劉向哲教授論治腦小血管病經驗

李夢君，劉向哲

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)指由大腦小動脈、穿支動脈、毛細血管及小靜脈等小血管的各種結構和功能性病變所導致的臨床、影像及病理學表現的綜合征[1]，包括小動脈硬化、遺傳性或散發性腦淀粉樣血管病、遺傳性腦小血管病、炎性或免疫介導的小血管病、靜脈膠原病和其他小血管病等[2]，其典型臨床表現為缺血性或出血性腦卒中樣癥狀、認知功能障礙、步態異常、情感障礙、排尿障礙等[3]。目前，該病發病機制尚不明確，可能與腦低灌注、腦血管內皮功能障礙、慢性缺血、遺傳因素及炎性反應等因素有關[4]。國外流行病學調查顯示，50歲以上普通人群大約有5%的人罹患本病，超過90歲患病率幾乎達100%，25%的腦卒中和45%的癡呆是由CSVD導致的[3]。CSVD包含多樣病種，治療診斷較復雜，主要為對癥治療，中醫整體辨治具有獨特優勢。劉向哲教授，師從中國中醫科學院王永炎院士及國醫大師李振華教授，從醫30余年，臨床經驗豐富。自擬健脾補腎活血方治療腦梗死已取得多項科研成果，前期觀察提示應用本方治療腦小血管病療效確切。

1 CSVD的發病機制探討

古代眾多醫籍中并無CSVD這一病名，依據其多樣的臨床表現，中醫學歸屬于“中風、癡呆、眩暈、頭痛、郁證、虛勞”的范疇。劉向哲教授認為該病病變臟腑主要為脾腎，病變部位在腦絡，其中強調CSVD多為因虛致實，實為本虛標實，脾腎虧虛為本，痰瘀痹阻腦絡為標，前期臨床表現多不明顯，中期正虛邪實為疾病進展期，后期常為正虛邪戀，演變為虛實夾雜的一種證候。

1.1 脾胃虧虛，正氣不足是CSVD發病的關鍵因素 脾位居中央，充養四旁，且脾胃為人體氣血津液等精微物質之樞紐。脾胃受損，五臟失養，氣血津液紊亂，從而引發多種疾病的產生，故治病必先理其脾胃。《醫林改錯》曰：“靈機記憶在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”，說明后天脾胃功能健全對腦髓的充盛極為關鍵。劉向哲教授認為脾胃氣虛主要體現在以下3個方面：一是氣血虧虛。脾胃氣虛，缺乏氣血生化的原動力，氣血虧虛導致陰血不充于腦髓，且脾以升為健，脾氣不升致使脾胃陰精無法上承，腦竅失榮而發為癡呆、眩暈等。二是脾虛神失。脾臟與神志關系密切，正如《醫宗金鑒》載：“夫心藏神，其用為思；脾藏智，其出為意，見神智思意火土合德者也”。若脾氣虧虛，子病犯母，導致神明失主，腦為元神之府，則出現健忘、淡漠、抑郁等神氣不足的表現。三是中虛痰瘀。營衛二氣由中焦所化，《靈樞懸解》中記載：“營衛者，經絡之氣血，氣行脈外曰衛，血行脈中曰營，營衛二氣，皆水谷所化，故營氣之道，以內谷為寶”。脾胃虧損，后天中氣虧虛，衛氣不行，無以行血，血流動力不足導致營血虛滯發為瘀血。“凡非風之多痰著者，悉由中虛而然”。若中氣虧虛，飲食不化，土不制水，水凝則為痰，痰凝滯膠結，常痰瘀互結阻于腦絡而發。

劉向哲教授在論治出血性腦卒中的過程中，除了認為肝風內動、陰陽失調、氣血逆亂是引發腦絡損傷的常見原因外，同時強調脾不統血是發病的重要因素。《景岳全書》言：“蓋脾統血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行。”血以氣為主，血無氣養，失于調攝，血不歸于腦絡，失于常道而為離經之血，這種情況下的出血量一般較小，且離經之血常為瘀毒等有形病理產物，損傷腦髓。劉向哲教授認為此種情況下，應用健脾補氣攝血的治法。

1.2 元氣虛滯，精虧髓減是CSVD發病的根本原因 人的壽夭與先天稟賦和后天調養密切相關，且CSVD部分為遺傳性，為后天基因錯位或突變引起，如常染色體隱性遺傳性腦動脈病及動脈硬化伴皮質下梗死及白質腦病(CARASIL)、常染色體顯性遺傳病合并皮質下梗死和白質腦病(CADASIL)、Fabry病等[5]。劉向哲教授認為本病是由于先天、后天失養而發，先天因素是罹患本病的根本原因，強調腎為陰陽之基，然以元氣與陰精為要，發病基礎主要體現為元氣虛滯、元精虧損兩個方面。

