馬曉昌教授超濾治療難治性心力衰竭后的辨證特色

張宏偉，鄭 源，李圣耀，郭麗君，袁 慧，張智博，馬曉昌

難治性心力衰竭指使用規范化藥物、手術、器械治療后，仍存在進行性和/或持續性心力衰竭的嚴重癥狀和體征[1]，是心力衰竭的終末階段。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]指出，控制液體潴留是治療難治性心力衰竭的重要措施，難治性心力衰竭病人在臨床中常合并利尿劑抵抗，即在使用足量袢利尿劑的情況下，心力衰竭病人仍處于高容量負荷狀態[3]。血液超濾治療能夠通過大量機械性脫水，改善心力衰竭病人的水鈉潴留，因而成為糾正難治性心力衰竭病人容量負荷的重要方法[2，4]。在臨床使用過程中發現，血液超濾雖可迅速改善難治性心力衰竭病人水腫、夜間不能平臥、喘憋等水停證候，但易繼發口干、口渴、脘腹脹滿、舌質暗紅、少苔甚至無苔等陰液虧虛兼痰瘀內停之證候。目前，現代醫學尚無有效手段改善上述癥狀，因此中醫藥聯合血液超濾治療難治性心力衰竭受到重視。馬曉昌教授師從國醫大師、中國科學院院士陳可冀教授，從事心血管疾病臨床、科研、教學數十年，對中藥聯合血液超濾治療難治性心力衰竭有獨到見解，現將馬曉昌教授的臨床經驗總結如下。

1 難治性心力衰竭超濾治療后的中醫病因病機

馬曉昌教授認為經血液超濾治療后的難治性心力衰竭病人中醫辨證為本虛標實。氣血陰陽虧虛是該階段的關鍵病機，瘀血、痰濁內停是影響該階段心力衰竭病人臨床癥狀及預后的主要病理因素。

1.1 “氣血陰陽俱虛”為本 心氣、心陽不足是慢性心力衰竭病人的基本病機[5]。難治性心力衰竭是心力衰竭的終末階段[2]，馬曉昌教授認為該階段的心力衰竭病人體內心氣、心陽的虧損更為嚴重。現代中醫研究認為，血液超濾能夠根據病人液體潴留程度，可控地清除過剩的體液[4]，迅速改善水停證候，但對氣虛、陽虛之證并無改善作用[6]。此外，在臨床觀察中發現，經過血液超濾治療的難治性心力衰竭病人多出現口干口渴、苔少或無苔等陰虛之證。馬曉昌教授認為這與血液超濾缺乏腎陽的蒸騰氣化作用，不能將超濾液中的清者通過三焦上輸于肺，繼續參與體內水液代謝，造成津液虧損有關。同時，中醫認為“津血同源”，津液虧損必會導致陰血的虛損，正如《血證論·陰陽水火氣血論》中云：“汗出過多則傷血，下后亡津液則傷血”。

1.2 “痰、瘀內停”為標 痰濁、血瘀、水飲是慢性心力衰竭病人體內主要的有形實邪[7]。血液超濾治療能夠明顯改善難治性心力衰竭病人的水停證，但對痰濁及血瘀內停之證未有明顯改善作用[6]。馬曉昌教授認為痰濁與瘀血是血液超濾治療后難治性心力衰竭病人體內的主要實邪且不易祛除，這與難治性心力衰竭病人超濾治療后氣血陰陽不足、正氣祛邪無力有關。一方面，氣血陰陽不足可致臟腑氣血虛衰，而臟腑氣血與正氣關系密切，如《諸病源候論》所載：“謂人之腑臟血氣為正氣”，臟腑氣血不足可致正氣不足；另一方面，氣血陰陽不足可致臟腑失于濡養，運化無力，進而影響水谷精微化生，《醫門法律》曰：“論胃中水谷之精氣，與水谷之悍氣，皆正氣也”，故水谷精微化生不足亦使正氣生成不足。《素問·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干”，故正氣不足不能將體內痰、瘀之邪及時排出體外，是該階段心力衰竭病人“痰、瘀內停”的重要原因。此外，痰、瘀內停日久，易發變證，生成痰毒、瘀毒抑或痰瘀互結之毒，毒性酷烈，可導致病情突然加重，影響心力衰竭病人預后。

