心房顫動病人中醫證型分布特點及與心房大小、心房容積指數、預后的關系

賴仁奎，黃晶一，蔡天金，馬柳玲，馬 金

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂，以心悸、胸悶和運動耐量下降為主要癥狀[1-2]。研究顯示，我國心房顫動病人近1 000萬例，且呈逐年升高趨勢，心房顫動顯著增加心腦血管事件發生率、致殘率及病死率，加強防治至關重要[3-4]。近年來，中醫在心房顫動治療方面展現獨特優勢，中醫將心房顫動歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇，通過中醫辨證分型可對病人病因、癥狀進行準確判定，并結合辨證療法，可獲得標本兼治的良好效果[5]。但現代中醫對心房顫動的辨證缺乏客觀化指標，導致心房顫動中醫辨證分型尚無統一標準，從而影響中醫在其診治方面的推廣應用。本研究通過觀察心房顫動病人中醫證型分布特點，并分析其與心臟超聲指標心房大小、心房容積指數及預后的關系，旨在為心房顫動的中醫辨證分型提供一定參考，為中醫藥治療心房顫動提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月于廣東省中醫院治療的心房顫動病人280例，其中男156例，女124例；年齡40～80(61.10±8.29)歲；體質指數18.8～27.9(23.96±1.95)kg/m2；病程3～96(35.71±9.64)個月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①參照《心房顫動基層診療指南(2019年)》[6]診斷為心房顫動者；②無神經系統疾病，能配合完成研究者；③藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發性心房顫動，需行射頻消融術治療者[7]。排除標準：①嚴重心力衰竭，紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級>Ⅲ級；②急性心肌梗死、心肌病、風濕性心臟瓣膜病，或近3個月內有冠狀動脈介入、心臟搭橋、瓣膜置換術等心臟手術史者；③嚴重肝、腎功能障礙，腦血管疾病者；④合并惡性腫瘤、嚴重感染性疾病、血液系統疾病者。

1.3 方法

1.3.1 統計中醫證型分布情況 參照2002年中國醫藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]對所有病人進行中醫辨證分型，共確定5種證型，分別為心陽虛衰證、氣陰兩虛證、心腎陽虛證、心脈瘀阻證、痰濁阻滯證。

1.3.2 心臟超聲檢查 于入院時采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲心動圖儀(購自荷蘭皇家飛利浦電子公司)，S5-1探頭(頻率1～5 MHz)，軟件為脫機伴QLAB 20.0軟件，檢測并記錄病人心臟超聲參數，包括左心房內徑(left atrial dimension，LAD)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，并計算左心房容積指數(left atrial volume index，LAVI)。

1.3.3 中醫證候積分評估 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定評估標準，主證根據無、輕、中、重分別計0分、2分、4分、6分，次證根據無、輕、中、重分別計0分、1分、2分、3分。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般資料比較 比較不同中醫證型病人性別、年齡、體質指數、病程、心臟超聲參數、中醫證候積分，分析心房顫動病人心臟超聲參數與中醫證候積分的相關性。

1.4.2 心房顫動負荷、生活質量比較 比較不同中醫證型病人治療前、治療后1個月、治療后3個月心房顫動負荷、簡明健康狀況量表(Short-Form 36 Health Survey Scale，SF-36)評分及治療前和治療后3個月心房顫動負荷、SF-36評分差值絕對值，心房顫動負荷采用迪姆軟件(北京)有限公司的DMS動態分析軟件檢測、分析，生活質量采用SF-36評估，總分100分，分值越高生活質量越好。

1.4.3 心房顫動復發情況比較 比較不同中醫證型病人術后6個月內心房顫動復發情況。術后復發標準[9]：12導聯心電圖或動態心電圖觀察到超過30 s的心房撲動、房性心動過速、心房顫動等房性心律失常。

2 結 果

2.1 中醫證型分布情況 納入的280例心房顫動病人中醫證型分布情況為：心陽虛衰證106例(37.86%)，氣陰兩虛證74例(26.43%)，痰濁阻滯證41例(14.64%)，心脈瘀阻證34例(12.14%)，心腎陽虛證25例(8.93%)。

2.2 不同中醫證型病人一般資料比較 不同中醫證型心房顫動病人性別、年齡、體質指數、病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；心陽虛衰證病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD、中醫證候積分較氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人高，差異均有統計學意義(P<0.05)；痰濁阻滯證病人LAVI較氣陰兩虛證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人高，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同中醫證型病人一般資料比較

2.3 心臟超聲參數與中醫證候積分的相關性 經Pearson相關性分析顯示，心房顫動病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD與中醫證候積分均呈正相關(P<0.001)。詳見表2。

表2 心房顫動病人心臟超聲參數與中醫證候積分的相關性

2.4 不同中醫證型病人治療前后心房顫動負荷、生活質量比較 治療前、治療后1個月、治療后3個月，心陽虛衰證病人心房顫動負荷均較氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人高，SF-36評分均較氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人低，差異均有統計學意義(P<0.05)；且治療前和治療后3個月心陽虛衰證病人心房顫動負荷差值絕對值較氣陰兩虛癥、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人高，SF-36評分差值絕對值較氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 不同中醫證型病人治療前后心房顫動負荷比較 (±s) 單位：min/24 h