劉向哲教授認為，臨床中即使沒有基礎疾病的老年人也會同樣具有罹患此病的風險，CSVD發病與元氣虛損程度息息相關。元氣作為人體機能的始動力，貫穿人生命的始終，元氣在人出生之時即有定數，隨著年齡的增長，根據人體先天稟賦的強弱，元氣都會有不同程度的虛滯，關乎人生命的壽夭及疾病的發展和預后。早在《素問·刺法論》中有“氣出于腦”的記載，王冰也提到“腦為真氣之所聚”，真氣即元氣也。劉向哲教授認為腎元虛滯對CSVD主要體現在兩個方面：其一，氣主煦之，頭為陽府，元氣本性屬陽，具有溫養腦髓的功能，元氣既虛，腦髓失于溫養，由功能性病變演變為器質性改變，CSVD在影像學檢查中常表現為腦萎縮、腦白質病變等。其二，元氣虛滯是小動脈硬化的關鍵，由于小微動脈具有管腔狹小的特殊性，尤其首先累及微小動脈為多。王清任言：“元氣既虛，必不能達于脈管，血管無氣，必停留而瘀”。元氣虛滯致使脈管不榮，氣虛血瘀留于脈道，日久則脈道失于通利而發，在影像學檢查中常為表現多發性腔隙性腦梗死等，且腦載元神，元氣盛則神旺，虛則神衰。

張介賓《類經附翼》云：“命門之火，謂之元氣；命門之水謂之元精”。劉向哲教授認為元氣、元精是兩種不同的內涵，但彼此聯系，相互為用。元氣與元精，一陽一陰，一道一器，一虛一實，元氣為陽性的、無形的；元精為陰性的、有形的。元氣虛滯是一種功能性失調而導致的病變，而元精不足則是物質基礎缺乏導致疾病。“人始生，先成精，精成而腦髓生”(《素問》)，腦雖為陽府，但其形質實為陰精所化。腎精乃為一身精氣之本，與腦通過督脈相承接，通過督脈將精微物質上行于腦，元精能化氣生血，化液生髓，元精的匱乏使腦中氣血不足，腦中陰液的精華物質虧損，無以濡潤腦髓。《素問·逆調論》載：“腎不生則髓不滿”，腎精虛于下，則髓海失于上，精虧髓少而發。

1.3 痰瘀阻絡，絡脈損傷是發病的核心病理因素 CSVD病變部位主要在腦微小血管，在解剖結構中與中醫絡脈相類似，尤為孫絡。《靈樞·脈度》言：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”劉深等[6]在研究絡病多年的基礎上也提出了“孫絡-微血管”的概念，在臨床中的價值日益顯著。絡脈有陰陽之別，在《類經》中記載：“單以絡脈為言，有大絡孫絡在內在外之別。深而在內者，是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡”。陰絡相對于陽絡指的是臟腑器官內部組織結構，陰絡細小如織遍布腦中，性質屬陰，本身就有易于氣血凝滯阻塞不暢的特性。罹患本病的主要群體為中老年人，中老年人的體質特征，往往體內陰精虧損，在外陽氣不足，臟腑減退，溫煦推動功能下降，氣血津液新陳代謝緩慢，易成痰化瘀，痰瘀阻絡發病，加之先天不足，后天失養，情志不暢、飲食不節、六淫不避等各種病理因素的誘發。

2 健脾補腎活血方

根據CSVD的病因病機，以健脾益氣、補腎益精、化痰通絡為基本治療原則，劉向哲教授在臨證過程中常用健脾補腎活血方為基礎方加減。基礎方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術12 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，懷牛膝30 g，肉蓯蓉15 g，丹參15 g，川芎15 g，石菖蒲12 g，炙甘草3 g。其中黃芪為君藥，基礎用量為30 g，根據機體虛損程度，可適當增加藥量，但應用之時應注意黃芪用量過大，易于化火，補氣應注意行氣以使一氣周流，以防止藥盛邪生，并達治療疾病的目的。強調黃芪應用寓含五法，即補、攝、行、升、培五法，補之中氣、攝之血絡、行之血氣、升之陽氣、培之元氣，合黨參、炒白術共奏健脾益氣化痰的功效；桑寄生、杜仲、懷牛膝、肉蓯蓉補益肝腎，填精益髓，肉蓯蓉且具有潤腸通便的功效；丹參、川芎行氣活血，通脈化瘀；石菖蒲化痰開竅益智；炙甘草調和諸藥，全方共奏健脾補腎、活血通絡之功效。

