焦平教授從腎論治兒童抽動障礙經驗

喬孟園 宋婧雅 焦 平 趙 莉△

(1.河北中醫學院研究生學院2021級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院兒科，河北 石家莊 050011)

抽動障礙(tic disorders，TD)是門診中常見的由于神經遞質失衡導致的神經精神障礙性疾病。臨床癥狀有運動性抽動與發聲性抽動之分，二者可同時出現。運動性抽動主要發作于頭面部及四肢部位，表現為擠眼、努嘴、皺鼻、抻頭、四肢不自主甩動踢舉。發聲性抽動發作于咽喉部，主要表現為清嗓，甚則可出現穢語，極難自控[1]。疾病與遺傳、圍產期異常史等諸多因素密不可分，常由感冒、焦慮、疲勞、應激反應加重病情[2]。相較于成年，兒童自我調節能力低下。現代醫學治療兒童TD的一線藥物多為各種神經阻滯劑(神經抑制性藥物)如利培酮、硫必利、阿立哌唑等，對緩解兒童TD癥狀有效，但多伴隨錐體外系癥狀，且復發風險高，故患兒及家屬接受程度低[3]。中醫學治療兒童TD主張辨證論治，不僅能有效減少藥物副作用，更能根據證型不同進而加減用藥，靈活應對病情，針對個體化差異可制定不同的治療方案。

焦平，河北省中醫院主任醫師，燕趙名中醫，全國著名中醫兒科醫家馬新云教授高徒，深耕杏林50余載，尤擅長治療兒童TD。其師名家之法，遵經典之旨，善用經方與時方，結合多年用藥經驗，推陳出新，自擬經驗方調腦靈，廣泛應用于兒童TD的臨床治療中，療效頗豐。焦教授認為，兒童TD發病表現與中醫古籍記載的“慢驚風”相似，結合中醫學“諸風掉眩，皆屬于肝”的理論依據，將其歸屬于“肝風”范疇。當代學者對其致病機制均有闡釋。其中馬丙祥教授認為，兒童TD病因多責之于風、痰，治療上以肝、脾二臟為調理重點,善用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療[4]。汪受傳教授則認為，兒童TD病機主要為陰虛失守，陽浮妄動，以陰陽立論[5]。宣桂琪教授認為，兒童TD病機虛實夾雜，內外兩風迕動以致發為抽動[6]。可見現代醫家雖各抒己見，但均推崇以臟腑為切入點治療本病。焦教授總結歷代醫家觀點，結合自身臨床經驗，考慮兒童先天體質，顧及其生理特點，博采眾長，認為兒童TD發病癥狀雖屬于肝，但循其病根應歸于腎。依據《素問·生氣通天論》“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，兒童TD歸屬于神經精神障礙性疾病，應責于陰陽失衡。然“陰者，藏精而起亟也”，為生命之基，陰陽平衡之本[7]。陰陽失衡，首咎“陰不足”。腎屬陰中之至陰，為滋養五臟之陰之根本。腎陰虧虛，臟陰無源以生，十二脈無根，三焦無源。五臟以陰為體，以陽為用，陰陽失衡，體用失調，發為TD。溯本求源，分析病機，五臟“陽失治”之因為“陰不充”。焦教授認為治療思路應謹守病本，以腎為源。兒童TD雖癥狀繁雜，證型不一，但可司其外“癥”以揣內“證”，察表“癥”以知里“證”，治療用藥隨癥治之，臨證加減，衷中參西，科學配伍。配合外治法，如小兒推拿治療、藥物貼敷，效若桴鼓。我們有幸隨師侍診，得其握抽動之機，立治病求本之理，選方擇藥之秘，將其經驗總結如下。

1 溯本于腎，殃及五臟

1.1 元陰不足，嬌臟受攘 腎陰為陰之本，腎陰盈充，則肺陰得滋。兒童素體“稚陰不足”，元陰虧虛。肺以陰為體，肺衛不堅，風邪易攘，擾動經絡。其喉為肺之門戶，主司發音，金實不鳴，癥見清嗓；鼻為肺之外竅，嬌臟受襲，癥見皺鼻；肺與腎共司津液代謝，且“貯痰”歸責于肺，“生痰”溯源于腎，金水共患，代謝失常，液聚成痰，壅滯咽喉，喉發異聲。