2 治則與治法

馬曉昌教授根據難治性心力衰竭病人超濾治療后的中醫病機，提出補益氣血陰陽固本，兼以活血、化痰治標的治療方法。

2.1 補益“氣血陰陽”固其本 氣血陰陽虧虛是難治性心力衰竭病人經血液超濾治療后的主要病機，故改善氣血陰陽虧虛狀態是該階段治療方案的關鍵。馬曉昌教授根據多年臨床經驗對參附湯進行加減，提出具有補益氣血陰陽之功的扶正養心方。方中以人參、黃芪為君，使用大劑量的黃芪以生少火之氣，人參扶陽化陰，共同調節病人體內陰陽平衡，臨床研究發現，大劑量黃芪能夠明顯改善心力衰竭病人左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑、心率等指標[8]。以麥冬、生地、當歸、淡附子和紅景天為臣藥，麥冬養陰生津，生地黃生血，補腎水真陰，從根本調節體內陰虛狀態；附子具有引補氣藥，行十二經，以追散失之元陽，引補血藥入血分，以滋養不足之真陰之功效，此外其還有利水的作用，祛邪而不傷正；當歸與紅景天合用共同補益心、肺、肝之血，又能活血。再以三七粉為佐使之藥，既可補益氣血，又可與當歸、紅景天共奏活血之功。縱觀全方補中有動，動中有補，補而不滯，動靜結合，循環流通，是為補法之大道，共奏益氣養血、陰陽雙補之功。

在現代藥理學研究中，黃芪甲苷作為黃芪的主要成分，能夠通過Janus激酶/信號轉導與轉錄激活子(JAK/STAT)途徑促進血管生成改善心力衰竭的癥狀[9]；人參皂苷Rb1(ginsenoside-Rb1，Gs-Rb1)、人參皂苷Rg1(ginsenoside-Rg1，Gs-Rg1)、人參皂苷Re(ginsenoside-Re，Gs-Re)是人參的主要提取物，其可明顯改善心臟功能[10-12]；從麥冬中提取其有效成分麥冬皂苷提取物(steroidal saponins extract from ophiopogon japonicus，SOJ)，SOJ可通過抑制炎癥和氧化應激保護心臟[13]；藁本內酯是當歸的主要提取成分之一，其可通過誘導Bcl-2蛋白表達，抑制p53，促凋亡基因(Bax)蛋白表達而降低細胞凋亡率[14]，改善心肌的收縮功能；梓醇(catalpol)是地黃根部的提取物，其可通過磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)、apelin/APJ和JAK/STAT通路發揮心血管保護作用[15]；紅景天中的主要成分紅景天苷可以通過抑制PI3K/Akt/GSK3β通路中蛋白的磷酸化，抑制急性心肌梗死后心力衰竭大鼠心肌組織中ColⅠ、Profilin-1蛋白表達，減輕心肌纖維化水平[16]；附子苷(fuzinoside)是從附子中提取的新成分，其可通過作用于鈣調磷酸酶(calcineurin，CaN)，發揮強心作用；三七粉含有多種皂苷，其中就包含Gs-Rb1、三七總皂苷(PNS)等具有改善心肌功能的成分。同時有研究表明，PNS能夠明顯改善缺血性心肌病(ICM)心力衰竭病人的心功能[17]。

