藏藥藥浴聯合針刺治療類風濕關節炎的臨床療效及對血清基質金屬蛋白酶-3、免疫球蛋白G、類風濕因子水平的影響※

付善靈 劉雅芳 連 捷 程 偉

(1.黑龍江中醫藥大學研究生院2020級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.遼寧省大連市第二人民醫院神經內科，遼寧 大連 116013；3.哈爾濱商業大學，黑龍江 哈爾濱 150028)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性自身免疫性疾病，主要累及小關節，以關節滑膜炎為主要病理變化，患者免疫功能受損，臨床多表現為關節的紅腫熱痛及晨僵，病情易遷延發展為不可逆的關節畸形[1]。臨床治療主要以鎮痛消炎藥、免疫抑制劑、激素類藥物為主，效果不理想，病情易復發[2]。RA屬中醫學痹證范疇，針刺治療RA是頗具特色的治療方案[3]。藥浴，又稱溻浴，《內經》中有“其有邪者，漬形以為汗”“三浴以藥泄汗”等記載，藥浴有發汗、開腠理、宣暢血脈作用[4]。藏醫理論中有“真布病”等概念與RA相對應，已有研究報道，藏藥五味甘露藥浴對RA具有較好的效果[5]。2020年11月至2021年11月，我們應用五味甘露藥浴聯合針刺治療RA 37例，并與單純針刺治療37例、針刺聯合中藥藥浴治療37例對照，觀察臨床療效及對血清基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)、免疫球蛋白G(IgG)、類風濕因子(RF)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部111例均為黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院藥浴科住院患者，按照隨機數字表法分為3組。藏藥組37例，男19例，女18例；年齡32～64歲，平均(47.69±7.43)歲；病程1～7年，平均(3.57±1.21)年。針刺組37例，男20例，女17例；年齡35～67歲，平均(47.91±8.03)歲；病程1～8年，平均(3.60±1.34)年。中藥組37例，男21例，女16例；年齡33～67歲，平均(49.85±7.26)歲；病程1～7年，平均(3.41±1.55)年。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《2018中國類風濕關節炎診療指南》[6]中RA診斷標準，經癥狀、影像學及實驗室檢查確診。

1.2.2 納入標準 符合RA的診斷標準；年齡>18歲；入組前未應用抗風濕藥物治療；本研究經黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并系統性紅斑狼瘡等其他免疫系統疾病；妊娠、哺乳期婦女；精神疾病患者；皮膚存在破損、存在關節嚴重變形或外傷；合并嚴重心功能障礙；有出血傾向；對本研究方法不耐受。

1.3 治療方法

1.3.1 針刺組 主穴：足三里(雙側)、陰陵泉(雙側)、關元、太溪(雙側)、外關(雙側)、陽溪(雙側)、阿是穴；肩關節配穴：肩井、肩貞、肩髃，均為患側；腕關節配穴：合谷、內關、通里，均為患側；膝關節配穴：血海、委中、承山，均為患側；踝關節配穴：申脈、昆侖、照海，均為患側。操作方式：常規消毒后，采用一次性使用無菌針灸針(無錫佳健醫療器械股份有限公司，規格：0.3 mm×40 mm)，均采用毫針刺法單手進針，主穴補法進針，配穴平補平瀉，根據穴位調整針刺深度，得氣后留針20 min。每日1次。

1.3.2 中藥組 在針刺組治療基礎上予中藥藥浴。取清熱通絡、祛風除濕中藥，藥物組成：黃柏10 g，薏苡仁30 g，防風10 g，紅花10 g，桂枝12 g，知母12 g，蒼術12 g，獨活12 g，當歸15 g，忍冬藤15 g。上藥浸泡24 h，文火煎煮1 h，取汁1 L，與適量水混合，加入注射用甲氨蝶呤(四川匯宇制藥有限公司，國藥準字H20043647)5 mg，藥液放涼至溫度40～50 ℃，患者除頭頸外全身浸泡30 min，沖洗掉殘留藥液，保持室內溫度，避免著涼。每日2次。

