針刀治療卒中后肢體痙攣臨床研究進展※

倪李鑫 張運玉 符維艷 王開龍

(1.廣西中醫藥大學第一臨床醫學院2020級碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院康復醫學科，廣西 南寧 530023)

卒中后肢體痙攣是卒中恢復期最常見的一種臨床癥狀，也是卒中后遺癥中最棘手的問題,是卒中后康復的核心和難點。痙攣的進一步加重會引起疼痛、關節攣縮，從而影響肢體運動功能。因此，減輕肢體痙攣,對于提高卒中患者日常生活活動能力和改善生活質量有很大意義[1]。

卒中后肢體痙攣屬于中醫學痙證、經筋病、痿證等范疇，認為陰陽失調、氣血逆亂是其發病的基本病機，同時肝腎虧虛、風木失涵及風、火、痰、瘀等內邪滋生乃其發病關鍵。目前，現代醫學對于卒中后肢體痙攣發病機制缺乏較為確切的認識，但不少學者認為其發病與中樞神經元的損傷密切相關。現代醫學對于卒中后肢體痙攣的治療常考慮康復治療為先，但其療效存在差異性，因此目前現代醫學在治療痙攣上仍缺乏理想手段。在臨床治療上，中醫治療方法很多，包括針灸、推拿、中藥內服、中藥熏洗等，均有一定療效。針刀作為傳統“九針”與微創醫學的結合，以其獨特的作用在卒中后肢體痙攣的治療上發揮重要作用[2]。茲將針刀治療卒中后肢體痙攣臨床研究進展綜述如下。

1 針刀治療卒中后肢體痙攣的認識

現代意義上的針刀為朱漢章教授將針灸針和手術刀相結合所形成的一種新型針具，兼顧了傳統中醫針灸針和現代醫學的手術刀。針刀通過針刺的理念進入人體，然后在體內發揮刀的作用。針刀療法是在中醫古代九針的基礎上，結合現代解剖學、軟組織外科學等醫學及生物力學等自然科學所形成的新學科，旨在通過針刀所包含的“針”與“刀”兩方面，發揮針刺激穴位疏通經絡、調節人體氣血的作用及刀在人體內所具有切割、松解軟組織、解除粘連、恢復力學平衡等的作用來治療疾病[3-4]。

1.1 針刀治療卒中后肢體痙攣的施術部位

1.1.1 肌筋膜觸發點 曾文璧等[5]認為，卒中后肢體痙攣屬“筋痹”，治以疏調經筋，養血柔筋。而肌筋膜觸發點作為在肌筋膜和肌纖維局部攣縮后所形成的質地堅硬的緊張痙攣性結節，具有局部按壓后可引起疼痛以及肌張力增高的特點。洪慧毓等[6]選取肌筋膜觸發點施以小針刀松解術治療卒中后痙攣性癱瘓，以此來舒筋、柔筋，降低肌張力改善痙攣的臨床癥狀，總有效率91.4%。

1.1.2 經筋結點 卒中后肢體痙攣臨床表現為患側肌肉的拘急疼痛、屈伸不利，屬中醫學“經筋病”范疇，其病位在經筋。而經筋屬于經絡系統，人體有十二經筋約束肌肉骨骼，維持人體平衡。其中經筋結點是經筋理論的一部分，其既是指經筋結于肌肉和骨骼關節的地方，也是指十二經筋組織上的病灶點。因此，不少學者認為經筋結點不僅具有生理性，有人體經筋損害后的應激反應，起到保護和自我調節的作用，同樣也具有病理性，是軟組織長期損傷后逐漸形成的病灶點。因此，在治療卒中后肢體痙攣時，施術部位的選擇上有不少人選擇了經筋節點。劉玲[7]、陳彥如[8]通過研究表明，以經筋結點作為治療點進行刃針松解術治療卒中后上肢痙攣，具有安全、有效且依從性良好等優勢。陳梅[9]研究表明，刃針治療肢體痙攣優于經筋針刺治療,主要體現在降低肌張力、改善患者上肢活動能力、生活自理能力及神經功能缺損癥狀方面。

