徐鳳芹教授治療老年動脈粥樣硬化性心血管疾病經驗淺析

劉 穎，龍霖梓，徐鳳芹

動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)包括以動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)為共同病理基礎的冠心病、動脈粥樣硬化性腦卒中和外周血管疾病等[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021概要》[2]指出，我國心腦血管疾病死亡占居民整體疾病死亡的40.00%以上；心腦血管疾病死亡率和醫療支出均居各類疾病之首，且呈現上升的趨勢[3]。ASCVD是心腦血管病致死的主要原因[1]，加強其防治迫在眉睫。西藥治療本病主要圍繞調節脂質代謝、抗炎、抗血小板聚集等方面，但規律使用藥物治療仍有心血管事件的發生。中醫藥具有多途徑、多環節干預疾病的特點，被越來越多地運用于ASCVD防治的各個階段。徐鳳芹教授師從于國醫大師陳可冀院士，從事心血管疾病研究近40年，根據多年臨床經驗，并結合老年病人衰弱的體質特點，提出以化痰祛濕、活血通絡、解毒降濁為法，配合補氣養血、調補臟腑治療本病，療效顯著。現將徐鳳芹教授治療經驗總結如下。

1 審病機，掌握疾病時空演化規律

現代醫學認為，ASCVD是一種以慢性脂質沉積、血管炎癥和斑塊形成的疾病，起病以動脈粥樣硬化為開端，斑塊形成為進展，易損斑塊破裂為轉折，血栓形成出現缺血性損傷為不良結局[4]。中醫將本病歸于“胸痹”“真心痛”“中風”“脈痹”等范疇。徐鳳芹教授認為ASCVD基本病機為本虛標實，本虛為氣、血、陰、陽不足，標實是瘀濁、痰濁、毒濁阻塞脈道，相互兼夾、互為因果，共同作用于ASCVD的發病。其病機演變具有時空特性，虛是本病發生發展的始動因素，痰、瘀是斑塊形成的主要病因，痰瘀、毒熱交雜是斑塊破裂的核心病機。“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”，脾虛釀生痰濁；氣虛無力行血，血流滯澀，日久瘀阻脈道；痰濁、瘀血膠結于脈壁，最終形成動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)斑塊。痰、瘀日久不化，釀生熱毒，催生易損斑塊，導致斑塊破裂。“肝氣通則心氣和”，情志不暢，肝氣郁結，影響氣血運行，加重心脈瘀痹。以橫向時間緯度為考量，ASCVD的病機呈現虛→痰、瘀→毒的動態演變過程，痰瘀毒結是病情惡化的關鍵，氣郁推動整個病程的進展。

2 明治法，動態把握核心病機

徐鳳芹教授主張治療ASCVD當動態分析病程演變規律，把握核心病機變化。疾病初起，以本虛為主，此時應區分氣血陰陽虧損狀態，補虛扶正。隨著病情進展，從以虛為主演化為痰濁、瘀血并作，直至因毒生變，病情惡化，治法也需調整變化，分清痰濁、瘀濁、毒濁偏重，分別采取化痰、活血、解毒等不同的治法，隨證加減組方。徐鳳芹教授臨證組方時關注病人心理狀態，提倡雙心同調、調暢氣機，獲得了良好的療效。

2.1 扶正祛邪，調補氣血陰陽 《備急千金要方》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日增?！迸游迤?、男子五八腎氣始衰，體質特點開始向衰弱轉折。ASCVD多見于中老年人，隨年齡增長，元氣漸虧，氣血陰陽虛損，“虛氣留滯”，體虛導致血液流動運行失常，因虛導致脈濁，或加重原有瘀濁狀態。虛是ASCVD的夙根，“至虛之處，便是留邪之地”，一味驅邪外出，忽視體虛之本，往往療效不佳。氣虛托舉無力、行血功能下降，膽固醇無法正常排泄進入膽道，在血液內異常蓄積，低密度脂蛋白膽固醇由于血液流速減慢，沉積于血管內皮，最終形成動脈粥樣硬化斑塊。治療可佐以黨參、黃芪、白術、大棗等益氣行血?！胺惭澲帲瑒t必隨所在而各見其偏廢之病”，五臟六腑皆有賴于血液濡養，對血虛者，當配伍丹參、雞血藤、阿膠、大棗等補血之品。“陽化氣，陰成形”，陽氣是人體的原動力，治療當重視溫陽，一方面使體內陽氣充足以抵御外邪；另一方面溫化痰濕瘀濁等陰性病理產物，可加用淫羊藿、桂枝、蓽撥、細辛等溫陽通脈；胸痛徹背重癥，佐之薤白溫陽散結行氣。久病耗氣傷陰，脈中陰津不足，脈道艱澀，加重瘀濁，可加用玄參、麥冬、石斛、玉竹、生地等增液通脈。