綜上所述，扶正養心方治療心力衰竭的機制可以概括為增強收縮力、改善心肌功能、減輕心肌纖維化水平、抑制心室重塑等作用。

2.2 “化痰、活血”治其標 痰濁與瘀血是心力衰竭超濾治療后期病人體內的主要病理產物，也是影響病人臨床癥狀及預后的關鍵因素，故凡辨證有“痰、瘀內停”的病人必須及早運用化痰、活血之法。馬曉昌教授在臨床工作中，針對痰濁內阻者多用半夏、陳皮、海藻、貝母、瓜蔞皮等化痰散結[18]。對于瘀血內阻者，常用丹參、川芎、炒延胡索、桃仁、紅花等活血化瘀之品[18]。朱丹溪曰：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣”，《壽世保元》載：“……蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不運，則血有一息之不行。”故針對存在痰濁、血瘀之證的病人，馬曉昌教授亦推崇行氣之法，強調理氣與化痰、活血并行，臨床常采用青陳皮、大腹皮、香附、木香、沉香、川芎等行氣藥[18]，達到氣順痰清、氣行血行的目的。此外若遇痰、瘀之象較重者，馬曉昌教授常在上述方藥基礎上聯合采用解毒之品，如黃連、蒲公英、紫花地丁等，以期避免毒邪化生。

3 醫案舉隅

病人，女，63歲，以“陣發性胸悶喘憋1年，加重伴雙下肢水腫1周”為主訴就診。2019年5月病人無明顯誘因出現胸悶喘憋，夜間不能平臥，就診于院外，心臟彩超示：左心室舒張末期內徑67 mm，射血分數40%；左室壁運動普遍減低；三尖瓣反流(輕度)，二尖瓣反流(重度)，診斷為慢性心力衰竭。給予利尿劑、金三角藥物等心力衰竭標準化治療。2020年5月10日病人無明顯誘因再次出現胸悶喘憋，不能平臥，雙下肢水腫，逐日加重，于2020年5月17日于我院門診就診，刻下癥見：胸悶喘憋，雙下肢凹陷性水腫，安靜狀態下仍感氣促，乏力，納少，口干，眠差，大便可，日行1次，小便量少(24 h尿量500 mL)，舌暗有瘀斑，苔白厚膩，脈滑數。查體：心率110次/min，呼吸26次/min，血壓為113/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清楚，精神萎靡，呼吸急促，頸靜脈怒張，雙中下肺可聞及濕性啰音，雙下肢可凹陷性水腫。輔助檢查：N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)為6 705 pg/mL，全血肌鈣蛋白T定量測定(TnT)為0.018 ng/mL，超敏C反應蛋白(hsCRP)為31.46 mg/L。胸部CT示：心影增大，心包少量積液；雙側胸腔少量積液；少量腹腔積液。心臟超聲示：LVEF為20%。中醫診斷：心力衰竭病，心肺氣虛，血瘀水停證。西醫診斷：慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ級。中藥處方：生黃芪60 g，黨參20 g，葶藶子15 g，丹參30 g，川芎20 g，益母草30 g，澤蘭20 g，茯苓20 g，車前子30 g，玉米須10 g。西藥處方：托拉塞米注射液40 mg，每日2次，靜脈注射；布美他尼注射液 2 mg，每日2次，靜脈注射；氯化鉀緩釋片 1 g，每日3次，口服；螺內酯 20 mg，每日1次，口服；沙庫巴曲纈沙坦片25 mg，每日2次，口服等。

經上述治療后，病人心力衰竭癥狀未見改善。24 h總入量為1 020 mL，總出量為900 mL。輔助檢查：NT-proBNP為4 605 pg/mL，TnT為0.015 ng/mL，hsCRP為31.46 mg/L，于2020年5月20日行血液超濾治療。病人經超濾治療后訴胸悶憋氣較前緩解，夜間可平臥入睡，但主訴口干口渴，乏力，脘腹痞悶，周身困重，雙下肢無水腫。眠可，納差，大便干，小便尚可，舌暗有瘀斑，苔少，脈虛細滑。24 h總入量為1 262 mL，超濾量為6 148 mL。輔助檢查：NT-proBNP為4 930 pg/mL，TnT為0.013 ng/mL，hsCRP為25.15 mg/L。治法：補益氣血陰陽，兼活血化痰。方藥：扶正養心方加味，處方：生黃芪30 g，生曬參20 g，淡附子10 g(先煎)，麥冬20 g，當歸15 g，生地15 g，紅景天6 g，三七粉6 g(沖服)，紅花12 g，陳皮10 g，川芎9 g。

