卯時雷火灸聯合祛毒消腫湯熏洗對濕熱下注型混合痔術后疼痛、水腫及創面愈合的干預作用※

溫麗輝 馮江雪 陳雪清 武玉娟 高俊孌 王立娜

(河北省中醫院肛腸科，河北 石家莊 050011)

混合痔是以同一方位齒狀線上下靜脈曲叢吻合形成一體為主要病理改變的常見肛腸科疾病，疼痛、出血和痔核脫出為本病主要臨床表現，對患者的生活質量產生嚴重影響[1-2]。手術治療是Ⅲ、Ⅳ期混合痔主要治療手段，但肛門部解剖結構特殊，術后淋巴、靜脈回流不暢，且創口位置隱蔽，容易感染，患者往往會產生疼痛、水腫等癥狀，對創面愈合產生嚴重影響，增加了患者痛苦，不利于患者康復[3]。目前，現代醫學對于混合痔術后的處理多應用消炎、止痛等治療措施，但臨床療效并不理想，部分患者創面愈合時間仍較長[4]。中醫學認為，濕熱下注型是混合痔常見的中醫證型，手術治療致經脈受損，氣滯血瘀，加之濕熱滯留，熱盛肉腐而致疼痛、水腫，創面愈合緩慢[5-6]。祛毒消腫湯是我院肛腸科經驗方，有清熱解毒、利濕消腫功效。中藥局部熏洗是中醫傳統治療方法之一，含有藥物成分的蒸汽及藥液直接作用于患處，充分發揮藥物的治療作用，有利于減輕混合痔術后相關癥狀，促進創面愈合[7]。雷火灸是用中藥粉末加艾絨制成艾條，并將艾條施灸于穴位治療疾病的中醫外治方法，具有活血祛瘀、通絡止痛、祛濕散寒功效[8-9]。2021年4月至2022年2月，我們應用卯時雷火灸聯合祛毒消腫湯熏洗治療濕熱下注型混合痔術后71例，并與祛毒消腫湯熏洗治療73例對照，觀察對患者疼痛、水腫及創面愈合的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國痔病診療指南(2020)》[10]中混合痔的診斷標準，內痔分度為Ⅲ度或Ⅳ度。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]中痔濕熱下注型。

1.1.2 納入標準 接受外剝內扎手術治療；年齡20～65歲；本研究經過醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿參加本次臨床試驗，并與課題組簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并肛周膿腫、肛裂、肛瘺等其他肛門部疾病；既往有肛門部手術史；不能耐受麻醉和(或)手術治療；合并惡性腫瘤、糖尿病、自身免疫系統疾病、血液病及心肝腎等臟器嚴重疾病；合并未有效控制的精神類疾病；過敏體質；哺乳期、生理期、孕期女性。

1.2 一般資料 全部144例均為我院肛腸科混合痔術后患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組71例，男38例，女33例；年齡21～64歲，平均(39.57±9.62)歲；病程3個月～9年，平均(2.72±0.81)年；內痔分度[10]：Ⅲ度34例，Ⅳ度37例；外痔數量：1個21例，2個16例，3個20例，>3個14例。對照組73例，男42例，女31例；年齡20～64歲，平均(39.44±9.50)歲；病程3個月～8年，平均(3.03±0.81)年；內痔分度：Ⅲ度36例，Ⅳ度37例；外痔數量：1個23例，2個17例，3個17例，>3個16例。2組一般資料比較差異有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均由同一組醫師完成外剝內扎手術，術后定期換藥、清洗創面；同時予心理疏導，糾正由于疼痛導致的負面情緒；術后48 h內予流質飲食，并予止痛、止血、抗感染治療。

