夾脊穴電針在神經病理性疼痛中的應用及其機制研究進展※

曾 杰 鄧 彥 楊 浩 高巍巍 李 煒

(重慶市中醫院疼痛科，重慶 400021)

神經病理性疼痛(neuropathic pain，NP)由軀體感覺神經系統的損傷引起，其導致的疼痛通常難以控制。藥物治療包括鈣離子通道調節劑、三環類抗抑郁藥等，研究顯示，大多數藥物僅具有中等療效，且藥物療法有效率小于50%，不良反應較多[1]。此外，隨著對疼痛認識的深入，疼痛的內涵應當包括痛感覺、痛情緒、痛認知、痛社交等多個維度，疼痛與精神心理障礙相互促進，因此在治療上不僅應關注疼痛感覺的緩解，還應注意改善焦慮、抑郁及睡眠障礙等[2]。與藥物療法相比，非藥物療法具有獨特優勢，其中就包括傳統的針刺治療。在中醫學理論指導下，采用夾脊穴電針治療NP能取得較好療效，有“簡、便、驗、廉”的優勢。本文就夾脊穴電針治療NP的中醫理論、解剖基礎、臨床應用及其作用機制進展進行綜述。

1 中醫學理論

NP可歸屬于中醫學“痛證”或“痹證”等范疇。中醫學認為，疼痛的病機主要包括3個方面：不榮則痛(虛痛)、不通則痛(實痛)、神志異常(情志)。氣、血、神三者相互作用，影響著疼痛類疾病的發生、發展、愈后和轉歸[3]。因此，中醫論治疼痛尤重調治氣血，以活血行氣、化瘀止痛為基本治則。針刺腧穴治療疾病的機制在于發揮經絡感傳效應，從而調節臟腑陰陽，調暢經絡氣血運行，具有良好的耐受性，在規范操作下無嚴重不良反應，對于改善各類疼痛具有明顯療效[4]。

夾脊穴屬于經外奇穴，又稱挾脊、夾背脊、佗脊、華佗夾脊等，位于背腰部，第1胸椎棘突下至第5腰椎棘突下為止，后正中線旁開0.5寸或1寸，一側17個穴，左右共34個穴。最早見于《素問·刺瘧》“十二瘧者……又刺項已下俠脊者必已”。《后漢書》注引《華佗別傳》曰“有人病兩腳躄不能行……點背數十處，相去一寸或五分……灸處夾脊一寸”，即有關于“華佗夾脊穴”定位的描述。《千金要方》有夾脊穴治療“霍亂轉筋”的描述，至宋代日本丹波康賴所著《醫心方》描寫夾脊穴定位“凡諸椎夾脊相去1寸也”，進一步明確了夾脊穴的命名和定位。歷代醫家對于夾脊穴的定位和數量有一定的爭議，到了近代，承淡安在《中國針灸學》中首次提出“華佗夾脊穴”這一名稱，并進一步確定了穴位的定位及數目，一直沿用至今[5]。廣義夾脊穴還包括“頸夾脊”、八髎穴等。夾脊穴作為經外奇穴，位于督脈與足太陽膀胱經之間，鄰近足太陽膀胱經的背俞穴，督脈為“陽脈之海”，與任脈、沖脈起源于同一處；足太陽膀胱經從頭走足，是人體分布最廣的經脈，督脈與足太陽膀胱經各有分支入絡于腦。因此夾脊穴“一穴通兩經”，外通經絡，內調臟腑，刺激夾脊穴可通調五臟六腑，在全身起到疏通經絡、調理氣血、調節心神等作用，實現“通則不痛”“榮則不痛”，在緩解疼痛的同時，改善失眠、抑郁等身心障礙[6]。

2 解剖學基礎

夾脊穴位于人體背部中央附近，概括而言，夾脊穴解剖層次從淺到深依次為：皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉、脊神經及其伴行的動靜脈叢、脊椎等。由于夾脊穴分布范圍較廣，其穴位周圍解剖結構存在較大的差異。

頸部夾脊穴深面鄰近斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌等肌肉，同時由頸脊神經前支所構成的頸叢和臂叢分布于頸枕部、耳部、肩部及上肢，頸脊神經后支分布于頸項部、枕部、深層肌肉、小關節等，因此刺激頸夾脊可起到改善頸項部、頭面部及上肢等部位疼痛的作用。胸背部脊柱區域有肩胛骨及肋骨，夾脊穴深面有內側皮支、后支的肌支等，涉及的肌肉有斜方肌、菱形肌、下后鋸肌、胸最長肌等，周圍分布有脊神經后支、交感神經干及神經末梢，胸段夾脊穴可治療胸段體表和內臟疾病。腰部夾脊穴涉及的肌肉主要有背闊肌、下后鋸肌、胸腰筋膜淺層、骶棘肌等，周圍有脊神經后內側支及伴行血管穿行，腰段夾脊穴可治療盆腔、腰臀部及下肢疾病。

