超聲心動圖指標聯合心肌損傷標志物預測老年心肌梗死病人預后的臨床價值

史丹丹，王穎穎，刁啟鋒

急性心肌梗死是由于冠狀動脈血栓形成引起管腔閉塞或狹窄，使心肌缺血壞死，可并發心律失常、心力衰竭、心源性休克等心血管不良事件，嚴重危害病人生命健康，病死率為50%，急性心肌梗死多發于老年群體[1]。預防急性心肌梗死后心血管不良事件的發生，是降低病人病死率的關鍵，其中早期預測不良事件的發生是預防的關鍵。目前，臨床評估急性心肌梗死預后的常用方法有心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)評分及全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分等，但因檢測項目多、操作復雜、耗時長等原因存在一定的局限性[2]。因此，尋找能快速且準確預測心肌梗死預后的指標是臨床研究的熱點。超聲心動圖是一種利用超聲波回聲檢查心臟和大血管解剖結構及心功能狀態的檢測方法[3]。心肌損傷標志物是指心肌損傷時釋放到外周血液中的蛋白或酶類物質，與心肌壞死和預后明顯相關[4]。研究顯示，斑點跟蹤超聲心動圖可用于評估風濕病病人心血管疾病的發生情況[5]；心肌損傷標志物檢測對冠心病病人的病情評估和預后判斷具有一定價值[6]。本研究探討左室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、肌鈣蛋白T(cTnT)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)預測老年心肌梗死病人預后的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性分析，選取2017年10月—2019年10月新汶礦業集團萊蕪中心醫院收治的143例老年心肌梗死病人作為研究組，同期在醫院進行體檢的130名健康志愿者作為對照組。研究組，男78例，女65例；年齡55～84(64.16±5.24)歲；前壁心肌梗死42例，下壁心肌梗死55例，非ST段抬高型心肌梗死46例；體質指數(BMI)16.49～26.34(22.01±2.21)kg/m2；吸煙史38例，飲酒史53例；合并高血壓36例，合并糖尿病49例；所有病人均給予對癥治療，明確手術適應證，行經皮冠狀動脈介入(PCI)術，術后給予雙聯抗血小板治療。對照組，男71名，女59名；年齡56～82(64.32±5.14)歲；體質指數18.00～25.00(21.86±2.23)kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究組納入標準 病人符合急性心肌梗死診斷標準[7]；發病至接受治療時間<24 h；接受PCI治療；臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 先天性心臟病病人；肝、腎、肺功能不全者；惡性腫瘤者；腦卒中、腦外傷及腦腫瘤病人；感染性疾病者；自身免疫缺陷者；依從性較差不能堅持隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 超聲心動圖指標檢測 采用DW-CT520型全數字彩色多普勒超聲診斷儀(武漢科爾達醫療科技有限公司)檢測LVEDD和LVEF。

1.3.2 血清cTnT、CK-MB水平檢測 研究組病人在確診時抽取靜脈血3 mL，對照組在體檢時抽取靜脈血3 mL。4 ℃下3 000 r/min離心5 min，分離血清，使用QMT8000免疫定量分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司)檢測病人血清cTnT水平，采用瓊脂糖凝膠電泳法檢測CK-MB水平。

1.3.3 隨訪 隨訪1年，若病人發生不良心血管事件，如復發性心絞痛、心源性休克、心動過速、心臟破裂、心室顫動、心力衰竭等，納入預后不良組，其余病人納入預后良好組。

1.4 觀察指標 比較研究組與對照組LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平；比較預后不良組和預后良好組LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平；分析LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平與老年心肌梗死病人預后不良的關系；分析LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平對老年心肌梗死病人預后不良的預測價值，其中，任何一項指標預測老年心肌梗死病人預后不良陽性即認為聯合預測陽性。

2 結 果

2.1 研究組與對照組LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB比較 研究組LVEF水平低于對照組，LVEDD、cTnT、CK-MB水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 研究組與對照組LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB比較 (±s)

2.2 預后不良組和預后良好組臨床資料比較 隨訪期間，143例老年心肌梗死病人中有26例發生預后不良事件(復發性心絞痛4例，心源性休克5例，心動過速4例，心臟破裂3例，心室顫動6例，心力衰竭4例)，發生率為18.18%(26/143)。預后不良組與預后良好組病人性別、體質指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，預后不良組病人年齡、糖尿病占比、高血壓占比、吸煙史占比、飲酒史占比、LVEDD、cTnT、CK-MB水平均高于預后良好組，而LVEF水平低于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 預后不良組、預后良好組臨床資料比較

2.3 老年心肌梗死病人預后不良的影響因素分析 以研究組是否發生預后不良為因變量，以表2中有統計學意義的指標作為自變量并進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史、飲酒史、LVEDD、cTnT、CK-MB均是老年心肌梗死預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，LVEF是其保護因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 老年心肌梗死病人預后不良的Logistic回歸分析

