Ilizarov技術聯合康復訓練治療中老年膝骨關節炎臨床觀察※

高 李 高 峰 劉 飛 向華奎

(湖北省十堰市太和醫院東院區社區康復部，湖北 十堰 442000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是指因膝關節機械應力分布失衡、異常及局部載荷過量導致膝關節軟骨變性及骨質增生，引發膝關節軟骨退變而導致的疾病。KOA臨床常表現為疼痛、關節腫脹、畸形及活動受限，對中老年患者下肢功能及生活質量影響甚大[1-2]。近年來，我國KOA總體發病率呈逐年升高趨勢，女性高于男性，與女性肥胖、絕經早等危險因素有關[3]。正常人體力線負荷傳導主要通過膝關節內側間室，因此KOA在膝關節三個間室中以內側間室病變最常見[4]。目前，對KOA的手術治療主要有全膝關節置換術、截骨術和單踝關節置換術等，雖效果較為明顯，但術后精準矯正和截骨端愈合等是臨床治療KOA的難點[5-6]。按摩是中醫傳統治療方法，具有方法簡便、療效好、副作用少等特點。2018年1月至2019年6月，我們應用Ilizarov技術聯合康復訓練治療中老年KOA 37例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究37例均為我院骨科康復門診患者，男15例，女22例；年齡51～77歲，平均(64.53±10.47)歲；病程3～10年，平均(6.71±1.42)年；病變部位：左膝17例，右膝20例；Kellgren-Lawrence(K-L)分級[7]：Ⅱ級15膝，Ⅲ級22膝。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《骨關節炎診治指南(2007年版)》[7]中KOA的診斷標準。

1.2.2 納入標準 年齡≥55歲；單膝病變；癥狀表現為膝內翻畸形伴膝內側疼痛、行走活動受限；本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(批準號A2017084)，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 外傷性或先天性KOA者；交叉韌帶損傷或膝關節內外副韌帶損傷、半月板撕裂及蛻變、髕骨關節面增生及蛻變等致膝關節疼痛者；合并嚴重心肺系統疾病者；嚴重關節變形或畸形者。

1.3 治療方法

1.3.1 Ilizarov技術 將預先組裝并高溫消毒的Ilizarov環形外固定支架安裝于患肢上，調整關節器以使脛骨干預外固定環平面垂直，皮膚與環內側間距>2 cm，近端環位于脛骨關節面與截骨面中間，以3枚螺釘固定；中間環位于截骨面遠端約4 cm處，以2枚螺釘固定；遠端環位于小腿中下1/3處，以2枚螺釘固定。

1.3.2 脛骨高位截骨術 患者進行全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位，下肢全長常規消毒并鋪巾，綁止血

帶。于患肢脛骨結節下2 cm處，脛骨上端前內側作一2 cm長切口，逐層分離皮下組織，注意保護神經，充分暴露脛骨骨面后，在雙孔截骨導向器指引下清創，以克氏針鉆10余個平行骨洞，以窄骨刀于骨洞平面截斷脛骨，然后逐層縫合切口。拉緊外固定環的連接絲桿，以增加截骨間隙。截骨皮膚創口以無菌敷料覆蓋并包扎，每個針孔以1～2塊無菌敷料纏繞包扎，Ilizarov環形外固定支架以繃帶纏繞包扎。整個治療過程中無菌物品發放及使用均采用信息化閉環流程管理，從回收、清洗、打包、滅菌、發放及使用等方面嚴格控制。

1.3.3 術后處理 術后予常規抗感染及抗凝治療，第5 d調整Ilizarov環形外固定支架的螺桿，旋轉內前側及后側螺桿，撐開幅度為1 mm/d，同時回調外前側及后側螺桿。Ilizarov技術矯形為15 d，經X線檢查矯正畸形完全成功后，鎖定Ilizarov外固定支架。佩戴Ilizarov環形外固定支架期間，保持針眼干燥并以碘酒消毒，每日1次。出院后45 d進行X線復查，根據截骨端愈合情況及膝關節疼痛情況，酌情拆除部分Ilizarov環形外固定支架的螺釘，術后2～3個月拆除Ilizarov環形外固定支架。

1.3.4 康復訓練 ①術后3 d鼓勵患者下床進行扶拐行走訓練、膝關節屈伸訓練等。②運動康復：采用功率自行車訓練。③物理因子康復：采用動態干擾電或超短波療法。④肌肉能量康復訓練技術：包括股四頭肌抗阻等長收縮訓練、股四頭肌收縮放松訓練和股四頭肌離心性收縮訓練。其中，股四頭肌抗阻等長收縮訓練方法為：膝關節被動屈曲至受限處，康復治療師施加阻力，以語言引導患者對抗，進行股四頭肌抗阻等長收縮，持續時間為5 s，放松后進一步屈曲到新的受限處，患者使用對抗力量不得超過自己力量的20%，重復上述步驟8～10次。股四頭肌收縮放松訓練：膝關節被動屈曲15°，然后做抗阻等長收縮，持續時間為8～10 s，重復8～10次。股四頭肌離心性收縮訓練方法為：取坐位，膝關節主動伸直，被動屈膝至60°，患者以50%力量對抗，若出現疼痛，則停留在痛點之前。每次3組，每組10次。整個康復訓練過程中，患者需保持放松，不屏住呼吸，每日1次，每周5 d，連續訓練8周。⑤中醫按摩：每日清晨起床，兩手互搓直到發熱為止，點按患側足三里、陰陵泉、血海穴。取仰臥位，用拇指指腹端自上而下旋推其患側膝關節周圍及穴位5 min。

