從心、脾、腎論治“心脹”病

楊傳華，胡芳曉，張積寧，楊 潔

中國古代醫學典籍無明確心脹的定義，根據其臨床癥狀特點，《靈樞·脹論》[1]對“心脹”進行了首次論述，指出：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”，成為后世論述“心脹”理論形成與發展的奠基石，其后歷代醫家進行更為詳細的探究發展和創新。正如《華佗神方》將“心脹”的臨床癥狀及規律詳盡地闡述為“心脹則短氣，夜臥不寧，時有懊喋，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜。”[2]《神仙濟世良方·下卷·治產后諸方》：“產婦感水腫，以致面浮、手足浮，心脹者，然此浮非水氣也，乃虛氣作浮耳。”[3]《靈樞·脹論》將心脹病與其他五臟六腑的脹病等同而論，言“凡此諸脹者，其道在一”，指出臟腑的陰陽失調是其根本因素，外邪則是誘因及加重因素。《脈因證治·腫脹》[4]中指出心脹與脾運化失司密切相關，言“脹滿皆脾土轉輸失職……濕郁于熱，熱又生濕，遂成脹滿。又寒濕抑遏……又五積痰飲聚而不散，或宿食不化，皆成脹滿。煩心短氣，臥不安，為心脹”。

擴張型心肌病屬“心脹病”范疇，病位在心，又涉及其他臟腑，正如鄧鐵濤教授論述本病病位不能局限于心，其他四臟陰陽失調、功能失職也可導致心力衰竭發作或加重病情[5]。張景岳明確指出，心脹病與脾、肺、腎三臟最為相關，言“由此言之，則諸經雖皆有脹，然無不干于脾肺腎三臟……所以腫脹之生，無不由此三者[6]。丁甘仁醫案記載，心脹病因以六淫外邪、七情內傷、飲食勞倦為主，外感又以寒邪入侵于內，陽氣受累，心陽無以溫煦，推動無力而致陰陽失調、氣血不暢而發病[7]。

在“心脹”中的病理產物涉及痰、瘀、水，同時其又將作為致病因素影響疾病的發生發展，本虛標實貫穿了疾病的整個過程，外邪又會引起病理產物阻滯氣血，使氣血不通，脈道受阻，臟腑失其所養。在本病發生發展中，腎陽虧虛失其溫煦作用，命門火衰，心陽不振；腎陰虧虛，水火失濟，心陰耗損，日久氣陰兩虧；脾失健運，生化無源，奉心化赤無所用，血虧氣少；脾為生痰之源，脾之功能失常，水運失調，痰飲內生，濕阻于內，脈道受阻，三者又可相互作用及痰瘀水內生。因此，心脾腎三臟功能失調是病機關鍵，從心、脾、腎論治，成為解決治療的關鍵問題所在。

現代醫學體系中并無“心脹”這一極具中醫特色的病名，隨著現代中醫在探究歷程中與現代醫學的不斷交融，諸多現代中醫醫家認為，“心脹”病的氣短、水腫、煩躁不安等典型癥狀與現代醫學體系中擴張型心肌病的臨床表現吻合度極高，病理基礎主要為心室腔的擴大，心室壁不同程度增厚，心內膜纖維化，附壁血栓形成，心肌細胞肥大、變性，臨床上主要通過超聲心動圖、心臟磁共振成像等輔助確診，且以左心室或雙心室擴大，伴有心肌收縮功能障礙、心室壁變薄為主要特點，擴張型心肌病的預后較差，5年、10年存活率分別為54%和36%，且常伴有心力衰竭、血栓栓塞及心律失常等并發癥，導致心源性猝死等不良事件[8-9]。擴張型心肌病是臨床常見的復合型心肌病，近年發病率上升，且有年輕化趨勢，常并發心律失常及心力衰竭，因此病人的死亡率高，是目前臨床公認的難治性心肌病[10-13]。

現代醫學對擴張型心肌病的防治缺乏顯著的診療措施，治療目標主要是控制心力衰竭和心律失常的進展，預防血栓栓塞、保護心肌。以“心脹”理論為依托，從中醫學角度探究擴張型心肌病的防治突破，防患于未然，在控制疾病進展的同時，防止病理產物產生，改善病人癥狀和體征，極具拓展意義。從心、脾、腎三臟論治心脹病，立足于中醫“未病先治，既病防變”的主要思想，既可滋陰補陽、調和氣血、通暢臟腑、去宛陳莝，又可固護先天之本、調補后天之源，使得心氣充沛，邪不可干，防止病情的發展及進一步惡化，延緩病理發展進程，臨床療效顯著。本研究結合臨床實踐，論述從心、脾、腎三臟治療心脹病。