1.1.3 肌肉起止點、肌腹處 《針刀醫學臨床診療與操作規范》[10]中對于卒中后肢體痙攣的針刀治療選取了相關肌肉起止點和肌腹處作為進針點，即頭夾肌、斜方肌、肱二頭肌、肱三頭肌、肩胛提肌、臀中肌、股四頭肌、縫匠肌等，認為這些局部肌肉、肌群的功能活動障礙是直接導致卒中后肢體痙攣產生的主要原因，同時長時間的痙攣容易使局部血管、神經受到壓迫，導致局部循環受阻，在一定程度上加重痙攣程度。因此，曾強等[11]、丁敏等[12]以此為依據，選取了相關的主動肌、拮抗肌的起止點作為針刀的施術部位，均取得了一定療效。謝文娟[13]研究表明，針刀治療卒中后遺癥肢體功能障礙臨床療效顯著。針對上下肢的不同，不同學者各自補充了施術部位，豐富了針刀處方。馬俊業[14]治療中風后上肢痙攣時，將喙突、肱骨小結節、肱二頭肌結節溝等作為針刀操作點，在改善上肢功能活動上具有較好療效。邢堯丹等[15]認為，股四頭肌、縫匠肌、小腿三頭肌是痙攣的優勢刺激點，對這些部位施以針刀治療使得下肢痙攣得到有效改善。

1.1.4 神經節點 腦-神經可塑性理論是目前康復領域的新發現，該理論認為大腦與神經之間存在可塑性，大腦功能可借助神經回路的重塑來實現，同時對損傷神經施以有效的刺激，可促進局部神經的再生，從而實現神經回路的重塑。針刀作為一種特殊的針具對神經具有機械刺激作用，由此可知針刀在給予神經一定的刺激時可提高神經敏化度，實現神經再生和回路重塑，較好地發揮神經可塑性。從現代醫學來看，卒中后肢體痙攣的發生是高級中樞神經元損傷后所致的一種感覺運動控制障礙，不少學者認為針刀刺激神經節點治療卒中后肢體痙攣不失為一種新的選擇。董國啟[16]為提高針刀刺激神經節點的準確性，運用肌骨超聲進行了相關的臨床研究，選取橈神經、尺神經、正中神經、坐骨神經、脛神經、股神經、腓神經等多個神經節點作為施術部位。盧夢葉[17]研究結果表明，精準的針刀刺激神經節點治療卒中后肢體痙攣，不僅有效改善了痙攣程度，也使得其療效更持久穩定。

1.1.5 壓痛點 對于卒中后肢體痙攣發病的原因，中醫學認為是陰陽失調、氣血逆亂所致全身氣血運行不暢，經脈閉阻，從而引起的肌肉拘急疼痛，經脈不通加重了氣血不暢，使得筋脈失去濡養，導致痙攣程度逐漸加重，呈現惡性循環。有學者提出，經筋病治療應“以痛為腧”，針對卒中后肢體痙攣也可以此原則為指導進行治療。黃若桑[18]使用針刀治療卒中后膝關節痙攣，選用局部明顯的壓痛點(阿是穴)施以針刀操作，在即時、近期、遠期效果上效果更佳。

1.2 針刀治療卒中后肢體痙攣發揮的作用

1.2.1 解除壓迫 卒中后肢體痙攣表現為肌肉的攣縮拘急，肌肉附著于骨骼關節處，這些關節處又大多是血管及神經匯聚點，因此長時間的痙攣容易出現血管和神經卡壓，當二者受到壓迫時，功能出現阻滯，使得痙攣程度逐漸加重，呈現惡性循環。而針刀對軟組織可切割松解、分離粘連與攣縮，最大程度上解除壓迫[19-20]。