1.3.1 對照組 術后第2 d予祛毒消腫湯熏洗。祛毒消腫湯藥物組成：蒲公英15 g，側柏葉15 g，地膚子15 g，明礬15 g，生地榆15 g，芒硝15 g，馬齒莧15 g，瓦松15 g。日1劑，由我院中藥房統一煎煮，每劑煎2次，取藥液800 mL。取400 mL藥液加熱水稀釋至2000 mL，患者取蹲位進行熏蒸，約10 min藥液溫度降至38～42 ℃開始坐浴，坐浴時間15 min。每日熏洗2次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予雷火灸。選用重慶趙氏雷火灸傳統醫藥研究所生產的雷火灸艾柱，取穴長強、會陰，于卯時(早晨5：00～7：00)進行雷火灸。患者坐位，坐在特制的雷火灸椅上，點燃2根艾柱放在雷火灸椅的托盤上，使火頭對準所選穴位，以皮膚發紅、深部組織感覺發熱可耐受為宜，治療過程中根據自身情況調節排煙量大小。治療20 min。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 疼痛和水腫評分 于術后第2、7、14 d對2組疼痛和水腫程度進行量化評分。應用疼痛視覺模擬評分(VAS)[12]評價疼痛情況，以0～10共11個數字評價疼痛程度，0分表示完全無痛，10分表示最劇烈的疼痛。水腫評分[13]：無水腫記0分；輕度水腫，皮膚稍隆起，皮紋可見記1分；中度水腫，皮膚隆起，皮紋不明顯記2分；重度水腫，皮膚隆起、發亮，皮紋消失記3分。

1.4.2 創面愈合情況評價 參照《肛腸病學》[13]，于術后第2、7、14 d從創面面積、創面滲液評分及術后第7、14 d肉芽組織評分評價創面愈合情況。①創面面積：痔核創面面積=創面最大長度×最大寬度，各個痔核創面面積之和為該患者的創面面積。②創面滲液評分：以12 h無菌敷料滲濕的層數進行評分，無滲液記0分，滲濕1層敷料記1分，滲濕2層敷料記2分，滲濕3層敷料記3分。③肉芽組織評分：肉芽組織生長良好，創面平整，記0分；肉芽組織色澤紅潤，擦之易出血，記1分；肉芽組織色澤蒼白，或存在炎性水腫，記2分；肉芽組織色澤灰黯，創面呈凹陷狀，記3分。

1.4.3 血清炎癥因子含量測定 術后第2、14 d采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，以3000 r/min離心10 min，收集上清液超低溫(-80 ℃)保存，應用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細胞介素1β(IL-1β)、IL-12、干擾素γ(IFN-γ)水平，試劑盒購自深圳晶美生物制品有限公司，檢驗過程嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4.4 創面肉芽組織相關細胞因子 術后第7 d取創面新鮮肉芽組織進行免疫組化檢測，測定組織中CD68、血管內皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞因子(bFGF)表達情況，以胞漿內出現黃色或棕褐色顆粒為陽性表達。隨機選取5個不重疊的20倍視野區，應用Motic Med 6.0免疫組化分析系統計算所觀察各5個視野陽性細胞率，取均數進行陽性細胞率評分。陽性細胞率<25%記1分，陽性細胞率25%～50%記2分，陽性細胞率>50%～75%記3分，陽性細胞率>75%記4分。

1.4.5 并發癥發生情況 記錄2組患者術后14 d內并發癥發生情況，包括創面感染、創面出血、肛門狹窄、肛門墜脹、尿潴留、排便困難等。

2 結果

2.1 2組病例脫落情況 治療組、對照組分別脫落6、8例，最終2組各65例完成臨床試驗。

2.2 2組術后疼痛VAS、水腫評分比較 術后第2、7、14 d 2組疼痛VAS、水腫評分均逐漸降低(P<0.05)，術后第14 d低于術后第2、7 d(P<0.05)，術后第7 d低于術后第2 d(P<0.05)；術后第7、14 d治療組疼痛VAS、水腫評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后疼痛VAS、水腫評分比較 分，

2.3 2組術后創面面積、創面滲液評分、創面肉芽組織評分比較 術后第2、7、14 d 2組創面面積逐漸減小(P<0.05)，創面滲液評分逐漸降低(P<0.05)，術后第14 d創面面積小于術后第2、7 d(P<0.05)，術后第7 d創面面積小于術后第2 d(P<0.05)；術后第14 d創面滲液評分低于術后第2、7 d(P<0.05)，術后第7 d創面滲液評分低于術后第2 d(P<0.05)；術后第14 d 2組創面肉芽組織評分較本組術后第7 d降低(P<0.05)；術后第7、14 d治療組創面面積小于對照組(P<0.05)，創面滲液評分、創面肉芽組織評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后創面面積、創面滲液評分、創面肉芽組織評分比較

