抑郁障礙中醫證素分布特點分析※

李 林 呂 華 萬愛華 韓彥超

(1.河北省精神衛生中心神志病二科，河北 保定 071000；2.河北省精神衛生中心醫保辦，河北 保定 071000)

抑郁障礙是一種精神病理狀態或綜合征，主要臨床表現為核心癥候群、心理癥候群、軀體癥候群3組癥候群，核心癥候群為情緒低落，興趣減退，快感缺失；心理癥候群包括焦慮，思維遲緩，認知功能損害，自罪自責，無助無望，自殺等；軀體癥候群包括睡眠障礙，食欲減退下降，體質量降低，精力喪失，疲乏，抑郁情緒晝重夜輕，性功能障礙，還可能存在疼痛、口干、心慌、胸悶、惡心、胃腸脹氣、便秘、尿頻等非特異性軀體癥狀[1]。盡管目前有各種神經遞質假說來闡釋抑郁障礙的病因及發病機制，但臨床中仍遵循上述癥狀學診斷標準。中醫理論同樣采用癥狀學診斷標準，證素是中醫診斷學中基本單元要素，是具有一線價值的病情資料[2-3]，對證素的觀察和分析，在抑郁障礙的辨證論治中尤為重要。《抑郁癥中醫證候要素辨證量表》在臨床中具有較好的信度和效度[4]。抑郁障礙的證素分布隨著性別、年齡、病情、病程的變化而表現出不同特點，目前此類研究報道較少。本研究觀察不同人群、不同病情、不同病程的抑郁障礙患者中醫證素分布特點，以了解抑郁障礙證素特征，為中醫治療抑郁障礙提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源 連續性納入2019年5月至2020年5月河北省精神衛生中心收治住院的抑郁障礙患者127例。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合《ICD-10精神與行為障礙分類》[5]中抑郁障礙的診斷標準。中醫辨證標準參照《中醫診斷學》[6]。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>7分；有一定知識水平可配合填寫調查表；本研究通過河北省精神衛生中心醫學倫理委員會批準[冀精倫審(科)201914號]，患者及家屬充分了解并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 伴發嚴重軀體疾病；有酒精等非活性物質依賴；腦器質性精神障礙；精神分裂癥后抑郁患者；雙相情感障礙者；因嚴重聽力、語言困難等導致合作性差而影響數據準確錄入者；不合作者。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調查表 包括人口學特征：性別、年齡、文化程度、婚否、職業；疾病特征：抑郁性質、病程、家族史、自殺行為、伴發癥狀。其中年齡階段劃分按照世界衛生組織(WHO)對年齡分期的劃定，≤17歲為青少年，18～44歲為青年，45～59歲為中年，≥60歲為老年。

1.3.2 HAMD HAMD是常用的抑郁他評量表，本研究使用17項版本，包括17個因子，大部分項目采用5級評分法：0分(無)，1分(輕度)，2分(中度)，3分(重度)，4分(很重)；少數項目為3級評分法：0分(無)，1分(輕、中度)，2分(重度)。總分>7分、≤17分為輕度抑郁障礙，總分>17分、≤24分為中度抑郁障礙，總分>24分為重度抑郁障礙。此量表用于判別抑郁障礙病情輕重程度。

1.3.3 中醫癥狀調查表 采用開放式中醫癥狀調查問卷，根據患者主訴進行資料收集。本量表用于判別患者證候特征及證素特點。

1.4 研究方法 所有患者均填寫一般情況調查表；HAMD由2名經過一致性培訓的精神科醫生進行聯合檢查評定，各自獨立評分，一致性≥90%；中醫癥狀調查表由2名主治中醫師聯合采集中醫癥狀信息，2名醫師意見一致后填寫中醫癥狀調查表，存疑癥狀由上級主任中醫師再次評定后，填入中醫癥狀調查表。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件包進行統計學分析，人口學資料采用描述性統計，計數資料以例和百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 一般人口學資料 本研究127例抑郁障礙患者，男63例(49.6%)，女64例(50.4%)；年齡14～76歲，平均(48.7±16.7)歲；其中青少年9例(7.1%)，青年37例(29.1%)，中年42例(33.1%)，老年39例(30.7%)。年齡、婚姻、學歷及職業組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，性別組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般人口學資料

2.2 127例抑郁障礙患者抑郁程度、病程資料 依據病史及診斷標準，127例抑郁障礙患者中，輕度24例(18.9%)，中度56例(44.1%)，重度47例(37.0%)，抑郁程度組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。病程4周～37年，中位數為1年，其中≤1年49例(38.6%)，1～9年48例(37.8%)，≥10年30例(23.6%)，病程組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 127例抑郁障礙患者抑郁程度、病程資料