二診病人未再訴胸悶憋氣，口干口渴較前緩解，乏力改善，但仍感周身困重，夜間可平臥入睡，納食一般，大便日行1次，小便尚可，舌暗有瘀斑，苔白膩，脈細滑。24 h總入量為1 844 mL，總出量為2 720 mL。輔助檢查：NT-proBNP為2 272 pg/mL，TnT為0.012 ng/mL，hsCRP為3.48 mg/L。中醫治法：補益氣血陰陽，兼活血化痰解毒。方藥：扶正養心方加味，處方：生黃芪25 g，生曬參10 g，淡附子10 g(先煎)，麥冬10 g，當歸10 g，生地15 g，紅景天10 g，三七粉6 g(沖服)，丹參15 g，紅花9 g，陳皮10 g，竹茹10 g，川芎9 g，枳實10 g，黃連3 g。西藥處方：托拉塞米片20 mg，每日1次，口服；螺內酯20 mg，每日1次，口服；沙庫巴曲纈沙坦鈉片25 mg，每日2次，口服；富馬酸比索洛爾片2.5 mg，每日1次，口服；地高辛片0.125 mg，每日1次，口服等。

三診病人訴近半月來胸悶喘憋癥狀未再發作，偶有活動后乏力，周身未見浮腫，納眠可，大小便調，舌淡暗，瘀斑消失，脈細。輔助檢查：TnT為0.01 ng/mL，NT-proBNP為580.7 pg/mL，hsCRP為2.19 mg/L，心臟超聲示：LVEF為38%。治法：補益氣血陰陽兼活血。方藥：扶正養心方加味，處方：生黃芪20 g，生曬參10 g，淡附子9 g(先煎)，麥冬15 g，當歸9 g，生地15 g，紅景天10 g，三七粉6 g(沖服)，雞血藤10 g，川芎6 g，黃連3 g。西藥用量用法同前。

按語：病人近1周來出現胸悶喘憋及雙下肢水腫癥狀加重，輔助檢查：NT-proBNP為6 705 pg/mL，TnT為0.018 ng/mL，hsCRP為31.46 mg/L。胸部CT示：心影增大，心包少量積液；雙側胸腔少量積液；少量腹腔積液。心臟超聲示：LVEF為20%。病人心力衰竭診斷明確，入院后積極予以利尿劑改善機體容量負荷等治療，但病人利尿效果不佳，是典型的難治性心力衰竭合并利尿劑抵抗，故積極予以血液超濾治療。病人經超濾治療后，氣血不足而乏力；津液耗傷故見口干口渴、苔燥之象；加之心氣、心陽不足是慢性心力衰竭病人的重要病機，故該病人總體呈氣血陰陽不足之象；痰濁內阻而見脘腹痞悶，納差，周身困重；體內瘀血阻滯故見舌暗有瘀斑；故該階段治療以扶正養心方加味，以達補益氣血陰陽，兼活血化痰之功。全方補益氣血陰陽為主，兼以小劑量紅花、陳皮、川芎等活血化痰。二診時，病人心力衰竭癥狀較前明顯緩解，但綜合考慮病人的臨床癥狀與舌脈之象，氣血陰陽虧虛兼痰瘀內停之證仍為該病人的主要中醫證候，故繼續采用扶正養心方補益病人氣血陰陽，增加活血化痰之品的劑量，以期痰瘀之邪盡快排出體外，同時加用小劑量解毒之品黃連，防止痰瘀化毒。三診時，病人心力衰竭癥狀明顯緩解，舌象瘀斑消失，但舌色仍暗，故仍需在補益氣血陰陽的同時加用活血之品。同時病人血瘀之證持久不愈，易內蘊成毒，故仍加用小劑量黃連，防止瘀久化毒。