由此可見，夾脊穴與脊神經、肌肉及交感神經密切相關，脊神經具有節段性分布的特點，對不同節段的夾脊穴進行電針刺激，可直接刺激到脊神經后支，而脊神經又通過交通支與交感神經干相連接，因此電針刺激可對脊神經及交感神經同時發揮調控作用，起到調節相應部位的皮膚、肌肉、內臟等功能[7-8]。此外，隨著針刺深度和角度的調整，針尖可到達夾脊穴深面腰叢、腰大肌、腰方肌及椎間孔等區域[9]，椎間孔內側面有痛覺信號的重要“調制器”—背根節(DRG)。DRG是感覺傳入的第一級神經元聚集點，負責該節段背根神經接收來自所支配軀干、四肢及內臟的神經沖動。DRG與NP的發展和維持有關，受損后背根節的表型和功能發生一系列改變，使得DRG神經元過度興奮進而導致NP[10]。電針夾脊穴可能在不同的解剖層次上刺激脊神經及其后支、交感神經、DRG、附近肌肉等組織結構，通過針刺效應和電刺激效應，在外周和脊髓層面調控疼痛信號轉導和疼痛相關神經遞質的釋放等，起到緩解疼痛及與疼痛伴隨的負性情緒等作用。

3 臨床應用

3.1 帶狀皰疹后神經痛 引發帶狀皰疹后神經痛的水痘-帶狀皰疹病毒具有親神經性，該病毒感染人體后潛伏在神經后根的DRG中，當機體免疫力低下時，病毒即可被激活并大量復制，沿感覺神經纖維侵犯神經支配的皮膚產生皰疹，相應神經受損引起NP。帶狀皰疹后神經痛呈明顯的節段性分布，皰疹與疼痛的分布與受累脊神經分布一致，因此電針夾脊穴可通過刺激相應節段的脊神經后支起到改善疼痛的作用。選取與疼痛部位相應的夾脊穴，針刺深度一般為直刺12.5～25 mm(0.5～1寸)[11-12]，也有研究報道可45°斜刺25～37.5 mm(1～1.5寸)[13]，得氣后連接電針儀，可配合使用疼痛局部圍刺、中頻、中藥外敷等治療。該方法不僅適用于帶狀皰疹后神經痛，亦適用于帶狀皰疹急性期，可促進皰疹結痂，減輕疼痛程度，在改善患者失眠、焦慮、抑郁等方面具有一定的療效[14-15]。

3.2 脊髓疾病繼發性NP 脊髓是疼痛信號處理的初級中樞，其背角匯聚來自外周的不同傳入神經與來自腦干和大腦皮質的下行投射神經，脊髓損傷、脊髓空洞癥、多發性硬化等疾病導致脊髓損害后可引發NP，尤其以脊髓損傷多見。患者在損傷后即刻或數月后出現損傷平面以下擴散性感覺異常性疼痛，同時伴有傷害感受性疼痛、運動與感覺功能障礙等，嚴重危害患者身心健康，其治療十分棘手[16]。依據近部取穴及循經取穴原則，電針治療可選取病變節段雙側夾脊穴，針刺深度37.5～50 mm(1.5～2寸)，以平補平瀉手法為主，電針儀采用疏密波或連續波，通過脈沖電刺激產生節律性的肌肉收縮和松弛，刺激內源性鎮痛物質的釋放[17-18]。此外，電針夾脊穴在改善脊髓損傷后導致的運動功能、感覺功能障礙及痙攣等并發癥方面，也顯示出較好的療效[19-20]。

3.3 其他疾病 夾脊穴電針治療原發性三叉神經痛能有效緩解疼痛，減少卡馬西平使用量，其可能的機制為：第1～2胸椎節段脊髓側角發出交感神經節前纖維，在交感干內上升到頸上神經節交換元，頸上神經節發出節后纖維分布到頭面部并與三叉神經節等相交通，頸上交感神經節位于第2、3頸椎橫突的前方，因此通過電針第2頸椎、第1胸椎患側夾脊穴能夠刺激與支配面部且與三叉神經節有耦連關系的交感神經，進而改善局部微循環，緩解三叉神經脫髓鞘導致的疼痛[21]。有研究者采用第8～12胸椎雙側夾脊穴電針治療胰腺癌導致的癌性疼痛，結果發現與安慰電針相比，電針夾脊穴緩解疼痛更明顯，鎮痛持續時間更長[22]。另外，夾脊穴電針治療卒中后丘腦自發性疼痛也有較好的臨床療效[23]。目前，相關研究多集中于帶狀皰疹后神經痛和脊髓損傷等領域，電針夾脊穴應用于其他NP類疾病的報道相對較少，可能與其解剖學機制有關。