1 從心論治“心脹”病

《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也”，五臟六腑、四肢百骸功能正常與否皆受心之管轄，同時一身之疾皆會內擾于心。“心脹”病之病位屬于心，心必為受邪之要沖，心者人身大主，心主血脈，心者受擾，行血不利，“血為百病之始，百病必有瘀”；心者氣為要，心氣的運行是生命存在的關鍵，心氣游走在經脈，推動血液流貫周身，心氣鼓動是脈道通暢的基礎，心氣充沛才能使心之一臟發揮應有的作用，貫穿其他臟腑；心氣以通為貴，大量臨床實踐認為，“心脹”初期多表現為心悸、氣短、胸悶、乏力、舌淡苔白、脈細弱等心氣不足之象，心氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，停而留瘀，日久現陽虛夾瘀之口唇青紫、畏寒肢冷之象，亦或陽損及陰，而呈現煩躁不安、臥而難眠、舌紅少苔等征象[14]。此多因六淫邪氣、七情內傷等擾動心神，《素問·八正神明論》：“血氣者，人之神不可不謹養”，情緒及外邪等各種因素致使心氣耗散，心氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀，傷陽動陰，失其溫煦之功，陰寒內生，陰邪閉阻于內，心陰不足，脈絡失盈，氣血運行不利。然而，“心主身之血脈”(《素問·痿論》)，近而損心絡，遠而傷五臟，涉及周身，久而不治，必致他臟為患，現代醫學稱之為并發癥，極易加速病情的進展，誘發不良預后。傳統中醫認為，“心氣為主，兼而活血化瘀、滋補心陰等，使心氣充足，心陽充沛，陰平陽秘，動血有度。脹病論治當循“未病先防，既病防變”，辨證于前，祛邪于無形。故而，“心脹”初期當從心論治之，法以溫補心之陽。

2 從脾論治“心脹”病

脾者孤臟，位居中焦，“灌四傍”而長養四臟，“脾為后天之本”(《醫宗必讀》)，“食氣入胃，脾經化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血，津液氣血源自于此”，“谷入于胃，灑陳于六腑則氣至，和調于五臟而血生”(《醫宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》)，脾胃為五臟六腑及四肢百骸氣、血、津、液等物質的根本保障，氣血生化無源，血虛則經絡不充，氣虛則血行無力，“四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生”(《素問·太陰陽明論》)[15]。脾是人體氣機升降之樞紐，人體氣的運動是以臟腑為核心，脾升胃降，可平衡氣的運動，君主之官無以濡養則呈現心悸、胸悶、乏力、氣短等“心脹”病早期癥候群，心為火臟，為人一身陽氣之大主，火能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減。“胃中所納水谷，實借其陽氣宣動，以運化精微而生氣血”。從此可看出，脾胃對水谷的腐熟運化，心陽起著重要作用，并幫助脾胃“受氣取汁”。“脾裹血，溫五臟”，甚者發展為因脾陽氣虧虛導致的心脾同虛的氣喘、水腫、神疲、舌淡胖等更深層次的癥候。《景岳全書·雜證謨·論治脾胃》云：“能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也”[16]，《備急千金要方》曰：“心勞病者，補脾以益之，脾旺則感于心也”，且“諸濕腫滿，皆屬于脾”(《素問·至真要大論》)，脾胃陽氣虧虛，水濕運化失常，生痰化飲入于血脈而彌散于心，金元醫家李東垣《脾胃論》中指出：“內傷脾胃，百病由生”。嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濁中阻，脾胃功能失常，久而影響心臟射血而生瘀，使“心脹”病癥惡化。故而，“心脹”論治當重視脾胃之后天之本，運用健脾化濕、利水消腫之法，日久者兼以活血化瘀之策，維持機體水濕運行的正常，勿生痰飲擾心，促進氣血生化充足，血運暢通，濡養心脈而改善心之功能。