2.3 127例抑郁障礙患者中醫證素分布

2.3.1 癥狀分布 頻率超過5%的癥狀由高到低為心煩、入睡困難、納差、乏力、懶言、神疲、易醒、坐立不安、汗出、膽小、頭蒙頭木、急躁易怒、心悸怔忡、反應遲鈍、頭暈、精力減退、早醒、心胸憋悶、悶悶不樂、嘆息、善悲易哭、頭痛、心中煩熱、氣短、往來寒熱。舌象特征：舌體瘦小、胖大或有齒痕，舌色紅絳、淡紅、淡白，舌苔薄白，舌苔白膩、黃膩，剝苔或無苔。脈象特征：脈澀、脈弦、脈洪大、脈微弱、脈弦細、沉細或細數。

2.3.2 證候分布 頻率超過5%的證候由高到低為心腎不交、脾氣虛弱、陰虛火旺、肝郁氣滯、肝郁脾虛、心脾兩虛、心火旺盛、肝火犯胃、心虛膽怯、脾虛痰阻、營衛不和。

2.3.3 證素分布 依據證候特征，將復合證候分解為基本證候即證素。如肝郁脾虛分解為肝、脾、氣郁、氣虛。共提取證素14個，其中病位類證素7個，病性類證素7個。病位類證素出現頻次由高到低為心、脾、腎、胃、肝、膽、營衛。病性類證素出現頻次由高到低為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、痰濕。見表3。

表3 127例抑郁障礙患者中醫證素分布

2.3.3.1 不同性別抑郁障礙患者病位類證素分布 男性抑郁障礙患者病位類證素出現頻次由高到低為心、腎、脾、胃、肝、膽、營衛。女性抑郁障礙患者病位類證素出現頻次由高到低為心、脾、腎、胃、肝、膽、營衛。心出現頻次在男女不同性別均排在首位，腎出現頻次在男性排第2位，脾出現頻次在男性排第3位，脾出現頻次在女性排第2位，腎出現頻次在女性排第3位，其他各病位類證素頻次在男女不同性別排序相同。見表4。

表4 不同性別抑郁障礙患者病位類證素分布

2.3.3.2 不同性別抑郁障礙患者病性類證素分布 男性抑郁障礙患者病性類證素出現頻次由高到低為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、痰濕。女性抑郁障礙患者病性類證素出現頻次由高到低為氣虛、火旺、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、痰濕。火旺出現頻次在男性最高，氣虛出現頻次在女性最高。火旺、陰虛出現頻次男女不同性別比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 不同性別抑郁障礙患者病性類證素分布

2.3.3.3 不同年齡抑郁障礙患者中醫證素分布 在病位類證素中，青少年從高到低依次為肝、心、腎、胃、脾；青年從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽；中年從高到低依次為心、脾、腎、肝、胃、營衛、膽；老年從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營衛。見表6。在病性類證素中，青少年氣虛、氣郁、火旺、陰虛4個證素較常見；青年從高到低依次為氣虛、火旺、陰虛、血虛、氣郁、濕痰，氣逆；中年從高到低依次為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、濕痰；老年從高到低依次為火旺、氣虛、陰虛、血虛、氣郁、氣逆、濕痰。見表7。

表6 不同年齡抑郁障礙患者病位類證素分布

表7 不同年齡抑郁障礙患者病性類證素分布

2.3.3.4 不同病程抑郁障礙患者中醫證素分布 在病位類證素中，病程≤1年頻次從高到低依次為心、腎、脾、胃、肝、腎、膽、營衛；病程1～9年頻次從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營衛；病程≥10年頻次從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營衛。見表8。在病性類證素中，病程≤1年頻次從高到低依次為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、濕痰；病程1～9年頻次從高到低依次為氣虛、火旺、陰虛、血虛、氣郁、氣逆、濕痰；病程≥10年頻次從高到低依次為氣虛、火旺、陰虛、血虛、氣郁。見表9。

表8 不同病程抑郁障礙患者病位類證素分布

表9 不同病程抑郁障礙患者病性類證素分布

2.3.3.5 不同抑郁程度抑郁障礙患者中醫證素分布 在病位類證素中，輕度抑郁頻次從高到低依次為心、脾、胃、肝、腎、膽、營衛；中度抑郁頻次從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營衛；重度抑郁頻次從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營衛。見表10。在病性類證素中，輕度抑郁頻次從高到低依次為氣虛、火旺、陰虛、血虛、氣郁；中度抑郁頻次從高到低依次為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、濕痰；重度抑郁頻次從高到低依次為火旺、氣虛、血虛、陰虛、氣郁、氣逆、濕痰。見表11。

