非麻醉下自動痔瘡套扎術聯合四味痔血湯、九華膏治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內痔臨床研究※

邵秋香 史亮亮 李曉華 曹雅莉 肖 彬

(河北省滄州中西醫結合醫院肛腸科，河北 滄州 061001)

痔是肛腸科的一種常見病、多發病，據統計我國痔患病率為39%，其中伴有臨床癥狀的占44.7%[1-2]。中醫研究指出，出血性內痔多因感受風濕燥熱邪氣、勞逸失度、過食辛熱之物、情志失調、房事不節等損傷脾胃，釀生濕熱所致，應以收斂固脫、清熱除濕為治則[3]。四味痔血湯由仙鶴草、黃柏、黃芪、生地黃組成，具有收斂固脫、清熱除濕之功[4]。九華膏具有消腫、止痛之功，可用于治療出血性內痔[5]。現代醫學認為，80%以上的痔以保守治療為主，只治療有癥狀的痔，無癥狀的痔不進行治療，治療目的也只是處理臨床癥狀而非根治，因此保守治療是痔的主要治療方法，保守治療效果不佳或合并有其他肛周疾病的需行手術治療[6]。非麻醉下自動痔套扎術(RPH)無需麻醉，術后無瘢痕，不破壞肛管與直腸的正常結構和外觀，不影響后續治療，常用于治療痔，但術后會出現疼痛、水腫等不適癥狀，聯合藥物療法具有重要意義[7]。2018年1月至2021年10月，我們應用非麻醉下RPH聯合四味痔血湯、九華膏治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內痔60例，并與四味痔血湯、九華膏治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《痔臨床診治指南(草案)》[8]中出血性內痔的診斷標準，Ⅰ期：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止，無痔脫出；Ⅱ期：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。中醫診斷參照《中醫肛腸科常見病診療指南》[9]中出血性內痔的診斷標準，辨證為濕熱下注型。主癥：便時痔體脫出，可自行還納；便后手紙染血；便時滴血或帶血。次癥：心煩氣急或煩躁易怒；自覺墜脹不適、肛門口灼熱等；小便短赤，大便溏薄穢臭；肛周漬水或潮濕。舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。主癥至少滿足2項，次癥至少滿足1項，同時結合舌脈可確診。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；年齡18～65歲；心電圖、血、尿常規、肝、腎功能無異常；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并嚴重心血管、肝、腎及造血系統等原發性疾病者；伴有炎性外痔、血栓性外痔、較大的結締組織性外痔者；合并肛周膿腫、肛裂、肛瘺、直腸息肉、直腸腫瘤或腸道感染性疾病等影響療效評定者；妊娠期或哺乳期婦女；對本研究藥物組分過敏者；精神病患者；近期參與過其他臨床試驗者。

1.1.4 剔除標準 依從性較差者；自行退出者。

1.2 一般資料 全部120例均為我院肛腸科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男35例，女25例；年齡19～65歲，平均(42.15±8.43)歲；病程1～9年，平均(5.32±1.31)年；病情分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期24例。對照組60例，男33例，女27例；年齡18～65歲，平均(41.59±8.67)歲；病程1～8年，平均(5.13±1.25)年；病情分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期26例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予四味痔血湯、九華膏治療。四味痔血湯藥物組成：仙鶴草6 g，黃柏10 g，黃芪15 g，生地黃15 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。九華膏(本院制備，由硼砂、銀朱、冰片、川貝母、滑石粉、龍骨組成)適量，每日早、晚2次注入肛門內。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合非麻醉下RPH。患者側臥位，常規消毒與鋪巾，將涂有石蠟油的肛門鏡插入肛門，暴露齒狀線及內痔。經肛門鏡用套扎器槍管對準痔塊或痔上直腸黏膜組織，在負壓下抽吸使之吸入套扎器槍管內。當吸引負壓達到-0.08～- 0.1 mPa時，轉動套扎器棘輪發射膠圈，將痔塊或痔上黏膜組織套住。套扎痔核數目不宜太多，套扎點位于不同平面。術畢后予四味痔血湯口服、九華膏注入肛門內，方法同對照組。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后便血、肛門墜脹感評分變化。參照《中醫肛腸科常見病診療指南》[9]對便血、肛門墜脹感進行評估。便血：無便血(0分)；無肛門滴血，便后手指少量染血(1分)；偶伴肛門滴血、便后手紙染血(2分)；偶伴肛門射血，便后常有滴血(3分)。肛門墜脹感：無肛門墜脹感(0分)；偶伴肛門墜脹感(1分)；長期的肛門墜脹感(2分)；便意明顯，肛門墜脹感重(3分)。②記錄2組肛門水腫、便血、肛門疼痛、便后腫物脫出癥狀消除時間。③應用卡氏(KPS)評分[10]評估2組患者治療前后健康狀況，分值0～100分，分值越高表明患者健康狀況越好。④治療后采用院內自行設計的滿意率調查表調查患者滿意率。非常滿意(分值>90分)，比較滿意(分值70～90分)，不滿意(分值<70分)。滿意率=(非常滿意例數+比較滿意例數)/總例數×100%。⑤療程結束后隨訪3個月，記錄2組患者復發情況，參照《痔臨床診治指南(草案)》[8]，詢問患者有無肛門墜脹感、便血、肛門潮濕等癥狀。0分：整體恢復情況較好，無上述癥狀；1分：整體恢復情況一般，有1～2項癥狀；2分：整體恢復較差，有3～4項癥狀；3分：整體恢復情況非常差，至少有4項癥狀。分值≥2分為復發。⑥記錄2組治療過程中不良反應發生情況。