2.2 化痰祛濕，重視順氣健脾 現代人過食肥甘厚味，日久損傷脾胃，水谷運化不利，導致痰濕內蘊，痰濕既是ASCVD的致病因素，又是病理產物，是發病初期斑塊形成的內因?！夺t學正傳》認為：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”痰濁淤堵血脈，血行艱澀，轉化為瘀濁?！堆C論》中則有“瘀血即久，亦能化為痰水”的理論，故而痰濁、瘀濁?；ハ噢D化，互相兼夾。徐鳳芹教授臨證治療ASCVD多在活血基礎上加佩蘭、藿香、半夏、瓜蔞等藥物化痰祛濕。徐鳳芹教授認為治痰當治氣，氣順則痰消，治氣當從肝、脾二臟入手，疏肝理脾?！陡裰掠嗾摗}論》提出： “或因憂郁……清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞”，情志致病，氣郁不暢，肝木乘土，導致痰濁內生，或伏痰久聚，難以消散，治療可使用柴胡、郁金、枳殼、厚樸、合歡花等藥物順氣化痰。老年人一方面脾氣漸虧，運化水谷精微功能減弱，使“清者難升、濁者難降”，濕聚為痰，膏脂內生；另一方面脾胃運化不利，濁邪不能及時排泄，稽留脈道，阻滯氣機，形成新痰濕瘀濁。治療當顧護脾胃，可合用六君子湯等，常用炒白術、茯苓、萊菔子、雞內金健脾化痰。

2.3 活血化瘀，組方攻伐有度 活血化瘀在中西醫結合治療ASCVD方面具有重要地位。西醫治療多從抗血小板聚集、溶栓、介入治療，疏通狹窄堵塞血管等方面入手。中醫認為 “心痹者，脈不通”，瘀血阻滯是ASCVD穩定期的主要病理基礎，瘀與毒邪互相博結，痹阻血脈，是誘發急性心血管事件的關鍵轉折點，瘀血貫穿于病程演變的始終。治療時當把握“急則治其標”的原則，辨別病程處于穩定期或急性期，明確是否有高危靶器官損傷?！把菤獠贿\”，當發生急性缺血病變時，氣血驟然受阻，此時當選用生曬參或紅參，配合黃芪大補元氣，以加強行血之力，達抗栓之效。對于胸痹心痛重癥，使用延胡、川芎理氣通脈定痛。出現嚴重瘀血痹阻，可配合蟲類藥、辛香類藥物增強活血通脈力度[5]。水蛭、全蝎、地龍、僵蠶等蟲類藥鉆透剔邪、搜風通絡止痛，入堅積必破，起到加強疏通瘀滯，攻破頑固瘀血，緩解冠狀動脈痙攣的作用。細辛、檀香、蘇合香、乳香等藥芳香辛散，配伍使用增強藥物發散之性，助行藥力，以急開其痹，通經止痛。王清任提出：“氣有一息之不通，則血有一息之不行”，風藥多性清揚走竄，徐鳳芹教授多應用川楝子、柴胡、枳殼、香附、降香、延胡索等配合活血藥調暢氣血、解痙舒脈。短期應用莪術、三棱、水蛭破血行氣，盡快消散血瘀，緩解痹阻疼痛。對于輕癥ASCVD穩定期，長期單獨使用活血藥物易損傷正氣，可選擇藥性相對緩和的藥物，如選用川芎、當歸、雞血藤、赤芍、丹參、三七、桃仁等，并辨證分析虛損狀態，配合溫陽、益氣、養血等藥。臨床治療常用陳可冀院士創建的愈梗通瘀湯，方用黨參、生黃芪、丹參、全當歸、延胡索、川芎、藿香、佩蘭、陳皮、半夏、酒大黃，全方通補兼施，標本同治，既能活血解毒，又可補益氣血。

2.4 解毒降濁，穩定易損斑塊 《醫醫瑣言》記載：“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結。”瘀濁日久化熱，痰濁困阻久之釀生毒邪，毒熱內蘊。在機體由痰瘀向毒熱轉化的過程中，斑塊內促炎因子增多，打破體內促炎/抑炎因子平衡狀態[6]，易致斑塊不穩定甚至破裂，痹阻心脈、腦絡，從而出現急性冠脈綜合征、腦卒中等致死性疾病。ASCVD發病機制復雜，病人多為痰、瘀、毒混雜的狀態，治療當整體干預，因勢利導。徐鳳芹教授選用經驗方化濁通脈方，從多角度出發鼓邪外出、解毒降濁，藥用虎杖、荷葉、決明子、郁金各15 g，金櫻子、生山楂各20 g。方中君藥虎杖清利濕熱，化瘀祛濁，網絡藥理學發現虎杖能通過多個靶點和環節發揮抗炎、抗氧化、降脂、抗栓等作用，對穩定易損斑塊的作用突出[7]。臣藥草決明具有潤腸通便之效，可分利排邪，使濁邪有所出路；荷葉清熱化濁；金櫻子能抗氧化、抗感染、降血脂[8]，徐鳳芹教授常組方中使用大劑量金櫻子(20～30 g)加強降脂作用[9]。方中佐以郁金、山楂行氣導滯，以防頑痰內生。動物實驗發現，化濁通脈方能提高小凹蛋白-1及親環素A基因表達水平，降低親環素A過度表達，減少血管內斑塊的形成，起到抗AS作用[10]。對于濕熱毒邪困重者，可加用黃芩、黃柏、酒大黃、翻白草等清解體內熱毒，抑制機體炎癥細胞反應，涼血通絡。臨床常使用黃連“去心竅惡血”，和川芎相配伍以活血解毒。

