳趾，上下交替[7]。密切觀察患者心率若患者發生以下情況則中止操作：當患者靶心率為最大心率（MHR）的60%～80%。計算公式：男性HR = 220-（0.7×年齡）；女性HR = 220-（0.8×年齡），或出現新的心律失常；呼吸頻率＞35 次/min，SpO2下降程度比靜息狀態時大10%，或SpO2＜85%；臉色發白，出汗，外觀不適，或胸痛等，應中斷改良臥式康復操的鍛煉，待病情穩定再評估后執行，且中斷的時間、原因均要在觀察表中記錄[8]。

1.3 觀察指標

排除其他對護理效果影響的客觀因素，綜合比對最終護理效果。臨床護理效果根據兩組參與患者改良巴氏評定量表（BI 指數）評分、患者的機械通氣時間、拔管時間、ICU 住院時間、機械通氣相關并發癥發生率、脫機成功時間等指標做為參考依據。改良巴氏評定量表（BI指數）評分分值為100 分，分數越高代表患者日常生活能力越強。脫機成功以患者主觀上舒適，生理學參數穩定（心率、呼吸頻率無明顯增加），血氣分析無酸中毒和低氧血癥，能成功進行自主呼吸試驗（即停機后帶人工鼻0.5 ～1 h，無呼吸窘迫等臨床表現）為成功脫機。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數（n）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

干預后，結果顯示，觀察組BI 指數評分高于對照組，機械通氣時間、拔管時間、ICU 住院時間及脫機成功時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組有創機械通氣脫機困難患者最終護理效果比較（ ± s）

表1 兩組有創機械通氣脫機困難患者最終護理效果比較（ ± s）

BI 指數/分機械通氣時間/d干預前干預后觀察組 3063.87±2.6589.77±3.313.55±1.65對照組 3064.15±2.3375.19±4.116.68±2.22 t[χ2]0.43815.1406.198 P＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數脫機成功時間/d觀察組 303.69±2.13 6.56±2.59 1(3.33)5.11±2.19對照組 307.05±2.29 10.55±3.37 6(20.00)9.45±3.21 t[χ2]4.9235.142[4.034]6.121 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別 例數拔管時間/d ICU 住院時間/d并發癥發生率/%

3.討論

ICU 病房將相關危重患者集中起來，更進一步保持人力、物力和技術上的有效支持，使得患者能夠得到良好的救治效果。ICU 所設置的中心監護站，可以更為直接觀察所有監護的病床。并且對于每個病床占面積都相對于常規病房較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。ICU 配有床邊監護儀、中心監護儀、多功能呼吸治療機、麻醉機、心電圖機、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材、CPM 關節運動治療護理器等設備。可以進行各種緊急的基礎搶救以及生命體征監測，而ICU 患者病情重，病情變化快，并發癥多，預后不佳，身心健康受到極大影響，治療配合度不高，因此治療以及護理工作難度均較高。大多數ICU 病房患者均會采取機械通氣干預措施，此項技術最早可以追溯到羅馬帝國時代，哪個時期的相關記載寫到，通過已死動物咽部的蘆葦向氣管吹氣，會發現動物的肺可以達到最大的膨脹。而后相應的研究不斷深入，發現通過干預肺部的張合，可以延長存活時間，直到1864 年，第一個負壓呼吸機的專利被美國人申請，再到1950 年左右，麻醉科醫生Ibsen開始嘗試氣管切開的方式進行正壓通氣。隨著現如今相關醫療設施以及醫療技術的不斷發展，機械通氣技術更是很大的增加了相關疾病的存活概率。但是現如今在臨床上依然存在一定的脫機困難案例，故而采取有效的脫機困難患者干預措施，促進患者有效脫機是非常具有實際意義的課題。

