基于“生病起于過用”淺談脾癉的發病機制※

魏光成 解瀅禾 趙 勇 魏有剛

(1.北京中醫藥大學研究生院2020級碩士研究生，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院腎病科，北京 100010；3.安徽省馬鞍山市中醫院腫瘤科，安徽 馬鞍山 243000)

“生病起于過用”的觀點出自《素問·經脈別論》，原文載：“故飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾。故春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也。”[1]以臟腑過用為例，指出“過用”是“生病”的常見原因。“脾癉”一病的發生也正是因為脾的過用，往往存在脾虛的病理機制，然而后世醫家在提到“脾癉”時通常引王冰注，訓“癉”為熱，從而忽略了脾之過用在“脾癉”發病過程中的重要作用。本研究基于“生病起于過用”的觀點，并結合《內經》及其他中醫相關文獻中“癉”的描述，探討“脾癉”的發病機制。

1 “脾癉”的含義

《說文解字》載“癉，勞病也”[2]，后世辭書多承襲此注解。《中華字海》“癉”的涵義有四：一是因勞致病，二是憎恨，三是黃疸病，四是熱[3]。《字源》認為“癉”的本義是勞苦，引申有憎惡、熱、盛、濕熱等意義[4]。

“脾癉”在《素問·奇病論》中的表述如下：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”[1]從這段論述中可以得知，“脾癉”一病，病位在脾，其主要癥狀為口甘，病因是過食肥甘厚味，病機是“津液在脾”和“五氣之溢”，如果未經合理治療，會發展成消渴。楊上善云：“液在脾者，五谷液也。”[5]在，有停滯之意。五氣為五味之所化，停滯日久則為陳氣。張隱庵云：“五氣者，土氣也。土位中央，在數為五。”[6]溢，即滿而溢出之意，是脾弱而不能運散精氣的表現。

同樣出自《素問·奇病論》的病名“膽癉”，明確提到其病機為“膽虛氣上逆也”，“數謀慮不決”說明其病因為謀慮過度，含有過勞的意義。張景岳明確指出：“數謀慮不決，則肝膽俱勞，勞則必虛，虛則氣不固，故膽氣上溢而口為之苦。”[7]況治療取募穴，李東垣謂：“凡治腹之募，皆為原氣不足，從陰引陽勿誤也。”[8]則“膽癉”一病本質當屬虛證無疑，兼有“氣上逆”的特點。同出一篇的“脾癉”，其“癉”的含義不應當相差太大，應當含有脾之過勞的意思。

2 “脾癉”的主要病機

2.1 古代醫家認識

2.1.1 脾熱 王冰認為：“癉，謂熱也。脾熱則四臟同稟 ，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉。”[4]這里將“癉”解釋為熱，后世醫家多從此義，如《圣濟總錄》引述張仲景“熱在中焦，則為堅”的理論，認為“故其氣實則閉塞不通，上下隔絕，熱則身重目黃口甘，脾癉之癥乃生”，又稱“肥美之過積為脾癉”[9]，脾癉一病是肥美過積，熱在中焦所致。《原病集》認為“脾癉”當用瀉黃散治療，強調清瀉脾熱[10]。《雜病源流犀燭》認為“脾癉”是中消伴見口甘的癥狀，基本病機是脾熱[11]。《嵩厓尊生全書》認為，“脾癉”是“口疳”的別稱，病因病機為“素食肥甘所致。食肥多熱，食甘中滿，其氣上溢生疳”[12]，顯然是從“脾癉”的主要癥狀入手，認為口甘的“甘”是“疳”字之誤或其通假，同樣符合臨床實際。

《龍砂八家醫案》載有戚云門先生治療“脾癉”的醫案一則，患者年歲不詳，癥見“脈數口甜，善食易饑，渴飲便數”，又兼“背痛”“肢酸”，戚云門認為這是“過啖肥甘，積久釀熱致病”，邪火亢盛，損傷脾腎之陰，斷為“脾癉”，以玉女煎加人參三錢，省頭草八錢治療[13]。此案系火熱陰傷，相因為病，以熱為主，然正如戚云門所說“脾土主諸陽之本，而肢節為之酸也”，脾虛相對而言雖然并不十分突出，但脾臟元氣之衰正是患者邪火亢盛的重要原因，李東垣曰“火與元氣不兩立”[8]之說便揭示了這樣的情況。也正因為如此，戚云門在方中加入人參三錢，以補脾之元氣。