2.5 雙心同調，關注情志致病 研究發現，情志刺激是誘發斑塊不穩定和破裂的重要原因[11]，抑郁癥使男性ASCVD發病率增加約41%、女性增加48%[12]，心理健康和心血管健康密切相關[13]。失眠(睡眠時間過短、碎片化睡眠)會導致患AS風險增加并加速病程[14]。隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，焦慮、抑郁、失眠等心理情志問題被愈發重視。病人往往同時合并心血管疾病和心理情志異常，即“雙心”疾病。徐鳳芹教授重視雙心同調，關注情志致病，提倡中醫藥介入并配合心理疏導以舒緩情緒，改善睡眠。治療多以心、肝為核心，養心安神、疏肝解郁、調和陰陽。心藏神，“心氣虛則悲”，虛煩失眠、焦慮憂郁、精神恍惚多為心神失養的表現，治療可予酸棗仁湯加減以養心安神。肝主疏泄，“肝氣通則心氣和”，肝郁加重AS炎癥和脂質代謝失衡，加速易損斑塊形成[15]，治療多用逍遙散加減；肝火浮越心神不寧，配伍丹皮、梔子清熱疏肝，蓮子心清心安神，常用解郁合歡湯治療郁極生火、心煩意亂。少陽樞機不利，陽不入陰，膽火擾心出現驚悸、易醒，可用柴胡龍骨牡蠣湯和解少陽、鎮靜安神，或半夏、夏枯草配伍以取其陰陽配合之效。

3 重預防，提倡消脂減重，改善老年肌少癥

隨著城市現代化進展，居民飲食結構向高脂、高熱量改變，體力活動減少，普遍存在久坐等不良習慣，我國肥胖的發病率日益升高，成人超重/肥胖率已超過50%，高脂血癥人數明顯增加[16]。肥胖之人攝食水谷精微過度，膏脂內生，沉聚化生痰濁，艱澀血脈，出現脈濁。這也和《靈樞·順逆肥瘦》中：“此肥人也……其血黑以濁”的理論相互對應。肥胖導致脂質沉積，是ASCVD的重要病因。研究發現，減重、降脂能延緩AS的進展，有效降低ASCVD發病率[17]。徐鳳芹教授重視未病先防，鼓勵病人積極減重，調控血脂水平，從源頭阻斷ASCVD的發病。中藥能通過調整脂肪代謝、調節腸道菌群、調控瘦素及脂聯素等激素水平以治療肥胖[18]。徐鳳芹教授治療肥胖從祛除痰濕、濕熱入手，配伍使用葛根、黃芩、荷葉、山楂、半夏、茯苓、橘紅、虎杖等清熱化痰，逆轉肥胖脂毒性、炎性因子激活狀態。常用決明子通過抑制食欲和胰脂肪酶、減少碳水化合物吸收起到減肥作用，并降低血脂[19]。

“少坐多動”的健康生活方式能降低我國ASCVD的發病率[20]，徐鳳芹教授重視運動減重的重要性，提倡適度增加運動，以減少富余熱量蓄積，降低體脂率。老年病人往往在肥胖的掩蓋下存在肌少癥的情況，肌少癥是ASCVD發病和進展的獨立危險因素[21]，通過對這部分人群進行健康指導下均衡營養攝入和科學運動，在控制體重的基礎上重視增加肌肉含量，可選用五禽戲、八段錦、太極拳等中醫傳統導引術進行訓練，并注意避免運動損傷。