而相關探究顯示，對于脫機困難的因素有很多，基本上可以包括以下幾點：（1）導致呼吸肌功能不全的因素或原發性疾病未得到有效解決，比如一些中樞系統疾病、神經系統疾病，以及相關腦外傷、腫瘤和腦卒中等，損傷到腦干的呼吸中樞相關疾病，這個根本因素未得到有效解決，則會導致脫機困難問題出現。（2）呼吸肌疲勞或衰弱，對于長期臥床或缺乏有效空間訓練，造成所有肌肉出現廢用性萎縮，包括相應呼吸肌，以及肺部各種感染造成分泌物排除不暢、引起呼吸道阻力增加，支氣管痙攣造成呼吸肌做功增加等因素引起呼吸肌疲憊以及衰弱；當然需要注意的是，營養不良情況也會造成呼吸肌衰弱，所以對這些患者應加強營養免疫支持治療。（3）心功能不全和休克時，心排出量降低，氧輸送減少，從而降低呼吸肌的血供和氧供量，導致呼吸肌做功能力下降。通俗地講，呼吸肌自己都吃不飽，怎么更好的為機體服務？此外，左心衰、肺水腫引起肺功能降低、氣道阻力增加，也可導致呼吸功能明顯增加，從而影響脫機。（4）患者的心理問題是導致脫機失敗的最主要的非心肺性因素。故而綜合而言，想要對脫機困難患者采取干預措施，要做到盡早進行脫機訓練并積極做好相關原發病的治療和患者思想工作，并按照步驟完成脫機策略。

而隨著康復醫學的快速發展，臨床上對ICU 機械通氣脫機困難患者采用康復運動進行干預的實際效果越來越高，通過早期有效干預可改善患者的預后。早期實施臥式康復操鍛煉，可以減輕患者焦慮情緒，有效延長睡眠時間，對提高患者堅持自主訓練及促進功能康復有一定作用。而呼吸操訓練能促進患者形成符合人體呼吸機械力學原理的深而慢的呼吸模式[9]，此模式有利于增加患者氣體交換及肺泡攝氧能力，緩解呼吸不適癥狀。腹式呼吸可去除肋間肌輔助呼吸肌做功，使之保持松弛和休息狀態，降低呼吸肌的氧耗量，增強肺順應性及氣道防御能力，增加潮氣量，提高呼吸效率。臥式呼吸運動中擴胸、屈伸腿部運動可促進肌肉和內臟的微循環，促進患者早期下床活動，幫助其最大限度地恢復日常生活能力。機械通氣患者在呼吸功能障礙并應用機械通氣的情況下，常發生腹脹、納差等胃腸功能障礙，應用通下法按摩技術等可以改善胃腸癥狀，并提高脫機成功率。最后的拍打經絡收工，選取上肢的手太陰肺經，補肺益氣、調暢氣機、疏通經絡的作用[10]，下肢的足陽明胃經，可消除腹脹，促進下肢血液循環等作用。改良臥式康復操干預措施對臥式康復操及臥式呼吸操進行融合改良運用，制定改良臥式康復操流程及中斷流程觀察指標，并根據患者個體化情況調整改良臥式康復操訓練計劃并有效執行，本文結果顯示：觀察組護理干預效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

除了對有效的脫機訓練方式進行探究之外，實際臨床工作中，更是要對原發病進行積極有效的尋找和治療。同時隨著人們相關理念的改變，對心理干預更是顯得越來越重要。尤其是現如今隨著人們的各方面觀念的轉變，對于醫療機構的要求也更加高，患者現如今不光想要治療好疾病，更需要開心且舒適的接受治療，因此當下對于全新醫療模式的探究也在不斷進行。而實際情況下，在臨床脫機困難患者，需配合科學、有效護理措施，以滿足患者護理需求，改善患者身心狀態，提高患者治療積極性。這一護理目的的根本就在于轉變常規護理思路，以往的護理措施多數情況下是以醫生、疾病等因素為主要載體，換句話說就是以往的常規護理措施更多的是強調實際的疾病問題，而忽略在整個過程中患者自身的實際生理以及心理需求，因此現如今的許多護理理念，內在核心都是將患者放在實際護理中心，而相應的，可以探究結合持續性人文關懷護理，此護理觀念強調“以患者為本”，突出護理關懷性的持續性護理干預措施，結合患者病情、護理需求開展針對性護理操作[11]，滿足患者生理上、心理上等多方面護理需求，確保患者處于身心舒適狀態，讓患者感受到來自醫院及家庭的關懷和支持，以改善其不良情緒，提高患者治療依從性，進而促進患者康復。

綜上所述，針對脫機困難患者的護理方式上，應用改良臥式康復操護理措施，既能夠有效提高預期干預效果，更能夠縮短拔管時間、機械通氣時間、住院時間以及降低并發癥發生比例，而且還能夠增加醫患關系和諧發展。值得臨床應用。