2.1.2 濕熱蘊脾 葉天士在《溫熱論》中指出“舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也。盈滿則上泛，當用省頭草芳香辛散以逐之，則退”[14]。在《臨證指南醫案》中指出：“《內經》稱為脾癉，中焦困不轉運可知。”[15]葉天士在王冰從“熱”立論的基礎上，進一步強調了“濕”也是脾癉形成的重要原因，脾癉一病是由于濕熱蘊脾，中焦不能轉運所致，對“脾癉”學說的發展產生了重要影響。

《類證治裁》在“脾癉”一癥的論述中全文引述葉天士在《溫熱論》中的說法，醫案中言及“脾癉”者有2例，均在“濕醫案”中，并非單純的脾癉，乃是濕病兼見口甜。其中一例患者是六十余歲的老人，感冒春溫以后，別的醫家按傷寒治療，“兼旬不解”，病久導致“濕熱釀痰，舌膩口甜，尿少赤痛”，更醫復經誤治，自林珮琴接手已見“唇干舌灰”“不惡寒而但熱，身重難移”“口味作甜”“里迫欲下”“脈來氣口濡大”，斷為“春溫化濕”“濕甚生熱”“濕熱混處上中焦”，先用透熱泄濕，繼用調補胃陰而安[16]。此兩案皆是濕病之中并見口甜，可見林珮琴認為脾癉與濕熱關系密切。本案中患者本為年老之人，易有體虛之患，又兼久病屢經誤治，致使脾胃受損，又合春溫化濕，乃兼見脾癉，初時雖有溫熱之邪，然無脾胃之虛，故無脾癉。此案系脾本不虛，久病誤治，藥石過用致虛，與濕熱相合，發為脾癉。

2.1.3 痰涎結聚 民國時期吳瑞甫《中西溫熱串解》中有“脾癉多由痰涎聚于胸脘，甚者如有物憑焉，寒熱將發，每從痰食結聚處而出。胸脘冷則肢體淅淅惡寒。胸脘溫則肢體翕翕發熱”的論述，認為脾癉病機多為痰聚胸脘[17]。李中梓曰：“肥人多濕，濕挾熱而生痰。”[18]陳士鐸曰：“肥人多痰，乃氣虛也。”[19]可見，痰的產生與脾氣虛衰，濕熱內蘊密切相關，脾為生痰之源，正是脾的功能不足，才導致痰濕內生，痰涎得以聚于胸脘而致脾癉。

2.1.4 脾虛 《黃帝內經素問直解》認為“言土虛脾熱而口甘也”[20]，強調了土虛是脾癉的病機。日·淺田宗伯謂：“脾癉多屬虛。”[21]余云岫的觀點與之相似，他在《古代疾病名候疏義》中對此有論證：“吾鄉謂發熱為‘勞發’，謂勞而發熱也，而‘勞發’二字，《千金》及《千金翼方》中屢見之，故《說文》訓‘勞’，王冰訓‘熱’，義相因也。”[22]認為這里的“癉”既有“因勞致病”的意思，又有“發熱”的涵義，是因勞而發熱，“勞”為致病之由，“熱”為發病之狀。

《古今醫案按》載有汪機治療脾癉的醫案一則，患者女性，三十余歲，主要表現為“常患消渴善饑，腳弱，冬亦不寒，小便白濁，浮于上者如油，脈皆細弱而緩，右脈尤弱”，汪機斷為脾癉，認為宜用“甘溫助脾，甘寒潤燥”，治療上“以參、芪各錢半，麥冬、白術各一錢，白芍、花粉各八分，黃柏、知母各七分，煎服病除”[23]。此案以脾虛為本，脾臟本虛，運化無力，又兼消渴善饑，飲食自倍，脾虛傷食，相因為病，系脾臟本虛，過用致病，發生脾癉。抑或先見消渴善饑，后有脾胃之傷，則系脾本不虛，過用致虛，發為脾癉。

總體來看，不同醫家對脾癉的認識存在較大差異，從王冰開始直至清代，多數醫家從脾熱立論，而葉天士之后的醫家則多從濕熱論治，或許是受《溫熱論》的影響，同時也有部分醫家強調了脾虛的發病機制。但從治療方面看，即使在以脾熱或濕熱為主的案例中，也可以看到脾虛在脾癉的發病中扮演了重要角色。戚云門和汪機醫案中的脾虛都與飲食過用密切相關，或本有脾虛，因此加重；或本無脾虛，因此而虛。《類證治裁》醫案屬于脾本不虛，因久病藥石過用致虛，與原有的濕熱相合，造成脾癉。無論對于脾癉一病的認識為何，臨床相關案例中都體現出“過用”造成的脾虛是脾癉發病的重要因素。

