血清糖脂代謝、5-羥色胺水平與腦卒中后抑郁的相關性

徐 偉，李東芳，白 波，劉澤宇

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是一種繼發于腦卒中后以情感淡漠、興趣減少、社會功能低下等為主要臨床表現的情感障礙綜合征[1]。PSD不僅可減緩神經功能恢復的速度，還可增加腦卒中的復發率、致殘率及致死率[2]。因此，臨床能夠及早地識別和干預PSD顯得至關重要。研究發現，PSD的發生與社會心理因素和生物學因素相關，其中也包括營養代謝因素[3]，但目前PSD與糖脂代謝水平相關性的研究結論不一。因此，本研究探討糖脂代謝指標、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平與PSD的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月—2020年10月于山西醫科大學第二醫院神經內科住院的急性腦梗死病人264例，其中，男148例，女116例，年齡34～80(61.69±9.39)歲。根據是否發生PSD分為PSD組(62例)和非PSD組(202例)。PSD發生率為23.48%。PSD組年齡≥60歲占比和美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分>3分的病人占比明顯高于非PSD組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病人其他臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較 單位：例

1.2 納入與排除標準 納入標準：急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的診斷標準，以CT或MRI的結果為準；年齡18～80歲；腦卒中事件發生3 d內。排除標準：短暫性腦缺血發作；曾患有精神類疾病或服用過精神疾病藥物者；嚴重意識障礙或認知障礙者；合并其他嚴重疾病，如多臟器功能衰竭者；失語或嚴重語言障礙不能配合完成NIHSS評分和(或)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)評分者。

1.3 PSD的診斷標準 在腦卒中2周時，兩位經過相關專業培訓的神經內科醫師對入組病人采用HAMD評分17項版本進行評分，取平均值為最終評分。根據《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[1]中推薦的PSD診斷標準結合HAMD評分，HAMD≥7分者納入PSD組，HAMD<7分者納入非PSD組。

1.4 資料收集 ①一般資料：自制問卷調查表，包括年齡、性別、獨居狀況、居住地、職業、飲酒史、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、心臟病史和腦卒中病史。以上一般資料均于病人入院時以問卷調查的方式獲取。②血清糖脂代謝指標：空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。采集病人入院第2天晨起空腹肘靜脈血，由醫院檢驗科的糖化血紅蛋白分析儀 Premier Hb9210測定糖化血紅蛋白，通過全自動生化分析儀測定其余糖脂代謝指標水平。③血清5-HT水平測定：采集入院第2天晨起空腹肘靜脈血液5 mL，離心分離血清置于EP管，-80 ℃冰箱備測待用，待所需血樣標本收集完成后統一由醫院神經內科實驗室同批次采用酶聯反應吸附實驗法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清5-HT水平，操作過程嚴格按照說明書進行。④神經功能缺損評價：入院當日，由經過培訓的神經內科醫生使用NIHSS評分評定病人神經功能缺損的嚴重程度。根據NIHSS評分，NIHSS評分≤3分為輕度腦卒中，NIHSS評分>3分為中重度腦卒中。

2 結 果

2.1 兩組血清糖脂代謝指標和5-HT水平比較 與非PSD組比較，PSD組5-HT水平降低，差異有統計學意義(P<0.01)；而兩組血清糖脂代謝指標水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清糖脂代謝指標及5-HT水平比較 (±s)

2.2 年齡、神經功能缺損、5-HT水平與PSD的關系 以是否發生PSD為因變量，年齡≥60歲、NIHSS評分>3分及5-HT水平作為自變量納入二元Logistic回歸模型中，結果顯示：NIHSS評分>3分、5-HT(3)、5-HT(4)和PSD發生有關。詳見表3。