1.2 水不涵木，心肝火旺 肝體陰用陽，“乙癸同源”，腎陰充盈，肝陰得榮，肝用得健[8]。腎陰虧損，木陰失源，肝用失常。木失條達，升降失司，郁而化熱，熱盛生風，發為抽動。挾風上擾頭面，見眨眼搖頸；攜風流竄四肢，見聳肩抽搐；肝火耗竭陰液，陰水不能上濟于心，以致心火偏亢，心、肝二臟共理人之精神情志，心肝火旺，患兒多行為粗暴，性格異常。

1.3 先資殆耗，土臟失運 兒童TD病程纏綿，久病必虛，傷及脾元。先天之資無以蓄養后天之本。津液代謝屬腎用，司開闔；精血運化歸脾職，生氣血。腎氣殆盡則水液停聚，痰濕穢濁滋生；脾失健運，斡旋失機，氣化無力，濕邪內困，易生痰涎。痰濁上蒙清竅，發為人格思維障礙者，怪相叢生；阻滯經絡，遏于筋脈，抽動頻發；病情遷延，正氣化源匱乏，宿體內耗，惡性循環，預后困難。

1.4 水不濟火，心腎不交 華佗《中藏經》提到“火來坎戶，水到離扁，陰陽相應，方乃和平”。水火相濟，陰陽勻和，機體乃安。腎水上濟于心，滋養心陽使心火不亢；心火下交于腎，溫煦腎陰使腎水不寒。腎水乏源，坎離失濟，腎陰與心陽斷失交承，陰陽失衡，陽化風動，發為抽動。心主神志，神亂則形亂，抽動時續，動作頻繁；陰虛不能納陽，患兒多見寐多不安，形瘦性急。