2.2 現代醫家認識 現代醫家一般認為脾癉與消渴密切相關，是包括消渴病在內，以肥胖為基礎的一系列疾病共有的早期階段[24]。由《素問·奇病論》可知，脾癉常有肥胖的體質基礎，張景岳指出“肥人多氣虛”，認為肥人“柔勝于剛，陰勝于陽者也，且肉以血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛之證”，同時“肥人多濕多滯，故氣道多有不利”[25]。總體來看，脾癉一病的發生多與肥胖有關，具有氣虛、多滯、多濕的特點。

仝小林認為，脾癉的形成與代謝綜合征極為相似，他指出肥胖是脾癉的基石，具有脾虛和多食內外兩方面的病因[26]，根據《素問·陰陽應象大論》“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”[1]的論述，認為人年過四十，體質便由盛轉衰，脾氣逐漸衰弱，運化功能減退，代謝緩慢。《靈樞·天年》也指出四十歲“腠理始疏，榮華頹落，發頗斑白”[27]，人體開始衰老。強調了脾氣虛弱在脾癉發病過程中的意義。呂仁和認為，脾癉是消渴病前期，主要臨床表現為形體肥胖，體質尚壯，食欲旺盛，耐久力有所減退，舌紅，脈數，“過食—脾虛—內熱—過食”的惡性循環在其發生發展過程中具有重要作用，脾熱亢盛，耗氣傷陰，脾癉期以陰虛為主[28]。飲食不節引起的脾之過用在脾癉發病中占據重要地位。吳深濤[29]認為，現代醫學中的糖耐量低減在發病機制上屬于脾癉的范疇，提出各種因素導致的脾氣虛弱，造成脾虛不運，氣機不調而生壅滯之氣，是脾癉發病的關鍵，認為所謂“津液在脾”“五氣之溢”即是脾弱而不能運散精氣的表現，強調脾虛而散精功能障礙在脾癉發病中的地位。而造成脾虛的原因包括先后天不足或他病累及、思慮過度、飲食失節等，體現了“生病起于過用”是脾癉發病的重要機制。王福仁同樣認為，糖耐量低減屬于脾癉的范疇，主要以脾虛失運為本，痰瘀互結為標，兼見肝郁陰虛，病機的關鍵在于“肥甘之量”相對超過了“脾之運化輸布功能”之承受[30]，這一觀點正是“生病起于過用”在脾癉發病中的體現。在治療上，王福仁運用益氣健脾、化痰通絡的方法，也取得了良好的效果。馬立華[31]認為，“脾癉”是糖尿病前期，內因是“先天稟賦不足，脾虛生內熱或勞倦過度”，外因是“進食過多肥甘厚味，導致脾胃氣機郁滯升降失司”，總的病機是“脾氣郁遏與脾虛內熱，共同導致脾失健運，痰濕內停，郁久化熱，形成脾癉”。

現代醫家在脾癉相關疾病的論述中普遍重視脾虛這一基本病機，在治療方面也得到充分體現，大量從脾論治糖耐量低減的臨床試驗研究取得了良好的效果[32-35]。對于脾虛產生的原因，則多從年老、過食等方面論述，正是“生病起于過用”發病觀的具體體現。

3 “生病起于過用”對脾癉臨床防治的指導意義

脾虛與濕熱同是脾癉發病的重要機制，若脾虛而不見濕熱，則五無以化陳氣，自無所謂“五氣之溢”；若濕熱不見脾虛，則濕熱勢不能久，況氣機升降協調，陳氣無以上溢，亦不見脾癉。蓋脾者，運化之臟也。濕熱壅盛，則運化無力，脾虛失運，則濕熱愈熾，相因為病，發為脾癉。脾癉的發病源于脾之相對過用，應當從健運和節用兩方面進行防治，不論脾本身的狀態如何，飲食水谷都不應當超過脾的運化能力。培養良好的飲食和生活習慣是中醫在疾病治療和預防過程中的重要方法，力所不逮，方才求諸藥石，脾癉的防治也不例外。