前期實驗研究表明，健脾補腎活血方能明顯提高缺血/再灌注大鼠外周血內皮祖細胞(EPCs)水平，增強腦CD31抗原表達，增加缺血半暗帶區微血管密度，促使組織修復和血管再生，提高大鼠的神經功能評分，減少腦梗死面積[7]。臨床研究顯示，本方還可升高腦梗死病人外周血EPCs 水平，明顯改善中醫證候、臨床癥狀和體征[8]，提高腦梗死病人腦缺血區灌注水平，改善神經功能缺損，提高日常生活能力，增強機體抗氧化應激能力，減輕氧化應激損傷[9-10]。

3 典型醫案

張某，男，64歲，于2019年5月2日就診。主訴：持續性頭暈伴記憶力減退1年余，加重1個月。現病史：病人1年前無明顯誘因出現頭暈、記憶力下降，伴行走困難，無惡心嘔吐、肢體不遂等，經治療后仍伴頭暈頭昏，1個月前因情緒波動加重。頭顱核磁共振成像檢查顯示(MRI)：橋腦陳舊腔梗；腦白質脫髓鞘改變；右側外囊區軟化灶形成；橋腦、雙小腦半球、顳枕葉、額頂葉多發腔隙性腦梗死。刻下癥：意識清楚，精神差，持續性頭暈，記憶力明顯下降，行走及站立不穩，伴頭部昏沉，情緒低落，乏力，默默不語，食欲不振，寐不安，二便調。舌暗紅，苔白，脈沉細。既往史：心肌缺血1年余。個人史：平素吸煙嗜酒。家族史：母親患腦梗死，父親患認知障礙。專科查體：神清語利，記憶力減退、計算力、理解力均差，共濟左側指鼻試驗欠穩準，左側跟膝脛試驗欠穩，閉目難立征陽性，余(-)。簡易認知功能評定量表(MMSE)量表評分21分，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分18分。初步診斷，西醫診斷：腦小血管病，認知功能障礙。中醫診斷：呆證，脾腎兩虛型。治以健脾補腎，活血通絡。給予健脾補腎活血方加減。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術12 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，懷牛膝30 g，肉蓯蓉15 g，丹參15 g，川芎15 g，僵蠶12 g，地龍12 g，石菖蒲12 g，遠志12 g，鹿角膠9 g，龜板膠9 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，日2次。

二診(2019年5月19日)：病人頭暈頭昏改善，乏力有所緩解，舌暗紅，苔白，脈沉。氣虛之象仍較明顯，黃芪增加至50 g，14劑，水煎服，日2次。

三診(2019年6月5日)：頭暈頭昏持續緩解，記憶力稍改善，飲食尚佳，睡眠改善，舌暗紅，苔薄白，脈稍沉。囑守方減鹿角膠、龜板膠，14劑，水煎服，日2次。病人守方3個月后復診，日常生活能力改善，記憶力較前好轉，簡易智力狀況檢查量表(MMSE)評分24分；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分22分。

按語：病人平素嗜食煙酒，飲食不節，損傷脾胃之氣而誘發。根據持續性頭暈、頭部昏沉、記憶力明顯減退、神疲乏力、食欲不振、夜寐不安、脈沉細等臨床表現，辨為脾腎兩虛證。黃芪、黨參、炒白術健脾益氣；桑寄生、杜仲、懷牛膝、肉蓯蓉補益腎精。《臨證指南醫案》載：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不應……血肉有情，栽培身內之精血……多用自有益”故予鹿角膠、龜板膠血肉有情之品以形補形，陰陽雙補，填精益髓；丹參、川芎、僵蠶、地龍活血通絡；石菖蒲、遠志祛痰開竅益智，炙甘草調和諸藥，標本兼治，獲效甚好。

CSVD起病隱匿，早期臨床表現無特異性，病種多為復雜，診斷較為困難，重在預防。西醫主要是針對血管危險因素對癥治療，包括溶栓、抗血栓、降壓、他汀類藥物降脂治療、改善生活方式等進行二級預防[4]。劉向哲教授認為對CSVD應未病先防，慎飲食、暢情志、安居處，防止人體機能的過度耗損，即病應及早發現，中期應通過扶正祛邪的治療措施，以達陰平陽秘的狀態，阻斷病情進展。