3 從腎論治“心脹”病

腎為先天之本、“生命之源”，內寄元陰元陽，一身陰陽所系，為五臟六腑陰陽之根本，且內有元氣，為一身氣之源，總司全身氣機，腎者駐精，精能化血，腎中精氣充足則血液化生有源，元陰、元陽、元氣及腎精即為生命之本，四者相互協調，激發正常的生理活動。腎作為身之命門，與心、脾兩臟相互維系，構建生理活動基礎的同時，也在受其他臟腑的影響，正如傳統醫學認為，“久病不已，窮必及腎”(《臨證指南醫案》)，隨著疾病病程不斷進展，腎必為之所累，傷及腎之陰陽、元氣及腎精，元陰元陽受損，無力溫養五臟六腑之陰陽，首當其沖的是心，心之陽失于溫煦，心陽虛弱，無力溫養化血，元陰耗竭，不能濟心火，心火旺盛，耗損心血；且腎中精氣不足則血液化生無門，同時腎之功能正常與否，也將影響脾臟生成血液，正如《弄丸心法》謂：“血之源頭在乎腎”，《四圣心源》：“腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本”，腎精腎陽生變則不能成為脾健運的憑借，不能培育補養脾的化生功能。張景岳《類經·卷十五》云：“然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃，以火土而言，則土中陽氣根于命門”；腎與心各有陰陽水火，腎臟失去正常狀態，勢必會影響另一方，腎陽虧虛、腎陽不足，不能溫化水液，還將影響脾臟，《內經》云：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，由此一來，水飲得聚，代謝失常，運化無力，氣血虧少，氣機不暢，脈道受阻，病理產物產生，傷及它臟，致使病位之臟腑功能衰微日盛，反向再影響腎臟，周而復始，愈則無期，則出現“心脹者，煩心短氣，臥不安。心為君主之官，神明出焉，寒邪來犯，心陽郁遏，陰陽交戰則短氣，火被水克為心煩，心腎不交則臥不安也。”[7](《孟河丁甘仁醫案·腫脹門》)，“心脹”起病于心，久而必及腎，最終致“心脹”加重。傳統中醫認為，醫者療疾當“先安未受邪之地”(《溫熱論》)，以利病愈。故而，論治“心脹”當于溫養心臟之時，同調腎陽，溫補腎精，培補腎陰，使腎固而水不上擾，助心陽而“以安心臟”[7](《孟河丁甘仁醫案·腫脹門》)，兼有痰瘀者以其法調之，則病有向好之征。

4 典型病例

病人，女，39 歲，2018年11月初診。陣發性胸悶心慌 2 年余，加重 7 d。病人 2 年前無明顯誘因出現胸悶、心慌，就診于山東省立醫院，完善相關檢查，診斷為“心肌炎后遺癥”，給予對癥治療(具體不詳)，癥狀好轉，出院后未規律服用藥物。半年前無明顯誘因上述癥狀加重，自覺心跳加速，無頭暈、頭痛，乏力，就診于濟南軍區總醫院，具體診療不詳，行心電圖示：心房顫動。后上述癥狀間斷出現，7 d前病人因情緒激動上述癥狀加重，伴陣發性胸悶、心慌，伴憋氣，偶有胸痛，為刺痛，呈一過性，休息后緩解，飲冷食后易腹痛、腹瀉，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，干咳，納眠可，二便調，舌淡，脈沉。既往身體健康，有心肌炎，房性期前收縮病史數年，陣發性心房纖顫病史半年余，平素未規律服用藥物，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，無吸煙、酗酒等不良嗜好。14 歲月經初潮，末次月經：2018 年 6 月 20 日，平素月經量適中，無痛經，無血塊。2018年11月4日心臟彩超示：射血分數為42%，左室內徑為56 mm，擴張型心肌病，左室收縮功能減退，左室充盈異常。中醫診斷：心脹病，心腎虧虛證；西醫診斷：擴張型心肌病，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級，房性期前收縮，陣發性心房顫動。治以溫補心腎，兼以益氣活血。處方：黃芪45 g，附子3 g，麥芽30 g，黨參30 g，麥冬12 g，五味子6 g，升麻9 g，澤瀉30 g，白術15 g，益母草30 g，桑寄生30 g，桂枝6 g，元胡18 g，木香9 g。

2019年5月復診：病人自述胸悶、乏力較前減輕，仍有胸痛、憋氣，活動加重，休息后緩解，腹脹，納呆，飽食后尤甚，食欲減退，無惡心、嘔吐，干咳，納眠可，二便調。輔助檢查：2019年5月心臟彩超：射血分數為49%，左室內徑為54 mm，符合擴張型心肌病表現，左室收縮功能下降。治以健脾祛濕，兼以益氣活血。處方：蒼術9 g，厚樸30 g，黃連9 g，鹽黃柏24 g，干姜6 g，半夏9 g，陳皮9 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，麩炒枳實12 g，白術12 g，益母草30 g，升麻12 g，黨參30 g。