1.4 觀察指標及方法 患者出院后隨訪1年，分別于術前及術后3、6、12個月測量患者美國膝關節外科學會膝關節功能評分(KSS)[8]、膝關節活動度(ROM)、美國特種外科醫院膝關節功能評分(HSS)[9]、疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]及下肢負重位力學軸線指標。①KSS包括疼痛、穩定性、活動度、缺陷扣分4個維度，總評分為100分，評分越高說明膝關節康復效果越好；②ROM采用通用量角器測量；③HSS總評分為100分，評分越高說明膝關節功能恢復越好；④VAS采用視覺模擬評分量表進行測量，總分為10分，評分越高說明疼痛越嚴重；⑤下肢負重位力學軸線指標包括髖-膝-踝角(HKA)和脛股角(FTA)，采用X線攝片測量。

2 結果

2.1 37例患者術前及術后3、6、12個月KSS比較 37例患者術后3、6、12個月疼痛、缺陷扣分評分均較術前下降(P<0.05)，穩定性、活動度評分及總評分均較術前升高(P<0.05)，且術后3、6、12個月兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 37例患者術前及術后3、6、12個月 KSS比較 分，

2.2 37例患者術前及術后3、6、12個月ROM、HSS、疼痛VAS比較 37例患者術后3、6、12個月ROM、HSS均較術前升高(P<0.05)，疼痛VAS較術前下降(P<0.05)，且術后3、6、12個月兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 37例患者術前及術后3、6、12個月ROM、HSS疼痛VAS比較

2.3 37例患者術前及術后3、6、12個月 HKA、FTA比較 37例患者術后3、6、12個月HKA較術前升高(P<0.05)，FTA較術前降低(P<0.05)，且術后3、6、12個月兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 37例患者術前及術后3、6、12個月 HKA、FTA比較

3 討論

KOA又稱為退行性膝關節病、增生性膝關節炎，好發于中老年人，該病于2020年成為世界范圍內致殘性疾病第4位，近年來醫療技術水平逐步提升，更多的青壯年人群注重以運動健身的方式保持健康，但由于不正確的運動方法及長期超量運動會出現一定膝關節損傷，因此該病患者群也逐步年輕化[11]。由于KOA病程緩慢，許多患者患病年限較長。KOA導致的病灶關節疼痛、運動功能受到影響，早期表現為輕、中度隱痛，間歇性發作，休息后可恢復。隨著病情發展，疼痛由隱痛轉為持續性疼痛，中度疼痛患者活動受限，關節出現畸形，久而久之引發肌萎縮，失用性肌無力。通過X線攝片可發現KOA患者病灶關節呈現不同程度的關節間隙狹窄，關節附近形成骨贅。由于該病病情進展緩慢，導致膝關節漸漸發生內翻畸形，使患者膝關節內側出現劇烈疼痛和功能受限。KOA常見病理改變有老年性骨質退行性改變和膝關節畸形，隨著病情加重疼痛明顯，腫脹，功能障礙，股四頭肌萎縮，嚴重影響患者生活質量[12-14]。脛骨近端高位截骨術是針對膝關內翻畸形的常用保膝手術，可有效糾正患者患肢的力學軸線，恢復膝關節的正常結構平衡，維持膝關節的基本功能[15-16]。按照Ilizarov的理論，在行脛骨高位截骨術后，通過Ilizarov技術進行緩慢牽引，可使患者骨及軟組織獲得較強的再生能力，不僅增加矯正的精準度，還有助于緩解血管神經損傷及骨筋膜室綜合征等并發癥及臨床癥狀，尤其是術后疼痛[17]。Ilizarov技術是基于牽張成骨理論的一系列環形外固定器械，術后第5 d開始每日調整外固定支架的內、外側螺母，不僅可有效矯正膝關節力學軸線，而且通過對截骨端進行緩慢、穩定和持續性牽引，促進截骨端骨及軟骨生成，最大程度地維持或促進骨內膜血供[18-19]。Ilizarov技術的最大優勢在于無需植骨，避免植骨所造成的各種并發癥，降低骨愈合延遲或骨不連發生風險。但是，在進行Ilizarov技術矯形過程中，要嚴格對無菌物品的使用進行信息化閉環管理[20]，以防在不斷調整過程中因螺釘或克氏針的創口感染而引發嚴重感染性并發癥。

本研究結果顯示，37例患者術后3、6、12個月疼痛、缺陷扣分評分均較術前下降(P<0.05)，穩定性、活動度評分及總評分均較術前升高(P<0.05)。37例患者術后3、6、12個月ROM、HSS均較術前升高(P<0.05)，疼痛VAS較術前下降(P<0.05)。37例患者術后3、6、12個月HKA較術前升高(P<0.05)，FTA較術前降低(P<0.05)。說明Ilizarov技術聯合康復訓練，可顯著改善中老年KOA患者的膝關節功能和下肢負重位的力學軸線。

綜上所述，Ilizarov技術聯合康復訓練治療中老年KOA，能快速緩解疼痛癥狀，提高膝關節活動度，改善膝關節穩定性，優化下肢負重位力學軸線和促進膝關節功能恢復，對延緩中老年KOA患者膝關節退變和延長關節壽命有重要意義。