不同體質指數高血壓病人心率減速力及連續心率減速力的研究

吳 雙，張紅靈

調查顯示，高血壓是全球范圍內造成死亡的首要危險因素，預計至2025年，全球高血壓患病人數將達到總人數的29.2%[1]。根據我國高血壓指南，中國18歲以上的成年人高血壓患病率約23.2%(2.445億例)，其中，約41.3%(4.353億例)為高血壓前期，高血壓患病率呈逐年上升趨勢[2]；同時，我國居民肥胖率也呈逐年上升趨勢[3]。國內外多項研究證實，體質指數(BMI)與高血壓的發病率呈正相關[4-5]；且多項前瞻性研究顯示，超重及肥胖病人高血壓心血管事件的發生風險較BMI正常的高血壓病人明顯增高[6-7]。心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)檢測是一項通過24 h動態心電圖(Holter)對竇性心搏中R-R間期的總趨向和趨緩減速能力進行測定；連續心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)是在DC基礎上提出的，為Holter記錄中連續出現R-R間期逐漸延長的現象；DC和DRs可量化評估受檢對象的迷走神經張力水平，對惡性心律失常發生的高風險病人進行篩查和預警的非侵入性心指標[8-9]。本研究旨在分析不同BMI的高血壓病人心率減速力及連續心率減速力的差異，為及早對心血管事件發生的高危病人進行識別和干預提供依據。

1 資料及方法

1.1 研究對象 選擇2019年3月—2020年6月山西醫科大學第一醫院高血壓病房收治的單純高血壓病人166例，其中，男90例，女76例。據《中國成人超重與肥胖癥預防與控制指南(節錄)》[10]分段標準，將納入病人分為3組：BMI為18.5～<24.0 kg/m2為BMI正常組，BMI為24.0 ～<28.0 kg/m2為超重組，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖組。其中，BMI正常組47例，男20例，女27例，年齡(57.32±15.31)歲；超重組68例，男41例，女27例，年齡(55.85±13.46)歲；肥胖組51例，男29例，女22例，年齡(54.86±14.39)歲。本研究經醫院院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 既往有明確的高血壓病史或在未服用降壓藥物情況下行24 h動態血壓檢查平均收縮壓(SBP)/平均舒張血壓(DBP)≥130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)白天≥135/85 mmHg和(或)夜間≥120/70 mmHg[11]；BMI≥18.5 kg/m2。

1.2.2 排除標準 合并糖尿病、心力衰竭、電解質紊亂、肝腎功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進與減退或其他神經疾病者；繼發性高血壓、主動脈夾層、高血壓急癥、腦血管急癥、急性冠脈綜合征、心力衰竭(心功能Ⅲ級或Ⅳ級)、頻發期前收縮、持續性房撲及心房顫動、頻發心動過速、病態竇房結綜合征、嚴重房室傳導阻滯等明顯的心律失常、嚴重器質性心臟病者；免疫性外周血管疾病、嚴重感染、惡病質者。

1.3 研究方法 ①收集研究對象的一般資料(性別、年齡、身高、體重)，計算BMI；②采集入院次日清晨(空腹12 h以上)靜脈血進行常規生化檢測；③采用動態血壓監測儀(Spacelabs Medical 90217)測量病人24 h動態血壓，監測病人晝夜血壓數據，確保每位病人的有效血壓測量次數達到80%以上；④采用十二導聯同步動態心電圖系統(杭州百慧公司 CT086S)采集病人心電圖數據，通過人機對話去除干擾、偽差后應用該系統電腦自動化程序對正常竇性心律R-R間期總體標準差(SDNN)、DC、DRs進行計算。將DC<4.5 ms定義為異常；DR2(DR2為連續3個心動周期中后2個心動周期相繼發生心率減速現象)≤5.4%或DR4(DR4為連續5個心動周期中后4個心動周期相繼發生心率減速現象)≤0.05%或DR8(DR8為連續9個心動周期中后8個心動周期相繼發生心率減速現象)≤0.005%定義為異常；SDNN參考范圍為(141±39)ms[8-9]。對比3組病人的DC、DRs、SDNN值。

2 結 果

2.1 3組一般資料比較 3組病人一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組SDNN、DC及DRs均值比較 與BMI正常組比較，肥胖組SDNN值、DC值、DR2值、DR8值明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；超重組與BMI正常組、肥胖組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組SDNN、DC、DRs比較 (±s)

3 討 論

DC是指24 h心率單周期減速的平均速度；DC降低時表示迷走神經興奮性降低，對人體的保護力下降，受檢者惡性心律失常發生的風險增高；DC正常時，表示迷走神經對人體的保護性較強，受檢者屬于惡性心律失常發生的低風險人群；DRs是指心率減速現象連續在2～10個心動周期中發生現象，研究顯示，多變量分析時，僅DR2、DR4、DR8邊界值獨立顯示了有預警心血管事件發生的能力，故DRs中只對3組病人DR2、DR4、DR8進行研究。SDNN是心率變異性(HRV)時域指標之一，常用于對自主神經功能進行評估，其主要反映24 h自主神經功能的整體變化。DC、DRs能定量、獨立地分析及測定迷走神經的張力，檢測敏感性高、特異性強，現已在多項研究中證實其大小與心血管疾病的嚴重程度相關，其與HRV相關指標聯合評估時，能進一步提高惡性心律失常發生高風險病人的檢出率，以便臨床醫師及早實施干預，改善病人預后[8-9]。

本研究對不同BMI高血壓病人的DC、DRs進行分析，研究結果顯示肥胖組的DC及DRs較正常BMI組明顯下降，提示肥胖組病人迷走神經張力較正常BMI組減低，發生惡性心律失常及心源性猝死的風險較正常BMI組增高。人體竇性心律的快慢除了受竇房結固有心率的調節外，自主神經興奮性的變化也可對心率進行調節；自主神經中交感神經興奮性增高時對心率有“加速”作用，迷走神經興奮性增高時對心率有“減速”作用。惡性心律失常的發生表現為迷走神經興奮性降低及交感神經過度激活，但其本質是因為迷走神經功能被嚴重抑制，因此，迷走神經功能的評估對惡性心律失常發生風險的預測更有意義[12]。既往研究顯示，高血壓的發生和維持與交感神經活動增強和迷走神經張力降低均相關，自主神經功能紊亂還可能參與了高血壓病人出現靶器官損傷的過程[13]；而且，在肥胖發生過程中本身就存在著迷走神經敏感性的降低，迷走神經傳入末梢能感知胃張力信號以及腸內分泌細胞產生的復雜的神經內分泌信號，并向大腦提供負反饋以終止進餐，長期攝入高熱量的食物會降低迷走神經傳入神經元對周圍信號的敏感性，引起食欲亢進和肥胖[14]；既往已有相關研究證實肥胖者、高血壓病人的DC均較正常人降低[15，16]，本研究針對肥胖合并高血壓病人進行研究，結果顯示肥胖合并高血壓病人的DC、DRs相較于正常BMI高血壓病人降低，提示在肥胖合并高血壓時病人迷走神經功能降低更為明顯，惡性心律失常發生風險增大。但本研究樣本量有限，研究結果存在一定的局限性，且由于樣本的來源，樣本選擇可能存在一定的偏倚，對研究結果的準確性產生影響。

本研究結果對臨床診療過程中督促肥胖高血壓病人改善生活方式、減輕體重以及聯合應用DC、DRs等指標對高血壓病人中高風險人群的篩查及病情的評估等均具有積極意義。