首診處方中黃芪力專益氣補虛，振奮陽氣的同時又能利水，兼能養血活血，黨參取《本草正義》中力補脾養胃、潤肺生津、健運中氣而無滋膩之功，二者協同補氣助陽；附子至陽之品，其性走而不守，能通行十二經，故凡陽氣不足之證均可用之，尤能補益腎陽；升麻升舉陽氣、暢調一身氣機，李杲言：“升麻又可升胃中清氣，引甘溫之藥上升，且元氣不足者，用此于陰中升陽”，脾胃引經要藥也，《藥品化義》有言升麻，少用佐參、芪升補中氣；桂枝溫通經脈、溫中行血、助陽化氣，《長沙藥解》：“桂枝入肝家而行血分，走經絡而達榮郁……升清陽之脫陷……通經絡而開痹澀……立中州之陽氣”；麥芽補脾胃虛、寬腸胃，《本草匯言》有言：“麥芽，補而能利，利而又能補”，《本草述》：“麥芽微咸能行上焦滯血，使營和而衛益暢，更能腐化水谷，且脾主濕，血和而濕行，濕行而脾運……皆得生升之氣”；麥冬養陰益胃，《本草正義》：“麥冬，其味大甘，膏脂濃郁，故專補胃陰，滋津液，本是甘藥補益之上品”，令心肺清則氣順，結氣自釋，治虛人元氣不運，合從胃至心之妙，是以胃得之而能輸精上行，蓋麥門冬之功，在提曳胃家陰精，潤澤心肺，以通脈道，以下逆氣；白術健脾益氣、燥濕和中，《本草通玄》：“白術，補脾胃之藥，更無出其右者；五味子收斂固澀、益氣生津、補腎寧心，咸用其酸斂生津，保固元氣而無遺泄也，有固精養髓之功；澤瀉利水滲濕，補虛損五勞，逐三焦停水；益母草行血養血，行血而不傷新血，養血而不滯瘀血；元胡溫則能和暢，和暢則氣行，辛則能潤而走散，走散則血活，使氣血通調，虛人當與補藥同用，裨益大增，寄生補肝腎”；《本草再新》：“寄生補氣溫中，治陰虛，壯陽道，補血和血”；木香香而不散，則氣能下達，故又能通其氣于小腸也，為三焦氣分要藥。諸藥以溫補心腎陽氣為主，振奮心腎陽氣，帶動全身機能，以心腎陽氣為源，陽氣充足，才是向上、奮起的征象，才能使心腎發揮自己的職能，鼓動氣血在脈道中暢行，氣機通行，健運脾胃，使氣血生化有源，充盈血脈，通調水道，輸布津液，行氣利水，活血化瘀，使氣血有所生，水飲淤血有所祛，則標本兼治，效果甚優。

復診處方中蒼術為足陽明經藥，氣味辛烈，強胃健脾，疏泄陽明之濕，通行斂澀，燥濕健脾；厚樸氣味厚而主降，降則能散，苦而專于泄，能散能泄，氣血行之有常；清半夏能散亦能潤，寬胸消痰濕；陳皮理中益脾；白術補脾健脾，與蒼術補運相兼，則相互協調；枳實破氣，化心胸痰、散敗血、破積堅；干姜溫中散寒、回陽通脈、燥濕消痰，《主治秘要》云：“干姜通心氣、助陽”，《本草綱目》則提及干姜能引血藥入血分、氣藥入氣分，又能去惡養新，有陽生陰長之意；黃連《仁齋直指方》：“能去心竅惡血”，能泄降一切有余之濕火，朱震亨言黃柏，走至陰，有瀉火補陰之功，得蒼術能除濕清熱；益母草活血化瘀；升麻升舉胃中清陽；龍骨、牡蠣安魂補虛，張錫純有言：“人身陽之精為魂，陰之精為魄，龍為天地之元陽之所生，故能安魂，牡蠣為水之真陰結成，故能強魄，魂魄安強，精神自足，虛弱自愈也，二者固為補魂魄精神之妙藥也”；黨參益氣助氣。病人病情有所改善，心腎陽氣恢復，脾臟未健，脾失健運，水液失調，聚濕成痰，痰濕生熱，全方以脾胃為中心，健脾祛邪，疏通痰濕，清濕熱瘀阻之邪，暢達氣機，健脾生新，推陳出新，使淤血得祛，新血得生，血隨氣動，氣血通暢，水濕得化。

5 小 結

“心脹”多累及心、脾、腎等多臟腑，久致氣、血、水、津液等的正常運轉，致心失溫養，脾失運化，腎失轉運，久之而痰、濕、瘀留戀臟腑經絡而致病[17-18]。臨床上從心、脾、腎三臟出發治療心脹病，在西醫對癥治療的基礎上，重點于心、脾、腎三臟的相互關系，解決氣、血、津液運行不暢產生的病理產物。本研究從臟腑論的角度出發，就心脹病的疾病特性與心、脾、腎的相關性進行了概述，從疾病轉歸對病例進行了簡要分析，辨證與辨病相結合，以期為臨床防治提供借鑒。