林謙教授益氣活血利水法治療慢性心功能衰竭的思路與實踐探索

高 群，蔡 蕓，李 巖，潘 熠，馬立永，林 謙

慢性心功能衰竭是多種心血管疾病的終末期，也是21世紀危害人類健康的重要心血管疾病。據估計，全世界約有6 430萬例心力衰竭病人，亞洲地區心力衰竭的患病率為1.26%～6.70%[1]，帶來了巨大的臨床、社會和經濟負擔[2]。近年來，隨著現代醫學對心力衰竭研究的進一步加深，相關治療理念、治療方案的更新，在一定程度上降低了心力衰竭病人的住院病死率，但病人生存質量沒有得到提高[3]。因此，如何進一步提高心力衰竭病人的生存質量，仍是現代研究需關注的重點問題。中醫藥治療心力衰竭歷史悠久，歷代醫家對此積累了大量經驗，在改善臨床癥狀、提高生活質量等方面取得了一定的臨床效果[4]。

1 中醫對心力衰竭的認識

心力衰竭以疲乏、呼吸困難、液體潴留為主要表現，傳統古籍中雖無此病名，但對其相關表現已有記載。如《素問·痹論篇》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘。”《靈樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安。”《金匱要略·水氣病脈證并治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，并提出了相應的治法，但均相對零散，沒有系統論述。林謙教授傳承首都國醫名師廖家楨教授學術思想，基于中醫氣血理論，總結多年臨床經驗，并對此進行相應研究，提出了“氣虛血瘀水停”為心力衰竭的基本病機，并得到了業內的認可[5]。

林謙教授認為，心力衰竭為各種心臟疾病的終末期，屬久病失養，心氣已現不足；加之年老體衰，平時調養不慎，心氣更加虧虛。因此，心氣虛是心力衰竭的基本病機，并貫穿心力衰竭的整個過程。因此，心力衰竭病人皆存在乏力、運動耐量下降等表現。心主全身血脈，推動血液運行，心氣不足，血液運行不暢，留而為瘀，表現為肝脾大及脅下痞塊、頸靜脈怒張等。瘀血日久，進一步阻礙氣血運行。氣機不行，水液代謝失常，留為水飲；瘀血日久，血不利亦可化而為水，飲邪乃成。流于四肢，發為水腫，為水液潴留的表現；上犯心肺，心悸喘滿，為肺水腫的表現；留聚中焦，脾胃受困，運化不及，則是胃腸道淤血，胃腸功能下降。邪氣日盛，則正氣日虛；正氣日虛又進一步使邪氣聚集，形成惡性循環，最終生機受損，心功能進一步受損，難免死亡。總之，心力衰竭以心氣不足為基礎，發展出血瘀、水飲等致病因素，進一步發展，可出現陽虛、陰陽兩虛，甚至陰陽離絕。因此，治療上當“伏其所主而先其所因”，補氣法為心力衰竭最基本的治法。以補益心氣為基礎，加以活血利水，標本兼顧。以補氣法為主，益心扶正，使心氣得復，氣機流通而不滯，則邪無所聚；氣機得通，生化又起，打破惡性循環，使機體功能趨向恢復。

2 益氣活血利水法的臨床實踐

在此學術思想上，結合多年來的臨床實踐，林謙教授總結出了經驗方“益氣活血利水方”，為心力衰竭的治療提供了新的思路與方法。

益氣活血利水方已成為北京中醫藥大學東直門醫院及北京中醫藥大學東方醫院心內科協定處方，應用達10余年，治療慢性心力衰竭臨床療效肯定，已被納入全國中醫重點專科協作組診療方案推廣到全國應用。本方以黃芪、黨參為君，益心氣以治其本；當歸、丹參、遠志養心血安神為臣，輔君藥扶心正氣；桃仁、紅花、澤蘭活血化瘀，澤瀉、茯苓、豬苓利水逐飲，葶藶子、桑白皮瀉肺，祛邪供為佐藥。諸藥合用，益氣活血利水，使正氣得復，心氣得行，邪氣得通，以達到治療心力衰竭的目的。在臨床應用時，以治法為主，根據病人的具體情況，機圓活法，可加大相應治法的用量。如病人氣虛較明顯時，可增加黃芪、黨參用量，嚴重時可用至120 g以上；若病人心血不足，可加用酸棗仁、柏子仁等；若病人水飲較重，陽氣受損，則可加用桂枝、附子、干姜等。