1.2.2 恢復力學平衡 丁敏等[12]通過對患肌進行有選擇的網狀切割松解，增加關節活動度的同時減少了力學單元，調整了肌肉和關節的負重力線，重新建立起了軟組織和骨關節的力學平衡。張天民等[21-22]提出了弓弦力學和網眼理論，認為卒中后肢體痙攣等軟組織損傷的根本原因在于人體弓弦力學解剖系統失去平衡，指出疾病的病理機制不是一個點的問題,而是以點成線、以線成面、以面成體的立體網絡狀病理構架。

1.2.3 改善局部循環 針刀包含了“針”和“刀”兩方面作用，一方面通過“針”的作用， 刺激局部穴位，調節人體氣機，疏通氣血，改善循環。同時，針感得氣后，通過對神經和軟組織施以良性刺激，從而促進腦部及神經血流的供應與回流，改善循環。另一方面，又可發揮手術“刀”切割作用，對局部病灶點進行粘連剝離和松解，解除壓迫，恢復平衡。在局部筋結松解完成后，促進了局部血液和淋巴回流,改善了局部循環[23-24]。

1.2.4 調節免疫 機體存在免疫應答反應，是人體的自我防衛機制，針刀作為一種針具，其對機體的刺激也將引發機體的免疫應答。而卒中后肢體痙攣發生的主要原因是高級中樞神經元受損，使得患側肢體的免疫機制受到抑制，同時肌肉痙攣使得局部血管和神經受到壓迫也對機體免疫造成了影響。蔡麗曉等[25]研究發現，針刀可很好地降低卒中后肢體痙攣患者的中樞敏化程度。徐磊等[26]研究也進一步表明，針刀良性刺激神經后有利于神經再生恢復。因此，針刀在一定程度上可作用于機體免疫，使免疫應答增強，對免疫反應進行有效調節。

1.2.5 信息傳導 卒中后肢體痙攣的發生是由于高級中樞神經元損傷后，無法很好地對低級中樞傳遞信息進行控制所致。有學者提出筋膜是一種“多孔介質空間結構通道”，刃針通過對其松解，恢復內應力，從而影響其中通過的各種信息傳遞系統及其聯網效應，使信息傳遞功能恢復正常，物質和能量得以輸送和利用，病變軟組織得以重構和調整。同時，針刀具有針刺作用，當其對穴位和神經進行有效刺激后，信息可通過經絡循行和神經分布進行傳遞，從而實現信息傳導[27]。

1.2.6 鎮痛 從針刀解除壓迫和恢復力學平衡的作用來說，肌肉痙攣的改善可有效減輕痙攣引起的疼痛。從針刀改善局部循環和調節免疫來看，局部循環的改善和免疫反應有利于炎癥及致痛因子的代謝，同時循環的改善為病變部位提供充足的營養和能量，免疫應答的增強則加快了病變部位的新陳代謝和康復，從而達到緩解疼痛目的。從針刀本身和信息調節來說，針刀針刺得氣循經感傳后，使得氣血調暢，經絡疏通，對痛覺相關神經的傳導進行有效阻滯，同時釋放出多種末梢神經介質和血管神經活性物質，使得血清中致痛物質下降，二者相互配合達到鎮痛效果。

2 針刀治療卒中后肢體痙攣的臨床應用

2.1 針刀療法 曾強等[11]將120例卒中后肢體痙攣患者隨機分為2組，治療組60例予針刀療法，對照組60例予康復治療。結果：治療組總有效率98.33%，對照組總有效率80.00%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。丁敏等[12]將79例卒中后肢體痙攣患者隨機分為2組，針刀組40例予小針刀治療,對照組39例予康復治療。結果：治療后針刀組臨床痙攣指數評分 (CSI)低于對照組(P<0.05), 運動功能評分 (簡化Fugl-Meyer)高于對照組(P<0.05)。針刀組痊愈率37.5%，總有效率95.0%；對照組痊愈率12.8%，總有效率76.9%，針刀組療效優于對照組(P<0.05)。由此可知，小針刀療法治療卒中后肢體痙攣臨床效果明顯。