2.4 LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB對老年心肌梗死病人預后不良的預測價值 LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平預測老年心肌梗死預后不良的截斷值分別為43.72%、56.09 mm、0.19 ng/mL、95.63 U/L，聯合預測老年心肌梗死預后不良的靈敏度為100.00%，顯著高于單獨指標預測(χ2=8.089，P=0.004；χ2=9.455，P=0.002；χ2=4.333，P=0.037；χ2=5.532，P=0.019)，聯合預測老年心肌梗死預后不良的特異度與單獨指標預測對比，差異無統計學意義(χ2=0.963，P=0.326；χ2=2.415，P=0.120；χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.458，P=0.512)，聯合預測的AUC均高于單獨指標預測(Z=2.594，P=0.010；Z=4.435，P<0.001；Z=2.594，P=0.010；Z=3.029，P=0.007)。詳見表4、圖1。

表4 LVEF、LVED、cTnT、CK-MB水平預測老年心肌梗死預后不良的價值

圖1 LVEF、LVED、cTnT、CK-MB水平預測老年心肌梗死預后不良的ROC曲線

3 討 論

隨著社會的發展和人民生活水平的提高，急性心肌梗死的發病率逐年增加，心肌梗死是老年人較為常見的臨床急癥，發病急、進展快，后期易引發各類不良心血管事件[8]。因此，盡早預測老年心肌梗死病人預后不良事件的發生并及時采取有效措施預防，對改善病人預后、提高病人存活率具有重要意義。

本研究結果顯示，老年心肌梗死病人LVEF降低，LVEDD、cTnT、CK-MB升高(P<0.05)，預后不良者LVEF水平更低，LVEDD、cTnT、CK-MB水平更高(P<0.05)，且預后不良發生率為18.18%，表明老年心肌梗死病人的超聲心動圖指標和心肌損傷標志物水平發生變化，其中LVEF是老年心肌梗死預后不良的保護因素，LVEDD、cTnT、CK-MB是老年心肌梗死預后不良的獨立危險因素。超聲心動圖是一種利用超聲波回聲檢查心臟結構和功能的監測方法[9]，可測量LVEF、LVEDD等指標，用于反映心臟功能損傷情況。LVEF是評價心功能的常用指標之一，LVEF越小說明心肌損傷越嚴重，心功能越差，對心肌缺血缺氧的耐受能力也降低，增加心力衰竭及心律失常的概率，進而引發各類預后不良事件[10]。cTnT和CK-MB是主要的心肌損傷標志物，cTnT是心肌特有抗原，在心肌細胞膜通透性增加或肌鈣蛋白降解時呈現出高濃度[11]。CK-MB主要存在于心肌中，當發生心肌梗死時，其在血清中濃度迅速提高，對心肌損害有較高的特異性[12]。張贊偉等[13]研究發現，年齡、cTnl、CK-MB、心肌缺血再灌注時間等是急性心肌梗死病人預后的危險因素，LVEF是發生心血管不良事件的保護因素，與本研究結果相近，表明LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平變化與老年心肌梗死病人預后存在一定的關系。通過ROC分析發現，LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB對老年心肌梗死預后不良均有一定的預測作用，且多指標聯合的預測價值更佳。上述每項指標從不同角度反映急性心肌梗死的程度，對心肌梗死預后不良都具有重要的預測價值，但其靈敏度和特異度各有不同，也存在一定的局限性，而多指標聯合預測心肌梗死預后不良能夠提高預測的準確性，更具有臨床應用價值。邸亞麗等[14]研究發現，入院時收縮壓、舒張壓、LVEF為急性ST段抬高型心肌梗死病人經皮冠狀動脈介入術后死亡的保護因素，Gensini積分、左室舒張末壓(LVEDP)、CK-MB及尿酸(UA)均為病人PCI術后死亡的獨立危險因素，且LVEDP、CK-MB及UA聯合檢測對病人PCI術后死亡的預測價值較高。

此外，本研究還發現，年齡、合并糖尿病、合并高血壓、吸煙、飲酒均是其危險因素，與既往報道結果[15]一致。隨著年齡的增長，病人機體各器官功能退化嚴重，合并各類疾病風險高，手術耐受性也降低，故心肌梗死預后不良的發生風險高。高血糖導致炎癥反應加重，損傷血管內皮，增強血小板黏附凝聚能力，加重微循環障礙，且血糖升高還會提高心肌對缺血缺氧敏感性，增加心肌耗氧，引起左心室舒張末期內徑加大，進而導致心功能下降，嚴重影響預后[16]。長時間高血壓會引起血管內皮損傷、左心室肥厚、心律失常等，心肌缺血嚴重，進而影響預后[17]。吸煙產生的尼古丁和一氧化碳可損傷機體血管內皮細胞，刺激交感神經系統，引起冠狀動脈痙攣，而長期飲酒增加心肌耗氧量，增大心臟負擔，進而增加心肌梗死預后不良的風險[18]。因此，臨床預防老年心肌梗死預后不良事件發生時應重點關注上述危險因素，及時采取相應干預措施。

綜上所述，老年心肌梗死病人的LVEF水平降低，LVEDD、cTnT、CK-MB水平升高，預后不良者LVEF水平更低，LVEDD、cTnT、CK-MB水平更高。年齡、合并糖尿病、合并高血壓，吸煙史、飲酒史、LVEF、LVEDD、cTnT以及CK-MB水平是老年心肌梗死預后不良的影響因素。LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平均可預測老年心肌梗死預后不良，且多指標聯合的預測價值更高。建議治療老年心肌梗死時需加強對上述因素的重視，并采取針對性措施，改善預后，降低病死率。