表4 不同中醫證型病人治療前后SF-36評分比較 (±s) 單位：分

2.5 不同中醫證型病人心房顫動復發情況比較 不同中醫證型病人心房顫動復發率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 不同中醫證型病人心房顫動復發情況比較 單位：例(%)

3 討 論

心房顫動病人的心肌失去有效收縮，常伴有快速心室率，導致心臟功能下降，心房內附壁血栓形成，血栓脫落可致腦卒中及體循環栓塞而危及生命，嚴重影響病人的生命質量[10-11]。現代醫學作為臨床治療心房顫動的主要方法，可快速有效地緩解病人的臨床癥狀，但療效不確切[12]。中醫辨病、辨證相結合，審證求因，可獲得確切療效，且副作用小，與現代醫學聯合往往可有效提高治療效果[13-14]。

近年來，國內學者針對心房顫動中醫證型開展了一系列研究，但目前無統一定論，醫家各行己見，如余志華等[15]研究納入148例非瓣膜性心房顫動病人，其中醫辨證分型以心血瘀阻證最多。張馳等[16]報道了219例非瓣膜性心房顫動住院病人的中醫證型分布情況，結果顯示氣虛血瘀、痰熱內擾為其主要中醫證型。林冰等[17]研究則認為嶺南地區心房顫動病人中醫證候具有一定分布規律，以濕阻證為主，陽虛證、血虛證較少。說明國內對心房顫動中醫證型尚無統一標準，為臨床診治以及中醫科研的開展帶來一定的困難。本研究參照國內劉強教授等[18]的辨證分型標準對280例心房顫動病人進行中醫辨證分型，結果顯示，心房顫動病人中醫證型主要為心陽虛衰證，其次為氣陰兩虛證，痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證相對占比較小，與王芳芳等[19]研究結果相近，說明本地區心房顫動病人中醫證型以心陽虛衰證為主，其次為氣陰兩虛證。此外，心臟超聲是臨床診斷和評估心房顫動的重要影像學方法，可準確評估病人心房大小、心房容積的變化情況，為疾病的判斷提供客觀的定量指標，如LAD、LAVI、LVESD、LVEDD，從而指導臨床評估病情。本研究發現，心陽虛衰證組病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD明顯高于氣陰兩虛證組、痰濁阻滯證組、心脈瘀阻證組、心腎陽虛證組病人(P<0.05)，說明心陽虛衰證病人存在更明顯的左心房擴張，病人左心功能更差。中醫學認為心陽虛衰是心力衰竭發生的根本病機，而心力衰竭是各種心臟疾病的終末期階段，病人心肌收縮力下降使心排血量不足，心功能明顯降低[20]。因此，心陽虛衰證病人表現出更明顯的左心功能障礙，臨床應給予足夠重視，加強心力衰竭預防。本研究還發現，心陽虛衰證病人中醫證候積分均高于其他證型病人(P<0.05)，說明心陽虛衰證病人臨床癥狀更嚴重，且本研究結果中，痰濁阻滯證病人LAVI高于氣陰兩虛證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人(P<0.05)，但其中醫證候積分并無明顯提高，說明痰濁阻滯證病人左心房容積擴張也較大，但并未明顯增加臨床癥狀。相關性分析顯示，心房顫動病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD與中醫證候積分呈正相關，說明心房顫動病人心臟超聲參數與中醫證候存在一定關聯性，可為中醫辨證分型的評估提供客觀指導。射頻消融術治療是對藥物治療反應不佳心房顫動的主要方法，術后需常規應用抗心律失常藥物1～3個月(空白期)，其預后易受多方面因素影響，存在一定復發率[21]。有學者認為射頻消融術治療可導致心房顫動病人中醫證型發生演變，從而影響其預后[22]。本研究結果顯示，射頻消融術可明顯降低心房顫動病人的心房顫動負荷，有效提高病人生活質量，與國內相關研究結果[23]一致，但心陽虛衰證病人術后空白期內心房顫動負荷、生活質量改善情況低于氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證病人(P<0.05)。說明中醫證型為心陽虛衰證可能會影響病人預后改善，這與心陽虛衰證病人心功能頓抑、心功能下降等更明顯有關。心陽虛衰證病人復發率高于其他證型病人，但組間比較無明顯差異(P>0.05)，這可能與本研究隨訪時間較短、復發陽性樣本量較少有關，仍需擴大樣本量及隨訪時間進一步探討。

綜上所述，心房顫動病人中醫證型主要為心陽虛衰證，且心陽虛衰證病人多伴有心房大小、容積增大，左心功能降低更明顯，預后相對其他證型較差，而中醫辨證分型結合心臟超聲擴寬了中醫研究范圍，可為心房顫動的中醫診療提供新的客觀依據。但本研究仍存在一定不足，如未明確不同年齡段、性別心房顫動病人的中醫證型特點，還需要進一步探討。