2 謹守病本，綜合施治

2.1 自擬方藥，臨癥加減 焦教授臨證時，緊扣病機，常用自擬調腦靈方加減治療兒童TD。調腦靈方根據經典名方孔圣枕中丹與六味地黃丸化裁而成，繼承與發揚兩方的功用主治與組方特色，有滋補腎陰、平肝熄風、滋先天以養后天之功，兼顧小兒“兩有余、三不足”生理特點，對于兒童TD有標本兼治之效。平肝風以治其標，補腎陰以療其本，體現了中醫治病求本的思想。組方融入現代藥理研究依據，中西合參，科學醫治。藥物組成：醋龜甲、煅龍骨、石菖蒲、遠志、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、白芍、靈芝、鹽益智、全蝎、地龍。方中醋龜甲配伍龍骨，共奏滋陰潛陽之功。《醫方集解》載“龜者介蟲之長，陰物之至靈者也；龍者鱗蟲之長，陽物之至靈者也，借二物之陰陽，以補吾身之陰陽，假二物之靈氣，以助吾心之靈氣者”。醋龜甲味甘性寒，入腎、肝、心經，為質重味厚、血肉有情之品，擅補真陰以攝浮陽，調腎水而濟心火，有引陽潛火之功，使心火得安，腎水得滋，陰陽調和。龍骨味澀收斂，有效緩解抽動患兒夜間盜汗癥狀，其入肝、腎經，有平肝潛陽、益腎鎮驚之功。現代藥理研究表明，龍骨具有鎮靜、抗驚厥作用[9]，且龍骨富含鈣質，對兒童骨骼發育也頗有益處。白芍味酸苦、性微寒，入肝經，酸以柔肝，苦可泄熱，其擅養陰平肝，養血柔肝，肝郁除則火熱自散，正如《丁甘仁醫案》載“肝為剛臟，非柔養不克”，合肝之性既可輔以養血益營，又可配合煅龍骨、醋龜甲以達養陰抑陽之功。現代藥理研究表明，白芍可抑制副交感神經興奮，降低平滑肌的張力，對中樞神經系統起到一定的鎮定作用，從而減少患兒面部肌肉抽動的頻率[10]。遠志與石菖蒲配伍，共奏交通心腎、開竅啟閉之功。遠志味苦性溫，苦泄熱而溫散郁，擅于開心竅而寧心安神，通腎氣以益智。研究表明，遠志的化學成分為三萜皂苷類、生物堿類等，有鎮靜、抗驚厥、抗抑郁作用，遠志皂苷能營養神經元，保護腦組織，改善記憶力及提高學習能力,有助于幫助TD患兒改善注意力渙散等癥狀[11]。石菖蒲味苦性微溫，味苦能燥濕理脾，性微溫能散肝疏肝，有通五臟之氣而利九竅之用，兼能化濕和胃，擅長治療痰濕穢濁之邪昏蒙清竅之證。其藥物主要含有揮發油(如細辛醚系列物)、氨基酸等成分，具有鎮靜、抗驚的作用[12]。熟地黃、山茱萸與澤瀉配伍取“六味地黃丸”滋陰之義，三藥補瀉兼施，瀉濁兼養陰，共成滋腎陰、補腎水之用，以達《素問·至真要大論》記載的“壯水之主，以制陽光”之效。運用補陰藥以達到陰平陽秘，既是中醫治療兒童TD的立足點，也是治療調理的歸結點。以脾腎雙補之山藥，佐以寧心安神之茯苓，以助中焦健運，兩藥藥性平和，利濕以絕生痰之源，祛邪而不傷正氣。兩藥配伍旨在培護正氣，助邪消散。《金匱要略》曰“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。焦教授強調，實脾以健脾為要，土得培則木得榮，且兒童有“脾常不足”生理特點，加之自身神識未開，寒暖飲食不知自調，或過食肥甘厚味，或臨床治療用藥不慎，都極易傷脾。故在治療時，焦教授再三叮嚀，兒童用藥宜顧護脾胃，避免動輒攻伐而傷正。茯苓所含茯苓酸可松弛消化道平滑肌，緩解腹部癥狀[13]。全蝎味辛性平，辛為金之味，平為金之性，有“佐金平木”以平肝風之意，其屬于蟲類藥，既能熄風止痙，又善搜風通絡。地龍味咸性寒，咸以入腎，直達病所；寒降虛熱，以防傷陰，具有清熱定驚、通絡之效。全蝎、地龍二藥性善走竄，又共入肝經走血分。既為引經藥，又防病久生瘀之弊。鹽益智性溫，走脾、腎經，具有溫補脾腎之陽功效。現代藥理研究發現，鹽益智作用于神經系統有著多靶點多通路的特點[14]。靈芝善培本扶正，安神納氣。現代藥理研究表明，靈芝有效成分靈芝多糖與三萜及甾醇均對神經系統有良好的保護作用[15]。全方用藥，標本兼顧又有所側重，使陰虛得補，陽亢得平，共奏陰平陽秘、清明自復功效。

2.2 隨證加減，理法圓通 兒童TD癥狀多變，病機復雜。焦教授在審病求因基礎上，靈活加減針對其證，以求藥證相符，緩急相應。如患兒為肝經實熱證，則多伴有性格乖戾，大便秘結癥狀，焦教授喜加用牛蒡子、決明子。二藥合用有清肝、平肝、通肝之功，寓意清瀉肝火，清泄肝濁，又二藥苦寒，善潤腸通便，《素問·五臟別論》云“魄門亦為五臟使”，故河道暢，舟能行，肝風得滅，肝病得瘥。若患兒為外邪襲表誘發抽動，風邪交挾內外，癥狀則多見鼻塞流涕，咽痛喉癢。焦教授善用辛夷、白芷、蒼耳子通閉宣竅；鉤藤、防風以達宣外風、平內風之效；射干、木蝴蝶利咽宣肺。平肝藥與宣肺藥配對，旨在“熄風”與“解表”并進，分治內外風。若患兒病程已久，脾元受損，痰涎內生，多見面色萎黃、食少納差、便溏、脈滑、舌苔厚膩癥狀。焦教授喜用兼具醒脾和胃、振奮清陽之功的藿香、佩蘭。兩藥氣味芳香，味辛性溫，共奏祛濕化濁之效。另外，兒童TD發作動作繁雜，病情纏綿。焦教授認為有是癥，則有是病，據癥治療，最為適宜。對于眨眼頻繁者，加炒蒺藜、密蒙花、青葙子清肝明目，上達頭面；對于穢語時作者，加郁金、膽南星豁痰通竅止穢語；對于軀干、四肢抽動頻繁者，加伸筋草、絲瓜絡舒筋通絡。