4 典型病案

病人，男，59歲，2020年7月14日就診。冠心病、頸動脈粥樣硬化病史8年。偶有胸痛、胸悶不適，頭部昏沉感，身體困重，情緒煩躁，入睡困難，易醒，大便秘結，小便色黃。舌紅，苔黃厚膩，脈沉滑。生化檢查：總膽固醇(TC)為7.8 mmol/L，三酰甘油(TG)為4.2 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)為1.6 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)為3.7 mmol/L。頸動脈超聲示雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊，右側球部可見4.8 mm×2.8 mm低回聲斑塊，左側沿管壁可見多處強回聲斑塊，較大者3.2 mm×1.2 mm，位于球部。冠脈無創檢查CT冠狀動脈造影(CTA)示左側前降支近段混合斑塊形成，局部管腔中段狹窄；右冠近段點狀鈣化。診斷：冠心病、頸動脈粥樣硬化、高脂血癥，證屬痰熱內擾，治法為清熱祛痰、化濁安神。方藥：法半夏9 g，黃連、茯神、荷葉各10 g，麩炒枳實、炒梔子、丹皮、決明子各12 g，炒酸棗仁30 g，蓮子心3 g，煅龍骨、牡蠣各30 g先煎，金櫻子20 g，水煎服，每日1劑，服藥2周。

2020年7月28日二診，病人胸悶、頭部昏沉感、身體困重較前好轉，胸痛次數明顯減少，大便干燥秘結，睡眠不佳。前方加夏枯草15 g，酒大黃10 g，繼續服用2周，煎服法同前。2020年8月12日三診，病人胸痛未發作，諸癥改善，睡眠尚可，舌苔厚膩減輕，繼續給予虎杖、荷葉、決明子、郁金各15 g，酸棗仁、金櫻子、生山楂各20 g，顆粒劑，每日1劑。服藥2個月后復查TC為4.3 mmol/L，TG為1.9 mmol/L，HDL為1.6 mmol/L，LDL為2.1 mmol/L。頸動脈超聲示右側球部可見1.7 mm×1.1 mm低回聲斑塊，左側沿管壁可見多處強回聲斑塊，較大者1.2 mm×0.9 mm。

按：病人痰濕郁結心胸、腦竅，清陽不升，故見胸悶、頭沉。脾主四肢，痰濕困脾，則身重體倦。痰濕化熱，可見舌苔黃厚膩。首方予法半夏、黃連、荷葉、金櫻子化痰清熱。心情煩郁，氣機不暢，郁久化火，配伍枳實行氣以助消痰，丹皮、梔子清肝瀉火。痰濕內生，日久郁結化熱，加之肝火加重整體熱象，擾動心神出現心煩失眠，雙心同病，組方輔以蓮子心、酸棗仁清心去熱、除煩安神，煅龍牡鎮驚安神，調理“雙心”。濁邪久結體內，瘀結難出，大便秘結，僅以消解之法藥力薄弱，佐決明子潤腸通便，導邪外出。二診時仍有失眠，《冷廬醫話·不寐》云：“蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也”。故加夏枯草，配合前方法半夏調和陰陽，助眠安神?！捌鋵嵳?，散而瀉之”，加大黃通便導邪，并入血分散瘀通脈，酒制以中和其苦寒之性，避免久用傷脾。三診諸癥緩解，予化濁通脈方加酸棗仁以消痰散瘀、通利脈道、顧護心神，連續服用2個月后，血脂明顯下降，頸動脈斑塊減小，未再發作胸悶、胸痛等不適。

5 小 結

徐鳳芹教授認為ASCVD是痰濁、瘀濁相兼為病，互相膠結于血脈，日久釀生毒熱，在痰濁、瘀濁、毒熱的影響下損傷脈道、淤堵脈管產生病變，治療病邪當從消痰、活血、解毒入手。老年病人普遍存在素體虧虛的狀態，治療當結合辨證分析，配合補虛治療。對于斑塊不穩定期配合解毒降濁療法優于單純活血化痰。對于超高危ASCVD病人強化降脂治療成為共識，但使用高強度他汀類藥物的安全性、有效性尚存爭議[22]，徐鳳芹教授重視臨證配合中藥降脂，擅用經驗方化濁通脈方降低血脂，阻斷ASCVD進展。“胖為百病之源”，徐鳳芹教授認為減重消脂是預防及控制本病病情進展的重要手段，鼓勵控制體重，特別是降低體脂水平。重視對老年肌少癥人群的健康管理，提倡醫學營養、減重、增肌方案綜合治療。情志刺激是病情加重的催化劑，徐鳳芹教授重視情志致病，關注失眠及焦慮、抑郁等心理問題的治療。

ASCVD發病緩慢，一旦出現癥狀，往往已出現靶器官缺血性病變，遷延難愈。當前，中醫干預本病研究呈“百花齊放”之勢，中藥、針灸、運動養生、情志療法等均有較多研究成果。掌握ASCVD的病機演變規律，樹立動態時空觀念，遣方用藥結合整體的病程演變和關鍵致病因素以靈活加減配伍，進一步開發中醫藥對本病的防治能力，并積極利用現代技術手段從細胞、蛋白、基因等角度進一步挖掘中醫藥潛力值得期待。