3.1 脾本不虛 養成合理的生活習慣，避免飲食、勞逸、情志、藥石等方面過用，就可以有效避免脾癉的發生。具體而言，在飲食方面，應做到“食飲有節”，不過分貪圖口腹之欲，避免長期過食肥甘厚味，損傷脾胃，但是也不能過度節食，否則生化乏源，同樣可能造成脾虛。在勞逸方面，應做到“不妄作勞”，根據自身年齡、性別、體力等特點，保持適度的鍛煉，但也不能過度疲勞，“脾主身之肌肉”，適當的鍛煉有助脾胃健運，過度疲勞可能導致脾胃損傷。在情志方面，應做到“和喜怒而安居處”，避免情志過極，造成臟腑損傷。藥石方面，倘因他病需要服藥，應中病即止，不過服苦寒，避免損傷脾胃，不過服滋膩之品，避免礙胃之患。

3.2 脾臟已虛 在脾臟已虛的情況下，應當首先考慮補益脾胃，恢復脾臟健運功能，同時應當注意節用，避免各種情況進一步造成脾胃損傷。從健運的角度看，服用具有健脾益氣功效的藥物，進行適度的體育鍛煉，都是恢復脾胃健運功能的有效手段。從節用的角度看，應當盡量避免過食肥甘，避免過度勞累，減輕脾胃負擔，以助脾胃之氣的恢復。若脾虛已兼有濕熱蘊脾，應當及時健脾利濕，清瀉脾熱，以免濕熱郁久，盈滿上溢，同時更應該強調避免過用為患，一方面斷絕濕熱之源，另一方面運散濕熱之聚，避免發展成為脾癉。

3.3 既病防變 若已經發生脾癉，應當積極采取治療措施，防止變生他病。關于脾癉的治療，現代醫家普遍重視健運脾胃，取得了明顯的療效。如羅艷等[36]認為，脾癉是本虛標實，本虛是脾氣虛，標實是濕熱結，用辛開苦降法，以半夏瀉心湯為主方治療糖調節受損，取得了明顯的療效。辨證論治是臨床取得療效的關鍵，如呂仁和將脾癉分為陰虛肝旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛等證，分別用養陰柔肝湯、滋陰潛陽湯、益氣養陰湯等治療[37]。陳何紅等[38]主張脾癉虛實分治，實證以藿樸夏苓湯加佩蘭治療濕困中焦之脾癉，以三仁湯加藿香、佩蘭治療濕重于熱之脾癉，以半夏瀉心湯去甘草、人參、大棗加枳實、杏仁、佩蘭治療熱重于濕之脾癉；虛證以補中益氣湯加佩蘭治療脾虛濕盛之脾癉，以生脈飲加味治療脾熱傷陰之脾癉，以四神丸合半夏瀉心湯治療脾腎陽虛之脾癉。周博文[39]認為，應當根據脾癉有余不足，分別采用辛開苦降，主瀉兼補和甘溫除熱，主補兼瀉的治療法則。積極運用藥物治療的同時，注意飲食、運動、情志等方面的調節，避免過用而進一步加重病情仍是重中之重。

小結縱觀歷代醫家對脾癉主要病機的認識，包含虛、實兩方面，熱、濕、痰、虛四者相因為病。脾癉發病是由于過食肥美之品，一方面，超過脾胃的運化能力，脾之散精功能受限，痰濕蘊于中焦，日久化熱；另一方面，脾胃負擔過重，過勞致虛，進一步削弱了脾的運化之力，濕熱更甚，久而滿溢，發為脾癉。脾虛在脾癉的發病過程中占有重要地位，若患者本有脾虛，虛弱之脾胃不能運化過食之肥甘，濕熱內蘊，本不可免；或患者脾本不虛，亦不能及時運化過量之水谷，胃谷化余，津液在脾，致使痰濕聚于中焦，倘日日如此，聚少成多，濕熱內蘊，亦不可免，況痰濕與熱結于中焦，脾不得休息，過勞亦致脾虛。可以說，脾癉的發病正是由于脾之運化功能不能滿足人的口腹之欲，脾之散精功能無法充分發揮，或即使充分發揮，仍無法運散過量之精氣造成的，脾之相對過用貫穿脾癉發生發展的始終。

目前，脾癉已是臨床常見病，深入研究脾癉的發病機制，對于脾癉的防治具有重要意義。本研究通過梳理古代醫家所見之“異”，與現代醫家所見之“同”，明確指出“生病起于過用”是脾癉發病的重要機制，臨床上需充分考慮脾的健運功能與濕、熱、痰等病理因素之間的相對關系，從健運與節用兩方面進行防治。