石藝璇等[6]對益氣活血利水法治療心力衰竭進行了相關的Meta分析。該研究共納入14項隨機對照研究，涉及1 037例病人，其中，中藥組522例，對照組515例。結果顯示，使用益氣活血利水法干預慢性心力衰竭病人，可提高左室射血分數[WMD=4.94，95%CI(3.21，6.67)，P<0.000 01]、6 min步行試驗距離[WMD=51.91，95%CI(29.17，74.66)，P<0.000 01]，降低BNP水平[WMD=-120.38，95%CI(-158.46，-82.30)，P<0.000 01]，較單純西藥治療更有效。

3 益氣活血利水方相關研究

本團隊一項采用益氣活血利水方治療心力衰竭的臨床試驗共納入心力衰竭病人80例，分為治療組(60例)與對照組(20例)，治療組在對照組治療基礎上，使用芪參桃紅顆粒(即原益氣活血利水方)干預4周，結果顯示，治療組可明顯改善病人的相關癥狀、心功能分級、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、生活質量(P<0.05)，且安全性較高，具有臨床應用價值。且該結論與Meta分析結果一致[7]。

靳嘉麟[8]對基于雷帕霉素靶蛋白(mTOR)/自噬通路對芪參桃紅顆粒治療心力衰竭的相關機制進行了研究，該研究使用芪參桃紅顆粒干預縮窄胸主動脈導致的小鼠心力衰竭模型，分別在2周、4周進行觀察，結果顯示，芪參桃紅顆粒通過mTOR信號通路調控相關miRNA，雙向調節心肌細胞自噬水平，即在心力衰竭代償期上調心肌細胞自噬過程，在心力衰竭失代償期下調自噬過程，保護心肌細胞，抑制心室重構，從而改善心功能，治療心力衰竭。

本團隊對芪參桃紅顆粒君藥黃芪、黨參又做了進一步研究，使用黃芪、黨參分別干預心力衰竭小鼠，結果顯示，黃芪和黨參均可以降低壓力負荷致心力衰竭動物模型左室室壁厚度、左室重量指數，改善左心室舒張早期血流峰值/二尖瓣心房收縮期血流峰值(E/A)比值及左室射血分數，降低左室舒張末壓，并提高心力衰竭模型左室內壓最大上升速率和最大下降速率，具有抑制心肌重塑，并同時改善心室舒張和收縮功能的作用[9-11]。使用黨參黃芪干預心肌梗死后心力衰竭大鼠模型，發現其可以改善大鼠總肌酸激酶(CK)活性、CK同工酶和線粒體腺苷酸轉運體(ANT)異構體mRNA的表達，改善心肌能量代謝[12]。在心肌細胞層面上，前期研究發現，黨參和黃芪均可改善鈣循環，縮短鈣瞬變回落的時程，抑制鈣漏[13-17]。

對于方中其他藥物治療心力衰竭的相關機制也有報道。陳晶等[18]通過網絡藥理學對丹參治療心力衰竭的相關有效成分及靶點進行研究，富集分析顯示丹參可能通過缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)信號通路、血管內皮生長因子(VEGF)信號通路、磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信號通路、核因子-κB(NF-κB)信號通路等干預心力衰竭。員小利等[19]使用丹參酮干預Anversea方法制備的心力衰竭大鼠模型，結果顯示，丹參酮ⅡA可通過抑制NADPH氧化酶中Nox4表達，降低心力衰竭過程中氧化應激的水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)活力，抑制心力衰竭大鼠心肌纖維化，保護心臟功能。

4 小 結

心力衰竭是臨床中亟須解決的關鍵問題之一，中醫學為其提供了可能的解決方案。基于氣血理論總結的益氣活血利水法及芪參桃紅顆粒，經過多年的實踐、應用，取得了良好的效果，可為臨床上提高心力衰竭病人生存質量、改善病人預后提供一定的借鑒。