2.4 2組術后血清炎癥因子含量比較 術后第14 d 2組血清IL-1β、IL-12、IFN-γ含量均較本組術后第2 d降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后血清炎癥因子含量比較

2.5 2組不良反應比較 治療組不良反應發生率6.15%(4/65)，對照組不良反應發生率18.46%(12/65)，2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不良反應比較 例

2.6 2組術后第7 d創面肉芽組織相關細胞因子表達情況比較 治療組術后第7 d創面肉芽組織CD68、VEGF、bFGF表達陽性率評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后第7 d創面肉芽組織相關細胞因子表達情況比較 分，

3 討論

手術切除是Ⅲ～Ⅳ度混合痔有效的治療手段，但由于齒狀線有豐富的神經末梢分布，術后疼痛癥狀較明顯，同時術后肛門括約肌處于收縮狀態，局部血運障礙及排便時對創面的刺激也會明顯加劇疼痛感；術中皮下水分潴留及術后靜脈、淋巴回流障礙會導致組織液潴留形成水腫；另外，術后創面的滲液、排便時殘留的細菌、污染物也會導致創面感染，產生炎性反應，進而影響創面的愈合[14]。有效緩解疼痛、水腫，改善炎癥狀態，促進創面愈合是混合痔術后治療的關鍵環節。

中醫學認為，混合痔屬痔范疇，濕熱下注是常見的中醫證型[15]，《外科正宗》曰“夫痔者，乃素積濕熱……以致濁氣瘀血，流注肛門”，可見濕熱累積下注是痔主要病機。手術可祛除病變，但濕熱毒邪仍存；手術使經脈受損，經絡運行不暢，津液、氣血瘀滯不通，加之創面濕熱未盡，致熱盛肉腐，阻滯大腸氣機，產生疼痛、水腫，對創面愈合產生影響。祛毒消腫湯方中蒲公英清熱解毒利濕，消腫散結；側柏葉涼血止血，多用于創傷出血、痔便血的治療；地膚子清熱利濕，善清下焦濕熱；馬齒莧清熱解毒，利水消腫，涼血止血；生地榆收斂止血，解諸熱毒癰；明礬解毒，燥濕，止血；芒硝清火消腫，軟堅通便；瓦松清熱解毒，消腫利濕。全方配伍，清熱解毒、消腫利濕兼顧，對混合痔術后諸癥標本兼治。采用熏洗方式用藥，使藥物有效成分直接作用于患處，借助熱力的蒸騰作用，充分發揮清熱解毒、利水消腫作用，還可使局部溫度升高，發揮調暢氣機、通經活絡作用[16]。

雷火灸是以中醫學經絡脈穴理論為依據，將中藥粉末加入艾絨制成艾柱，以懸灸方式刺激穴位治療疾病的一種灸法，治療時艾柱發出的紅外線及熱能作用于穴位，可溫經通絡，疏風散寒，消腫止痛，活血祛瘀。本研究應用趙氏雷火灸灸柱粗大，火力猛烈，溫度可高達240 ℃，滲透力可超過10 cm，且艾柱成分除艾絨以外，還含有沉香、茵陳、干姜、沒藥，中藥藥力、熱力、紅外線輻射3種治療優勢相結合，可有效暢通經絡，調和氣血，消炎止痛[17]。本研究所選腧穴長強、會陰均為治療痔的常用穴位，會陰為任脈要穴，也是任、督、沖三脈交會穴，有調理沖任、溫陽利水作用[18]；長強為督脈絡穴，有通調督脈、引經通絡、活血化瘀功效。對會陰、長強穴進行雷火灸可通調任督二脈，調節腸道功能，消除氣血瘀滯，暢達受阻經絡，減輕痔術后疼痛、水腫。子午流注理論是基于“天人合一”和“人與天地相應”的觀點而形成，認為人體生理、病理變化受大自然氣候、時辰變化影響，具有一定規律，中醫治病也應因時施治，按時施灸，方可取得最佳的治療效果。《針灸大成》中記載“剛柔相濟，陰陽結合，氣血循環，時穴開闔”，認為選擇經絡氣血旺盛時辰治療本經疾病效果更好[19-20]。痔位在肛門，病變經脈主要位于大腸經。子午流注理論認為，人體氣血每日循行十二經脈，并由寅時肺經開始流注，卯時流注大腸經，由于肺與大腸相表里，人體于寅時氣血布滿全身，卯時流注大腸經時，大腸經經氣最為旺盛，此時對會陰、長強穴實施雷火灸，更有利于調節腸道功能，從而清利大腸濕熱，溫通局部經脈氣血，進而消腫、止痛，促進創面愈合。