2.2 刃針療法 謝文娟[13]將100例卒中后遺癥患者隨機分成2組，對照組50例予常規針刺治療，治療組50例予刃針松解患側肢體疼痛點、硬結點、粘連點及肌肉附著點進行治療。結果：治療后治療組簡化Fugl-Meyer評分及日常生活活動能力(ADL)評分高于對照組(P<0.05)。治療組總有效率98.00%，對照組總有效率80.00%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。李季等[28]采用刃針治療卒中后肢體痙攣患者30例，針刺部位選擇以導致患者功能活動障礙的肌群為主，上肢痙攣選擇肱二頭肌、肱肌、肱橈肌、旋前圓肌、旋前方肌、橈側腕曲肌、尺側腕曲肌；下肢痙攣則選擇股直肌、股內側肌、腓腸肌、比目魚肌、踇長伸肌、趾長屈肌。結果：患者痙攣狀態明顯改善，日常生活能力得到提高。由此可知，刃針治療卒中后遺癥肢體功能障礙的臨床療效顯著,治療時間較短,患者預后效果良好。

2.3 綜合療法 一些學者在針刀治療卒中后肢體痙攣的基礎上聯合其他治療方法也取得了一定療效。洪慧毓等[29]將120例卒中后肌張力增高患者隨機分為2組，對照組60例予針刺患側第2～7頸椎夾脊穴和第1～5腰椎夾脊穴，治療組60例在對照組治療基礎上加用小針刀松解四肢部位的肌筋膜觸發點(肌筋膜和肌纖維在局部攣縮形成的結節)。結果：治療組有效率95.0%，對照組有效率71.7%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。劉宇恒[30]將80例卒中后上肢痙攣患者隨機分為2組，對照組40例予現代康復訓練，治療組40例在對照組治療基礎上予穴位透刺結合針刀松解治療，根據痙攣評定量表(Ashworth)評定的痙攣分級為1～2級時，采用患側穴位透刺，透刺取穴為：肩髃透臂臑、曲池透少海、外關透內關、合谷透后溪；痙攣分級為3級時，采用針刀松解，松解部位選取患側上肢肱橈肌、肱二頭肌、旋前圓肌、喙肱肌。結果：治療組Ashworth評分和ADL評分改善均優于對照組(P<0.05)。段淵等[31]將103例卒中痙攣性偏癱患者隨機分為2組，均予康復訓練，針刀組46例對下肢肌(股四頭肌、縫匝肌、髂脛束、腘繩肌、小腿伸肌、小腿三頭肌、脛前肌、趾長伸肌、趾短伸肌等)痙攣進行針刀治療，電針組57例則取下肢穴(髀關、伏兔、風市、承山、曲泉、血海、陰陵泉、三陰交)進行電針治療。結果：治療后針刀組改良Ashworth評分改善優于電針組(P<0.05)。叢文杰等[32]將138例卒中后偏癱肩痛患者隨機分為2組，治療組68例予超微針刀松解喙肱韌帶結合處、肩峰下、三角肌起點處、肱二頭肌長頭肌腱附著點、肩胛骨內上角、大小圓肌區域、岡上肌、岡下肌部位，聯合拔罐治療。對照組70例予常規針刺患側肩髃、肩髎、臑俞、合谷、外關治療。結果：治療組有效率97.1%，對照組有效率87.1%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。由此可見，在針刀治療基礎上加拔罐治療，在刺激局部神經末梢、增強局部肌肉應激能力方面效果顯著。肉毒素具有快速降低痙攣患者肌張力的作用，陳廣輝等[33]將46例卒中上肢痙攣患者隨機分為3組，對照組16例予常規康復訓練,肉毒毒素治療組15例在對照組治療基礎上對痙攣肌肉予注射用A型肉毒毒素注射治療,肉毒毒素結合針刀治療組15例在肉毒毒素治療基礎上加針刀技術。結果：治療后肉毒毒素治療組、肉毒毒素結合針刀治療組改良Ashworth評分、U-FMA評分均高于對照組(P<0.05)；肉毒毒素結合針刀治療組U-FMA評分高于肉毒毒素治療組(P<0.05)。提示注射用A型肉毒毒素注射和小針刀聯合治療卒中后肢體痙攣，在降低肌張力、恢復肢體功能上具有更好更快的作用。