2.3 內外合用，聯合治療 小兒推拿是以中醫辨證理論為依據，行氣活血，調治臟腑，通經活絡，提高患兒免疫力，治療疾病[16]。對于TD患兒，在審證求因、對癥精準、合理用藥的基礎上，施以推拿手法治療效若桴鼓。焦教授主張小兒推拿應辨證施治，分期論治。兒童TD疾病早期，病勢迅猛，病位多在心、肝、肺三臟，病機無外乎“心肝火旺”“肝風內動”“外感表證”，應施以清肝經以清肝瀉火；掐精寧、威靈重鎮安神；掐山根青筋開竅醒腦；掐太沖疏肝理氣，通調三焦氣機，太沖為肝經原穴，位于“脛氣街”之位，可通達內外，貫穿上下，隨經氣運行與臟腑及頭面、四肢軀干聯系密切，下行主降，“瀉肝火”之功卓越。諸法共用，肝熱得瀉，肝風得平。對于兼雜表證、正邪博弈之時患兒，應依次開天門以疏風解表，推坎宮以調節陰陽，振按太陽穴以熄風止動，掐揉耳后高骨以通暢經絡。對于痰火膠結、火熱擾神患兒應施以掃散頭側法以疏解頭痛。對于肝郁氣滯、氣郁化火患兒可加分推腹陰陽以疏肝退熱，清心經以降心火。兒童TD疾病后期，病邪深入，病位多在脾腎兩臟，可施以補脾經、補腎經以補益先天、后天之本。對于脾虛痰聚患兒加揉二馬以補益腎氣，揉外勞宮以醒神開竅，運內八卦以理氣化痰，揉掌小橫紋以清熱滌痰，捏擠板門聯合掐揉小橫紋以健脾燥痰，揉足三里以培固正氣。對于陰虛風動患兒加以水底撈月以清退虛熱，點攢竹配合點四白共療眼部抽動，推橋弓左右配合下推天柱骨共奏瀉熱平風之功[17]。此外，焦教授常在神闕穴位采用藥物貼敷以助痊愈。該外治療法操作便捷，簡單易行。具體操作: 取藥物(藥物組成：煅龍骨、煅牡蠣、石菖蒲、遠志等)研制為粉末狀，加入陳醋以調和成膏狀，將藥物固定于脫敏醫用膠帶上，貼敷于神闕穴，每日1次，每次貼敷4～6 h。“神闕”位于臍中，如《難經·六十六難》載“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原”。神闕為奇經八脈任脈穴，具有聯通諸經脈作用，又為“陰脈之海”，將具有滋補腎陰、鎮肝熄風藥物貼敷于神闕穴可幫助藥物直入肝、腎二經。現代醫學研究證實，臍部周圍分布豐富的靜脈網與動脈分支，極利于中藥成分吸收[18]。