表3 年齡、神經功能缺損和血清5-HT水平與PSD的關系

2.3 中重度腦卒中病人中PSD組與非PSD組一般資料比較 根據NHISS評分將研究對象分為輕度腦卒中(NHISS評分≤3分，138例)和中重度腦卒中(NHISS評分>3分，126例)。輕度腦卒中病人PSD發生率為11.59%(16例)，中重度腦卒中病人PSD發生率為36.51%(46例)。PSD組與非PSD組比較，年齡≥60歲、糖尿病史差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表 4。

表4 中重度腦卒中病人PSD組、非PSD組臨床資料比較 單位：例

2.4 中重度腦卒中病人中PSD組與非PSD組血清糖脂代謝指標和5-HT水平比較 中重度腦卒中病人中，與非PSD組比較，PSD組空腹血糖和糖化血紅蛋白水平較高，血清5-HT和HDL-C水平較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 中重度腦卒中病人PSD組與非PSD組血清糖脂代謝指標及5-HT水平比較 (±s)

2.5 中重度腦卒中病人PSD的二元Logistic回歸分析 以中重度腦卒中病人是否發生PSD為因變量，將年齡≥60歲、糖尿病史、糖化血紅蛋白、HDL-C≥1.04 mmol/L和5-HT作為自變量納入二元Logistic回歸模型中，結果顯示，糖尿病史、HDL-C≥1.04 mmol/L、5-HT(3)、5-HT(4)為PSD的影響因素。詳見表6。

表6 中重度腦卒中病人PSD的二元Logistic回歸分析結果

3 討 論

PSD是腦卒中后最常見的并發癥之一。研究顯示，腦卒中急性期PSD平均發生率約30%[5]。本研究顯示，腦卒中后PSD的發生率為23.48%，這可能與本研究樣本人群中總體的NIHSS評分偏低(平均NHISS評分為4.31分)、采用PSD 的診斷標準及分組標準相對較嚴格有關。

神經功能缺損與PSD相關，NIHSS評分>3分的病人發生PSD的風險是NIHSS評分≤3分病人的3.698倍。神經功能缺損越嚴重，病人的生活受限程度越大，這不但給病人及家庭造成巨大的經濟負擔，更使其遭受更加沉重的精神心理壓力。這在一定程度上解釋了神經功能缺損與PSD相關的原因。

中重度腦卒中病人中，有糖尿病史病人PSD的發生風險是無糖尿病史病人的3.752倍。糖尿病是一種代謝性疾病，一方面可損害前額葉-皮層下通路[6]及邊緣系統-皮質-紋狀體-蒼白球丘腦通路[7]，改變神經可塑性和血清谷氨酸水平[8]，促使炎性細胞過量表達[9]；另一方面，可使多器官受累，使人體各方面的機能下降，嚴重損害身心健康[10]，從而導致PSD的發生發展。也有研究發現糖尿病史與遲發性PSD相關[11](腦卒中事件3個月后發生PSD)。此外，中重度腦卒中病人的HDL-C基線水平與PSD相關。該結果與Shen等[12]的研究結果相一致。本研究還發現，HDL-C≥1.04 mmol/L病人發生PSD的風險是HDL-C<1.04 mmol/L病人的0.188倍。HDL-C水平過低時可能促使炎癥反應，從而參與PSD的發生；而HDL-C的抗氧化性不但使LDL-C不被氧化，還能清除氧化的脂質，使細胞內活性氧的生成減少[13]。因此，當HDL-C水平較高時，其抗氧化特性可以防止PSD的發生發展。人的情緒調節有多種神經遞質的參與，5-HT尤為重要，其減少會導致調節情緒相關的神經元或者神經系統(如中腦邊緣系統等)的功能紊亂，從而導致抑郁的發生[14]。本研究發現入院時5-HT水平較低的病人更易發生PSD，該結果可能與上述5-HT的作用機制相關。

由于本研究為橫斷面研究，未能動態觀察和隨訪，因此在今后的研究中應進行多中心、多層次、大樣本的隨機對照試驗，從而提供更強有力的證據。