1.5 療效標準 治愈：便血、脫出等癥狀完全消失，痔已萎縮、消失；好轉：便血、脫出等癥狀明顯改善或偶有出現，痔已明顯萎縮；未愈：癥狀及痔的形態與治療前無任何變化[11]。治愈率=治愈例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組治愈率76.67%(46/60)，對照組治愈率58.33%(35/60)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后便血、肛門墜脹感評分比較 2組治療后便血、肛門墜脹感評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組便血、肛門墜脹感評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后便血、肛門墜脹感評分比較 分，

2.3 2組癥狀消除時間比較 治療組肛門水腫、便血、肛門疼痛、便后腫物脫出癥狀消除時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組癥狀消除時間比較

2.4 2組治療前后KPS評分比較 治療組60例，治療前KPS評分(49.83±13.48)分，治療后(78.33±11.13)分；對照組60例，治療前KPS評分(49.33±13.52)分，治療后(64.33±11.60)分。2組治療后KPS評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組KPS評分高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組患者滿意率比較 治療組患者滿意率93.33%(56/60)，對照組患者滿意率80.00%(48/60)，治療組患者滿意率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意率比較 例

2.6 2組復發情況比較 治療組60例，均未復發；對照組60例，復發1例(1.67%)。2組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.7 2組不良反應發生情況比較 治療組60例，惡心1例，嘔吐2例，不良反應發生率5.0%(3/60)；對照組60例，惡心1例，嘔吐1例，不良反應發生率3.3%(2/60)。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前，出血性內痔的發病機制尚無明確定論，有研究指出，痔組織壞死、內痔血液供應豐富、痔組織表面黏膜糜爛等與該病的發生密切相關[11]。中醫學認為，出血性內痔屬便血、腸風等范疇，內因為陰陽失調、氣血虧損、遺傳因素、情志內傷等，外因為飲食不節、感受外邪、久坐久行等。外邪侵襲，燥、風、濕、熱四邪相合致病，臨床多以濕熱所致為主，濕熱下注，損傷肛周脈絡，引發出血，應以收斂固脫、清熱除濕為治則。

四味痔血湯方中仙鶴草味苦，性平，入肝、心經，活血消腫，收斂止血；黃柏味苦，性寒，入膀胱、腎經，瀉火解毒，清熱燥濕；黃芪味甘，性寒，入肺、脾經，托毒生肌，補氣升陽；生地黃味苦，性寒，入腎、心、肝經，養陰生肌，清熱涼血。諸藥合用，共奏收斂固脫、清熱除濕之功。九華膏具有生肌斂瘡、消腫止痛之功，對傷口愈合和創面組織生長具有一定的促進作用。現代藥理研究表明，仙鶴草可收縮周圍血管，抗菌，促進血液凝固，鎮痛[12]；黃柏對血小板具有一定的保護作用，且抗菌作用良好[13]；黃芪可改善血小板功能與局部微循環，提升免疫功能，并可抵抗多種細菌[14]；生地黃具有一定的抗炎作用，可提高機體免疫功能，調節機體纖溶凝血功能[15]。

RPH治療痔的原理為通過調控負壓吸引器壓力，準確地將適宜大小及深度的直腸黏膜組織吸入套扎器內，從而阻斷內痔的血供，使被套扎的組織缺血、壞死、脫落，并使局部纖維化增生，形成瘢痕，使周圍組織固定，并在一定程度上保護肛墊組織，減少大出血風險，符合目前痔治療的新理念。RPH由傳統的膠圈套扎演變而來[16]，之后又陸續出現吸引式套扎器，吸引式、牽拉式套扎器，血管鉗膠圈套扎法，注射器吸引套扎器，后來臨床又研發了自動套扎器，使用便捷[17]。許瑞云等[18]對156例輕中度痔患者施行RPH 287次，術后患者痔癥狀均有不同程度好轉，以便血為主要癥狀者術后便血全部停止，無出血、感染、肛門狹窄等并發癥，患者滿意率99.4%，認為RPH治療輕中度痔療效佳，無需麻醉和住院，操作簡便，術后痛苦小，無不良并發癥，患者滿意度高。

出血性內痔患者臨床多表現為便血、肛門墜脹感、肛門水腫、便血、肛門疼痛、便后腫物脫出等，觀察上述指標有助于評估RPH聯合四味痔血湯內服及九華膏納肛治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內痔的效果。觀察患者滿意度有助于評價患者對治療方案的接受與滿意情況；觀察復發率有助于評估該方案治療的預后情況；觀察不良反應有助于評估該方案治療的安全性。本研究結果顯示，治療組治愈率(76.67%)高于對照組(58.33%，P<0.05)；治療后治療組便血、肛門墜脹感評分均低于對照組(P<0.05)；治療組肛門水腫、便血、肛門疼痛、便后腫物脫出癥狀消除時間均短于對照組(P<0.05)；治療后治療組KPS評分高于對照組(P<0.05)；治療組患者滿意率高于對照組(P<0.05)。提示非麻醉下RPH聯合四味痔血湯、九華膏治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內痔療效顯著，可改善患者健康狀況，促進癥狀消失，提高患者滿意度。

2組復發率、不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示非麻醉下RPH聯合四味痔血湯、九華膏治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內痔安全可靠，且預后良好。

綜上所述，四味痔血湯、九華膏治療濕熱下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性內痔效果確切，且聯合非麻醉下RPH有助于改善患者健康狀況，促進癥狀消失，提高患者滿意度，且安全性及預后良好。