3 典型病例

例1 李某，男，8歲。2021-10-06初診。主訴：面部、雙上肢抽動1個月，加重伴清嗓子2 d。現病史：患兒1個月前感冒后出現眼角抽動，時發時止，未予重視。后每遇感冒后眨眼癥狀逐漸加重，曾于外院檢查，診斷為干眼癥，予妥布霉素滴眼液滴眼治療，1周后癥狀未緩解，繼發上肢抽動癥狀。繼在外院兒科診療，查腦電圖、頭顱CT未見異常，耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)：中度，遂診斷為兒童TD，予鹽酸硫必利片口服治療，服藥期間有效果，但停藥即反復，發作時眨眼、伸脖、搖頭、清嗓等癥狀交替出現，神情緊張時癥狀明顯加重。患兒當前就讀學校因疫情停止線下授課，采取網絡授課方式，日常與電子產品接觸密切。因2 d前感染A組β-溶血性鏈球菌后癥狀加重，家長訴患兒平素性情急躁，納食不馨，情緒激動時眼部抽動頻繁，遂尋求中醫診療。查體：神清，精神可，咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，心肺腹無異常。刻診：頻發皺眉眨眼，搖頭聳肩，伴上呼吸道感染，大便秘結，每2 d一行。舌紅，苔薄黃，脈浮。輔助檢查：腦CT示正常，腦電圖示正常；YGTSS示：輕度。西醫診斷：兒童TD。中醫診斷：慢驚風。證屬肝腎陰虛，兼雜表證。治宜滋補肝腎，清解表熱。予調腦靈方加減。藥物組成：煅龍骨12 g，煅牡蠣12 g，天麻12 g，山茱萸12 g，白芍12 g，生地黃12 g，鉤藤12 g，連翹12 g，炒決明子12 g，桔梗8 g，木蝴蝶6 g，地龍6 g，生甘草3 g，甜葉菊3 g。以上均為顆粒劑，日1劑，分早、晚2次沖服。7劑。配合膀胱經拔罐1次，5罐(大椎，雙側肺俞、肝俞)，留罐10 min。小兒推拿治療1次。抽動貼(藥物組成：煅龍骨、煅牡蠣、石菖蒲、制遠志等，研細粉，配陳醋調成膏狀)貼于神闕穴，每次4～6 h，連續7 d。并囑家長對兒童以鼓勵教育，避免壓力過大。2021-10-16二診，患兒藥后面部、雙上肢抽動減緩，表證已解，偶有干咳。近日因飲食不節，稍有積滯，大便干，舌紅，苔厚膩，脈滑數。初診方去鉤藤、連翹，加焦三仙(焦山楂、焦麥芽、焦神曲)各9 g、陳皮9 g、清半夏6 g、佩蘭6 g。14劑。抽動貼貼于神闕穴，每次4～6 h，連續14 d。2021-11-15三診，患兒近期未再出現肢體抽動，汗出癥狀減緩，能夠集中精力完成作業。但臨近考試，情緒緊張，睡眠質量較差，易驚醒。二診方加酸棗仁12 g。14劑。囑定期門診復查。

按：本例患兒初診時癥狀較輕，病史較短，由外感引發TD，抽動癥狀主要表現于頭面部位，夾雜表證，為外風引動內風之象。又素日納食不馨，乃脾為木累，正氣不足，肺衛不固，風邪攘擾所致，是典型的素體體虛，內外兩風夾雜導致的TD。應在填補虧虛，平定內風之時加宣肺解表。方中煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽，鎮肝熄風；天麻、鉤藤止痙祛風；生地黃、山茱萸滋陰制陽；白芍、甘草酸甘益陰；決明子瀉肝清肝，治療眼部抽動；桔梗、木蝴蝶載藥上行，清熱利咽，宣肺解表；地龍搜風通絡，引藥入肝；甜葉菊以矯味。予膀胱經拔罐清解表熱，配合小兒推拿治療緩解癥狀。二診時患兒抽動動作稍減輕，偶有積滯，多痰。焦教授取義“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。焦教授雖然以滋腎陰、平肝風為主要治法，亦加健脾理氣之焦三仙、二陳以固護脾胃，培護正氣，防止傳變。三診時患兒抽動癥狀基本消失，自訴少寐不安，治療則輔以酸棗仁以養心安神，易生地黃為熟地黃，寓補腎精、滋元陰、安心神之義。其中酸棗仁為河北道地藥材，效果優良[19]。焦教授作為河北名醫，擅長使用本地特有藥材，體現了因地制宜、就地取材的用藥特點。全方合用，陰陽共濟，鞏固療效。縱觀治療全程，雖五臟同調，但以腎為主，肝肺為輔，心為助。急緩有次，標本兼顧，輕重有別。追本溯源以腎陰為本。抓主證，平其標。先天后天、表證里證均兼顧。