2.4 其他療法 除上述療法外，還有許多其他特色創新療法。馬俊業[14]將60例卒中后上肢痙攣性癱瘓患者隨機分為2組，均予基礎治療(常規藥物+康復訓練)，治療組30例加用超微針刀療法，對照組30例加普通針刺治療,針刺穴位為水溝、內關、三陰交、極泉、尺澤、委中、手三里、合谷。結果：治療組總有效率80%，對照組總有效率70%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。說明超微針刀治療卒中后肢體痙攣在提高患者運動能力方面更具優勢，而超微針刀的施術部位位于淺筋膜，不直達骨面，刀口小，創傷小，進針時患者可感微痛，更易為患者接受。火刃針為火針與刃針的結合，具有溫通、切、松解、離斷作用，加強溫經通絡、散結止痛功效，縮短治療時間，節省治療成本。劉倍利等[34]將48例卒中患者隨機分為2組，治療組24例予火刃針治療，對照組24例予常規針刺治療。結果：治療組在改善CSI評分及簡化Fugl-Meyer評分方面均優于對照組(P<0.05)。楊才德等[35]認為，埋針針刀治療卒中后肢體痙攣，中經絡和中臟腑的選點應各不同。中臟腑通過椎枕部穴位對椎枕肌各起止點進行治療，中經絡以對患肢肌肉纖維松解治療為主，二者結合，從整體上協調中樞運動平衡，促進功能恢復。根據腦-神經可塑性理論，不少學者認為有效刺激神經可很好地改善卒中后肢體痙攣程度。姚燚[36]將50例卒中偏癱患者隨機分為2組,對照組25例予常規康復治療,治療組25例予針刀神經觸激術治療。結果：治療組總有效率92.00%，對照組總有效率68.00%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。治療組Fugl-Meyer評分改善優于對照組(P<0.05)。說明針刀神經觸激術在解除神經卡壓的同時給予神經良性刺激，實現神經再生，有效治療卒中后肢體痙攣。

3 結語

綜上所述，針刀療法可松解局部肌肉軟組織,調節肢體的生理環境，恢復機體的力學平衡，改善局部微循環，使患者恢復自主運動功能，從而有效治療卒中后肢體痙攣。同時，也存在值得進一步探討和思考的地方：①對于針刀作用于穴位上具有針刺調節氣血作用，其實二者對穴位的作用機制不同。針刺對穴位的刺激是點狀的，針刀是線狀的。從刺入解剖層面來看，針刺刺入腧穴會出現穴位周圍組織包裹針身形成吸附力，而針刀刺入腧穴后對穴位周圍組織產生的是切割分離的影響，故針刀作用于穴位調節氣血的作用有待進一步研究。②針刀治療卒中后肢體痙攣時發揮了多種作用，雖然這些作用的側重點各不相同，但各自之間卻相互聯系，相互影響。解除壓迫可促進力學平衡的恢復、鎮痛，改善局部循環可調節免疫和信息傳導，這些作用共同構成一個有機整體。因此，應從整體上去認識針刀治療卒中后肢體痙攣的作用機制。張天民等[37-38]提出的人體弓弦力學和網眼理論立于整體，強調聯系，從整體的病理構架上去認識疾病，為針刀療法提供了整體的診療思路，對臨床具有指導意義，值得進一步研究。③針刀療法是古代醫學與現代醫學的智慧總結，雖然有其獨特的作用和適用性，但隨著科技進步、學科發展，單一的針刀療法無法達到理想的臨床效果，這都要求針刀療法不斷創新與實踐，在自身改進的同時協同其他療法開展更多的聯合治療。