表10 不同抑郁程度抑郁障礙患者病位類證素分布

表11 不同抑郁程度抑郁障礙患者病性類證素分布

3 討論

大多數國家抑郁障礙終身患病率為8%～12%，抑郁障礙終身自殺風險為4.0%～10.6%，未接受治療的抑郁障礙患者復發風險幾乎是100%[7]。抑郁障礙的治療方法主要有藥物、心理、物理治療，中醫治療可提高療效，降低抗抑郁藥物的不良反應，減少復發率，但目前抑郁障礙的中醫治療尚缺乏統一標準，辨證分型較為繁雜。近年來，在抑郁障礙的證素研究方面取得了較大進展[8]。有研究提取出16個抑郁障礙中醫證素，其中病位類證素6個，病性類證素10個[9]。本研究提取抑郁障礙中醫證素14個，其中病位類證素7個，病性類證素7個。病位類證素出現頻次由高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽營衛，其中證素心的出現頻次最高，與國內研究一致[10-11]。正如張景岳《類經·臟象類》指出“分言之，則陽神曰魂，陰神曰魄，以及意志思慮之類皆神也。合言之，則神藏于心，而凡情志之屬，惟心所統，是為吾身之全神也”。抑郁障礙和焦慮障礙常共同出現，焦慮障礙以“害怕、恐懼、擔憂、著急”為特點，抑郁焦慮這些癥狀與中醫證素心的表現基本屬于同一范疇。其他臨床研究和文獻整理也有不同觀點，認為抑郁障礙病位類證素肝、病性類證素氣滯最常見[12-13]。可能是因為本研究入組的都是確診的抑郁障礙住院患者，均較門診或其他科就診患者抑郁癥狀重，病程長。病性類證素中，火旺、氣虛、陰虛所占比例較大，提示抑郁障礙虛實夾雜，病機復雜，與抑郁障礙患者常見乏力、心煩、食欲下降、睡眠障礙等軀體癥狀群表現有關。

抑郁障礙病位類證素在男、女的出現頻次分布比較差異無統計學意義(P>0.05)。病性類證素中，男性火旺、陰虛出現頻次均高于女性。《素問·陰陽應象大論》指出“陰陽者，血氣之男女也……水火者，陰陽之征兆也”，從體質上分析，男性偏重于火熱陽盛，發病后易從陽化熱，熱盛傷陰，進而引起陰虛。也有研究發現抑郁障礙患者中女性以陰虛熱結證為主要證候，男性以痰熱擾心證為主要證候[14]，提示治療抑郁障礙應注意化熱、傷陰的變化，養陰清熱以先安未受邪之地。

青少年抑郁障礙的臨床特點與成年人不同，青少年抑郁障礙核心癥狀主要是煩躁而不是情緒低落。本研究通過中醫癥狀調查，歸納出青少年抑郁障礙的最常見癥狀是急躁易怒、心煩、入睡困難等陽熱實證。青少年組病位類證素心的頻率低于成年組，證素肝的頻率高于成年組。中醫證候以肝郁氣滯多見。中醫理論認為，青少年處于生命周期的上升階段， 《內經》載“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……丈夫……二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，說明青少年生命活力旺盛，在陰陽消長的周期中屬于少陽主事。研究結果與國內中醫治療青少年抑郁，從肝常有余、脾常不足及通過針刺調理少陽之樞紐觀點一致[15-16]。提示中醫治療青少年抑郁障礙時，應注意條達少陽升發之氣，兼調和肝脾。本研究發現，老年抑郁障礙患者病位類證素胃、腎的出現頻次比較差異無統計學意義(P>0.05)。國內研究發現老年抑郁癥狀以食欲減退和易疲勞多見[17-18]，歸納老年抑郁障礙病機為肝腎虧虛，衛郁邪滯，神機衰頹[19-20]。提示在治療抑郁障礙老年患者時應健脾和胃，補益肝腎，以培補先后天之本。

在不同病程抑郁癥患者中，病程≥10年患者中，病位類證素脾更多見，提示在治療病程較長的抑郁癥時，尤其要重視調理脾胃；病性類證素血虛出現頻次最多，表明隨著病程延長，抑郁障礙的癥狀逐漸由氣分影響到血分，提示臨床中治療病程較長的抑郁障礙患者時，要考慮到養血補血藥物的應用。

不同抑郁程度的病位類證素均以心、脾出現最多。心主神，脾主思，心主血，脾主氣，情志抑郁導致心脾運化失常，進而出現氣虛、氣郁、血虛、陰虛等諸多變證。其他研究者也有不同發現，賈竑曉總結抑郁癥輕癥患者以肝郁氣結多見，久則腎精暗耗，致腎精虧虛，提出腎虛肝郁的病機及益氣調腎的治療方法[21]。

綜上所述，抑郁障礙患者的中醫證素在性別、年齡、病程、病情等不同人群中分布特征不同，提示在抑郁障礙的診療中應注意性別、年齡、病程及病情輕重等影響因素，發揮中醫因人而異、辨證論治的精準治療優勢。