3.4 針刺深度 針刺深度是影響療效和安全性的關鍵參數之一，夾脊穴位于人體頸背部正中附近，深面靠近脊髓、肺、腎、大動脈等重要臟腑組織，采用合適的針刺角度、深度等具有重要意義。針刺腧穴要到達一定的深度方能產生針刺效應，這與穴位深部不同組織結構受到刺激有關。可采用直刺、斜刺或平刺進針，為安全起見一般采用直刺，斜刺時需注意把握好針刺深度和方向，頸段夾脊穴不宜向內上方向深刺，背部夾脊穴不宜向外斜刺。一般來說，頸部夾脊穴安全針刺深度為37.5 mm(1.5寸)左右，胸背部深度約為50～62.5 mm(2～2.5寸)，腰部可深刺62.5～75 mm(2.5～3寸)左右[24]。適當深刺后患者出現局部麻電感并向遠端放射，此為刺中神經根的反應，可略退針尖，避免損傷神經。為保障針刺的精準性與安全性，近年來有研究報道使用CT或超聲引導下進行操作，亦不失為有益的創新和嘗試，為相關研究開辟了新的方向。

4 作用機制

電針通過微量低頻脈沖電流刺激腧穴，改善疼痛和疼痛相關的負性情緒作用明確，相關研究多聚焦于阿片類物質釋放、下行抑制通路調節、谷氨酸/γ-氨基丁酸(Glu/GABA)代謝環路等機制[25]。從解剖學和神經生理學的角度來看，穴位內部的感受器主要是游離神經末梢，針刺不同解剖層次的感受器所產生的神經沖動通過支配腧穴的軀體神經傳導至脊髓后角，同時疼痛信號亦傳導至脊髓，二者在脊髓內相互整合，抑制神經沖動傳導至大腦，減弱疼痛信號的放大效應，發揮鎮痛作用。

現有關于夾脊電針治療NP的機制多與抑制膠質細胞和促炎因子等有關，神經損傷后小膠質細胞激活，這是誘發炎癥級聯反應的關鍵環節。活化的小膠質細胞釋放大量促炎因子并刺激疼痛信號分子，包括P物質、Glu等，引起神經過度興奮和中樞敏化。研究顯示，夾脊穴電針可抑制小膠質細胞[26]和星形膠質細胞活化[27]，減少脊髓中白細胞介素1β(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等促炎因子釋放，降低炎癥物質水平，起到緩解疼痛的作用。環磷腺苷效應元件結合蛋白(CREB)在神經損傷后的細胞信號轉導中具有重要作用，參與和維持NP的發生發展，夾脊穴電針改善NP的機制與抑制脊髓背角CREB蛋白表達，進而影響與CREB相關的基因轉錄等有關[28]。

Jiang H等[29]研究表明，電針夾脊穴可通過減少脊髓前列腺素E2(PGE2)的產生，進而抑制痛覺敏化。隨著神經影像技術的發展，電針鎮痛機制的研究得到進一步拓展和深入，有學者利用PET/CT追蹤18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)，進而可動態觀察葡萄糖代謝變化，證實了夾脊穴電針治療NP的機制與調節感覺運動、疼痛、情緒和認知功能的大腦區域的代謝變化和腦連接有關，這也為相關研究提供了新思路[30-31]。

此外，夾脊穴電針應用于脊髓損傷的基礎研究顯示，該治療方法可抑制IL-18和IL-1β等炎癥因子表達，改善損傷脊髓組織微環境，促進脊髓功能恢復[32]。夾脊穴電針可通過調節B淋巴細胞瘤-2(Bcl-2)、Bcl-2關聯x蛋白(Bax)蛋白表達促進受損神經元及肌纖維形態的恢復，抑制模型大鼠NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3(NLRP3)表達，降低NLRP3/小膠質細胞特異性標志物(OX-42)的共定位表達，促進脊髓損傷后少突膠質細胞系轉錄因子2(Olig2)、SRY相關的HMG-box家族轉錄因子10(SOX10)的表達，推動少突膠質前體細胞增殖分化成少突膠質細胞，進而改善運動功能[33-35]。有研究證實，夾脊穴電針可調控自噬相關蛋白LC3-Ⅱ(LC3-Ⅱ)、自噬銜接蛋白P62、葡萄糖調節蛋白78(GRP78)、半胱氨酸蛋白酶12(Caspase-12)等與自噬及內質網應激的相關蛋白表達，進而抑制內質網應激，促進細胞自噬和神經功能恢復[36]。這些結果說明，電針夾脊穴治療NP的機制是通過多環節、多途徑和多層次來實現的，應當借助現代科技成果從多個角度對電針夾脊穴鎮痛的機制和科學內涵進行深入研究和探討，充分發揮中醫藥治療NP的特色和優勢。

5 結語

夾脊穴電針作為治療NP的中醫特色療法，通過適當增加針刺深度可起到刺激腧穴、激發經絡氣血和神經調控的雙重效應，鎮痛作用明確，作用機制與抑制神經炎癥、改善中樞敏化、調節相關大腦區域代謝變化和促進受損神經功能恢復等密切相關。在針刺深度、角度、刺激時間和頻率等關鍵參數方面，現有研究所采用的標準并不一致，因此科學闡明夾脊穴電針鎮痛的作用及其機制仍是一個具有挑戰的課題，有待進一步研究，進而指導臨床工作，使夾脊穴電針治療NP更加規范、安全、有效。