例2 張某，男，7歲。2022-03-02初診。主訴：反復四肢不自主抽動，動作幅度大，伴有穢語時出3年。現病史：患兒TD反復發作3年余，四肢抽動頻繁，癥狀此起彼伏。于外院診斷為兒童TD，予鹽酸硫必利片口服，可樂定貼敷。服藥期間有效果，但停藥即反復，遂求中醫治療。查體：咽無充血，雙肺呼吸音清，心率90次/min，律齊，心肺腹無異常。刻診：患兒性格陰晴不定，夜夢繁多，伴有盜汗，納一般，寐差，大便多干，小便色黃。舌邊尖紅，苔薄，脈弦滑。輔助檢查：查腦電圖、頭顱CT未見異常。YGTSS示：重度。西醫診斷：兒童TD。中醫診斷：慢驚風。證屬肝腎陰虛，陰陽失調。治宜滋補肝腎，調治陰陽。予調腦靈方加減。藥物組成：醋龜甲12 g，煅龍骨12 g，石菖蒲12 g，遠志12 g，熟地黃12 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，伸筋草12 g，靈芝12 g，川芎6 g，制膽南星6 g，郁金6 g，全蝎3 g。以上均為顆粒劑，日1劑，分早、晚2次沖服。14劑。2022-03-16二診，患兒頭面部癥狀減少，四肢抽動減輕，仍寐不安，夜有汗出，舌紅，苔薄，脈弦細數。初診方去制膽南星、伸筋草，加鹽益智12 g、酸棗仁12 g、知母6 g。14劑。2022-04-14三診，患兒藥后全身抽動癥狀均減緩，學習注意力集中，夜間盜汗減少，自訴平日易感疲倦，免疫力低下。舌紅，苔薄，脈弦細。二診方去全蝎、醋龜甲，加當歸12 g、黃芪12 g。繼服14劑后抽動少發，夜間盜汗及身體素質均好轉，療效滿意。

按：本例患兒病程較長，病情影響神志，癥狀主要集中在四肢及神志表現。初診時患兒平素性格陰晴不定，膽怯易驚，為心膽氣虛之象；望診可見舌邊尖紅，為心火上炎所致；夜夢繁多，伴有盜汗，為陰虛之象。且發于春季，正值肝盛之時。治應瀉心火之子，補腎水之母，以平肝木之病實。方中熟地黃、山茱萸、茯苓、澤瀉滋補真陰；煅龍骨、醋龜甲、石菖蒲、遠志補腎寧心，直達病所；膽南星、郁金定驚熄風；伸筋草、川芎循經止抽;全蝎熄風入絡。二診時患兒抽動癥狀減輕，偶有夜寐不安、舌邊尖紅之候。故加入酸棗仁、知母取義“酸棗仁湯”，酸棗仁素有寧心斂陰之效，知母有清虛熱養腎陰之功。治療以滋為主，以清為輔，旨在標本兼顧，以療其根。三診時患兒抽動癥狀基本消失，訴免疫力低下。焦教授配之經驗藥對當歸、黃芪，取義“當歸補血湯”，以達益氣生血之功。氣血調和則陰平陽秘。藥理研究表明，黃芪-當歸藥對可通過調節T淋巴細胞、細胞因子基因的表達等以調節免疫功能[20]。并囑患者注重調節情志，改善生活及飲食習慣。全方在滋補腎陰基礎上，同時注重交通陰陽、清瀉心火，使全方寒熱共用，既補又清，補而不滯，標本共治，相輔相成。

4 結語

結合時代背景，TD患兒確診人數不斷上升。焦教授認為兒童TD的治療精髓是對病位的考究，是對癥狀的司外揣內、見標識本，而非片面的平熄內風、拘泥一法。中藥選取承于古今，衷中參西。自擬方調腦靈，補益陰虛之本，平熄內風之亂，又兼顧患兒病久傷及肺、脾、心，裁方變通靈活。臨床治療結合中醫特色療法，綜合施治，效果明顯，為治療兒童TD提供了新思路。