1.3.3 藏藥組 在針刺組治療基礎上予五味甘露藥浴。藥物組成：陽甘露(圓柏葉)50 g，草甘露(黃花杜鵑)50 g，土甘露(青蒿)50 g，陰甘露(高原麻黃)50 g，水甘露(水柏枝)50 g。上藥浸泡30 min，文火煎煮1 h，濾去藥渣后藥液放涼至溫度40～50 ℃，患者除頭頸外全身浸泡20 min，沖洗掉殘留藥液，適當活動，發汗5 min。每日2次。

1.3.4 療程 3組均10 d為1個療程，治療3個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①檢測3組治療前后血清MMP-3、IgG、RF水平。抽取患者治療前后肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min，收集血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清MMP-3、IgG，應用7600型日立全自動生化分析儀檢測RF。②記錄3組治療前后關節疼痛數、關節腫脹數、晨僵時間。③參照《類風濕關節炎病證結合診療指南》[7]評價3組治療前后中醫證候評分變化，共6個維度，包括關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利、晨僵、關節發熱、口渴，每個維度根據癥狀嚴重程度分為4個等級，關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利、晨僵記0、2、4、6分，關節發熱、口渴記0、1、2、3分，評分越高說明癥狀越嚴重。④記錄3組治療過程中出現的頭暈、失眠、惡心、皮疹等不良反應發生情況。

1.5 療效標準 治愈：癥狀緩解≥90%，關節功能Ⅰ級，活動不受限，實驗室檢驗指標恢復正常；顯效：癥狀緩解≥70%，關節功能Ⅱ級，能正常活動，實驗室檢驗指標基本正常；有效：癥狀緩解≥50%，關節功能Ⅲ級，生活基本自理，實驗室檢驗指標有所改善；無效：癥狀緩解<50%，關節功能Ⅳ級，生活不能自理，實驗室檢驗指標無好轉[8]。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 3組療效比較 針刺組總有效率67.57%(25/37)，中藥組總有效率72.97%(27/37)，藏藥組總有效率94.59%(35/37)，藏藥組療效優于針刺組、中藥組(P<0.05)，針刺組與中藥組療效相當(P>0.05)。見表1。

表1 3組療效比較 例(%)

2.2 3組治療前后血清MMP-3、IgG、RF水平比較 3組治療后血清MMP-3、IgG、RF水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組血清MMP-3、IgG、RF水平均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后血清MMP-3、IgG、RF水平均低于中藥組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后血清MMP-3、IgG、RF水平比較

2.3 3組治療前后關節疼痛數、關節腫脹數、晨僵時間比較 3組治療后關節疼痛數、關節腫脹數、晨僵時間均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組關節疼痛數、關節腫脹數、晨僵時間均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后關節疼痛數、關節腫脹數、晨僵時間均低于中藥組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后關節疼痛數、關節腫脹數、晨僵時間比較

2.4 3組治療前后中醫證候評分比較 3組治療后關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利、關節發熱、晨僵、口渴評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利、關節發熱、晨僵、口渴評分及總評分均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利、關節發熱、晨僵、口渴評分及總評分均低于中藥組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.5 3組不良反應發生率比較 針刺組不良反應發生率16.22%(6/37)，中藥組不良反應發生率8.11%(3/37)，藏藥組不良反應發生率10.81%(4/37)，3組不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組不良反應發生率比較 例(%)

3 討論

RA的病理基礎是滑膜炎，炎性滑膜和血管翳的形成可誘導產生多種炎癥細胞因子，致使關節局部炎癥加重，進一步發展可導致關節畸形，嚴重者關節功能喪失，影響正常生活。流行病學研究顯示，RA在我國發病率達0.32%～0.38%，治療方面尚無療效顯著的方案，目前常用激素療法、免疫抑制劑等綜合治療，但療效十分不理想，無法有效緩解關節變形、腫脹、疼痛等癥狀，疾病進展甚至會出現致殘情況[9]。隨著傳統醫學的發展及對其作用機制的深入研究，以中醫為代表的祖國醫學在RA的治療方面取得越來越多的突破。大量研究證實，針灸治療RA療效顯著，目前已廣泛應用于臨床[10-13]。