本研究結果顯示，術后7、14 d治療組疼痛VAS、水腫評分、創面肉芽組織評分、創面滲液評分均低于對照組(P<0.05)，創面面積也小于對照組(P<0.05)，不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，表明卯時雷火灸聯合祛毒消腫湯熏洗更能緩解混合痔術后疼痛，減輕水腫，促進創面愈合，減少不良反應，其療效優于單純應用祛毒消腫湯熏洗。

創面的愈合與炎癥因子密切相關，IL-1β、IL-12、IFN-γ均為促炎因子。IL-1β由單核細胞產生，通過激發靶細胞內核因子-κB信號通路誘導炎癥因子IL-18的合成和釋放，從而產生組織損傷；IL-12可促進腫瘤壞死因子α的合成釋放，并誘導人體內自然殺傷細胞合成IFN-γ和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子；而IFN-γ通過誘導內皮細胞的毒性反應而促進、加重炎性浸潤。3種促炎因子可引發腸道的炎癥級聯反應，從而對創面愈合產生不利影響[21]。本研究結果顯示，術后第14 d 2組血清IL-1β、IL-12、IFN-γ含量均較本組術后第2 d降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，表明卯時雷火灸的暢通經絡、調和氣血作用聯合祛毒消腫湯熏洗的清熱解毒、利水消腫作用，通過不同機制共同抑制了促炎因子分泌，有利于緩解創面的炎性反應。

混合痔術后創面的愈合過程是一個由多種細胞因子參與的復雜的病理過程，其中CD68的激活在整個創傷修復的過程中發揮了重要作用。CD68是巨噬細胞表面分子，可促進巨噬細胞對壞死組織的吞噬和清除作用，在肉芽增生期，CD68還可調節成纖維細胞和血管內皮的形成，并可分泌多種因子加速膠原蛋白、基質蛋白和血管內皮的產生，促進肉芽組織生長[22]。VEGF是具有高度特異性的刺激因子，可促進血管內皮細胞分裂，刺激血管內皮細胞的增殖、分化，促進新生血管的形成和細胞再生，加速創面上皮化，促進創面愈合[23]。bFGF是成纖維細胞因子家族重要成員，廣泛存在于細胞和膠原纖維中，可促進表皮細胞、纖維母細胞的遷移、增殖和分化成熟，趨化膠原蛋白聚集，并生成膠原纖維，促進創面愈合，另外bFGF還有強烈的血管生成作用，也是加速組織修復、創面愈合的重要因素[24]。本研究結果顯示，治療組術后第7 d創面肉芽組織CD68、VEGF、bFGF表達陽性率評分均高于對照組(P<0.05)，表明卯時雷火灸聯合祛毒消腫湯熏洗可促進CD68、VEGF、bFGF陽性表達，這可能是聯合治療方案加速創面愈合的重要機制。

綜上所述，卯時雷火灸聯合祛毒消腫湯熏洗可緩解混合痔術后疼痛，減輕水腫，降低炎癥因子含量，提高肉芽組織CD68、VEGF、bFGF陽性表達率，促進創面愈合，且不良反應少，值得臨床推廣應用。