《素問·百病始生》指出“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人”，正氣不足、表衛不固、內有蘊熱是RA發病的內在因素，外邪侵襲肌表或日久邪從熱化是RA發病的外在因素。《臨證指南醫案》曰“濕熱流著，四肢痹痛，初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”，說明濕熱滯留四肢關節，不通則痛。治療RA應以通經絡、祛濕熱、補肝腎為主。針刺治療中，足三里燥化脾濕，陰陵泉排滲脾濕，關元補腎培元，太溪滋陰益腎，外關、血海、申脈補陽益氣，陽溪、委中、昆侖舒筋活絡，阿是穴、肩貞、通里通經活絡，肩井祛風清熱，活絡消腫，肩髃疏經利節，祛風通絡，合谷鎮靜止痛，通經活經，清熱解表，內關理氣止痛，承山運化水濕，照海滋腎清熱。中藥藥浴方中黃柏清熱燥濕，薏苡仁健脾利濕，舒筋除痹，防風祛風解表，除濕止痛，紅花活血通經，散瘀止痛，桂枝溫通經脈，助陽化氣，知母清熱潤燥，蒼術祛風除濕，燥濕健脾，獨活祛風除濕，通痹止痛，當歸補血活血，忍冬藤疏風通絡。諸藥合用，共奏清熱除濕、舒筋活絡之功。現代藥理研究表明，獨活[14]、紅花[15]有一定的抗炎、抑制免疫作用。藏藥五味甘露方中圓柏葉可解毒除濕，清肝益腎，黃花杜鵑溫胃驅寒，青蒿散腫止血利腎，高原麻黃發汗散寒，利水消腫，水柏枝祛風除濕。諸藥合用，共奏通利關節、祛風除濕功效。現代藥理研究表明，青蒿有解熱、抗炎及免疫調節作用[16]。

本研究結果顯示，藏藥組療效優于針刺組、中藥組(P<0.05)，針刺組與中藥組療效相當(P>0.05)，提示藏藥藥浴聯合針刺更有利于提高RA患者療效。3組不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，表明中藥藥浴及藏藥藥浴均不會增加不良反應發生風險，具有較高的安全性。此外，3組治療后關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利、關節發熱、晨僵、口渴評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利、關節發熱、晨僵、口渴評分及總評分均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利、關節發熱、晨僵、口渴評分及總評分均低于中藥組(P<0.05)，進一步說明藏藥浴聯合針刺治療RA，對于改善患者臨床癥狀療效更佳。

RF是RA的特異性指標，能反映RA活動性及病情嚴重程度[17]。IgG是RA發生時特異性升高的免疫球蛋白，通過與其他免疫蛋白產生相互作用，發揮免疫防御作用，其水平高低可反映機體免疫狀態[18]。MMP-3可通過促進T淋巴細胞釋放多種炎癥因子，導致炎性反應加重，是反映RA炎癥水平的客觀性指標[19]。本研究結果顯示，3組治療后血清MMP-3、IgG、RF水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后中藥組、藏藥組血清MMP-3、IgG、RF水平均低于針刺組(P<0.05)，藏藥組治療后血清MMP-3、IgG、RF水平均低于中藥組(P<0.05)。提示中藥藥浴聯合針刺、藏藥藥浴聯合針刺均能有效降低RA患者血清MMP-3、IgG、RF水平，其中藏藥藥浴聯合針刺的效果更好。

綜上所述，藏藥藥浴聯合針刺治療RA具有較好療效，能有效降低血清MMP-3、IgG、RF水平，改善患者臨床癥狀，且安全性較高，值得臨床推廣應用。