雙側高頻重復經顱磁刺激治療單側腦卒中后吞咽障礙的臨床研究

趙 靜，閆瑩瑩

腦卒中后吞咽障礙發生率為30%～78%，這類病人普遍存在吸入性肺炎、脫水、營養不良等多種并發癥，預后不良、死亡率高[1-2]。適宜的吞咽功能康復治療能改善吞咽功能、降低誤吸風險。多年來，基礎訓練及代償性治療是腦卒中后吞咽障礙的主要治療方法，但療效差異較大，缺乏大規模臨床研究。研究顯示，重復經顱磁刺激(rTMS)能有效調節皮質興奮性從而改善吞咽功能障礙且安全無痛[3]。目前，已知的rTMS不同頻率具有不同的效果，低頻rTMS(≤1 Hz)會產生抑制作用，高頻rTMS(>1 Hz)則有興奮作用；以往臨床研究主要集中在高頻rTMS刺激患側半球區和低頻rTMS刺激健側半球區對大腦皮層的興奮或抑制作用及對吞咽功能的改變；關于患側、健側刺激的效果差異報道較多，但結論差異較大，一般認為刺激患側受益高于健側，也有少量研究指出高頻rTMS刺激健側吞咽皮層代表區能改善吞咽功能，但效果較刺激患側差；關于刺激雙側吞咽皮層代表區治療單側腦卒中后吞咽功能障礙的報道甚少，對其治療效果尚不清楚[4-5]。本研究探討雙側rTMS刺激在單側腦卒中吞咽障礙中的效果及與單側刺激和假刺激的效果差異。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月于鄭州大學第五附屬醫院就診的單側腦卒中后吞咽功能障礙病人96例，采用隨機數字表法分為雙側rTMS治療組、單側rTMS治療組、假刺激組，每組32例。3組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 根據中華醫學會第四次全國血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]中關于腦卒中的診斷標準進行診斷，經MRI或CT等影像學檢察確診為單側腦出血或腦梗死；病程1～3個月；有吞咽功能障礙，洼田飲水試驗吞咽障礙分級≥Ⅲ級；體征平穩；病人或其監護人知情并簽署知情同意書者；首次發病。

1.2.2 排除標準[7]顱腦腫瘤、帕金森病等導致的吞咽功能障礙；合并嚴重失語、意識障礙者；體內置入心臟起搏器或其他金屬植入物；嚴重認知障礙或精神疾病無法正常溝通、無法配合研究者；治療期間出現嚴重不良反應無法繼續完成研究者；治療期間病情出現如再發腦卒中等明顯不良變化者；病人或監護人提出中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 常規康復訓練 包括冰棉簽刺激舌根及軟腭、顏面和口腔強化訓練、頸部活動控制強化訓練、呼吸功能訓練、發音訓練。上述訓練均為每日1次，5 d為1個療程，每個療程間隔2 d，治療4個療程。

1.3.2 rTMS治療 由兩名相關工作經驗≥5年的專業醫師采用rTMS對病人進行治療。①雙側刺激治療：5 Hz rTMS刺激兩側大腦半球下頜舌骨肌運動皮層代表區，先刺激患側10 min，再刺激健側10 min。②單側刺激治療：5 Hz rTMS刺激患側大腦半球下頜舌骨肌運動皮層代表區，時間為10 min，然后再假性刺激健側大腦半球，時間為10 min。③假刺激：雙側大腦半球均為同參數假刺激，健側和患側各刺激10 min。具體操作：使用TMS儀器(武漢依瑞德公司，YRD-CCY-Ⅱ型)直徑12.5 cm圓形線圈，刺激峰值為3 T；指導病人在靠背椅上坐下，扶住扶手放松，按照國際10/20系統電極放置法確定顱頂(Cz)；治療時，假刺激與雙側刺激參數相同，但刺激時需將手柄旋轉90°確保線圈垂直于顱骨表面(磁場不作用于運動皮質區)；雙側和單側刺激均為5 Hz，120%rMT(運動閾值)，刺激2 s間歇8 s，每次20 min，每周連續治療5 d，每日2次，此為1個療程，每個療程間隔2 d，治療4個療程。

1.3.3 表面肌電圖(sEMG)檢測 根據sEMG信號能客觀分型吞咽肌群功能，可靠度高。腦卒中后吞咽困難發生于咽期和口腔期，評估吞咽時程延長和波幅降低程度能反映吞咽障礙程度。使用肌電誘發電位儀(美國Nicolet公司，Viking Quest型)和Viking Quest 11.1軟件。指導病人坐靠在椅子上，將記錄電極貼紙放于病人左右兩側舌骨上肌群處，參考電極放在記錄電極2 cm處，地電極放于健側手腕；指導病人保持頭頸固定并放松身體，進行空吞咽，獲取此時的肌電活動圖，復測3次，由專業神經功能檢驗技師分析結果，檢測吞咽時時程和最大波幅，以3次結果平均值為最終結果。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能改善療效評估 根據洼田飲水試驗分級進行療效評估[8]，治療后洼田飲水試驗評定為Ⅰ級，無明顯吞咽障礙為治愈；治療后，洼田飲水試驗分級提高1級為有效；治療后，洼田飲水試驗分級提高≥2級為顯效；治療后，洼田飲水試驗分級無變化為無效。

1.4.2 吞咽功能評估 ①標準吞咽功能評估量表(SSA)，第1部分包括喉功能、軟腭運動、唇閉合、軀干控制等8個項目，得分為8～23分；第2部分得分為5～11分；第3部分為5～12分。總分為3個部分總分(18～46分)，分值越高，提示吞咽功能越差[9]。②吞咽障礙預后與嚴重程度量表(DOSS)，共7個水平，評分為1～7分，1分提示有嚴重吞咽功能障礙，無法耐受任何經口飲食，7分提示飲食正常，分值越低提示吞咽障礙越嚴重[9]。③滲透-誤咽誤吸評定量表(PAS)，將誤吸分為8級，根據吞咽食物時，食物進入氣道深度和清除能力評估嚴重程度：1級為食物不進呼吸道；2級為食物誤吸至喉前庭，能咳出；食物誤吸至喉前庭，不能咳出為3級；4級為誤吸接觸聲帶，能咳出；誤吸接觸聲帶，不能咳出為5級；6級為食物至氣管能咳入喉部位或咳出氣道；食物至氣管，不能咳出為7級；8級為食物至聲帶以下無法自行清除[9]。

1.4.3 表面肌電圖(sEMG)檢測結果 記錄治療前后sEMG檢測中吞咽時程和最大波幅。

2 結 果

2.1 3組吞咽功能障礙改善療效比較 雙側rTMS治療組和單側rTMS治療組治療總有效率均高于假刺激組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組吞咽功能障礙改善療效比較

2.2 3組治療前后吞咽功能比較 治療后，3組SSA評分、PAS分級較治療前降低，DOSS評分較治療前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；雙側rTMS治療組SSA評分、PAS分級低于單側rTMS治療組和假刺激組，DOSS評分高于單側rTMS治療組和假刺激組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后吞咽功能比較 (±s)

2.3 3組治療前后表面肌電圖吞咽時程與吞咽波幅比較 治療后，3組吞咽時程均較治療前縮短，吞咽波幅均較治療前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，雙側rTMS治療組吞咽時程較單側rTMS治療組和假刺激組縮短，吞咽波幅較單側rTMS治療組和假刺激組升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后表面肌電圖吞咽時程與波幅比較 (±s)

3 討 論

rTMS治療吞咽功能障礙的機制為rTMS利用時變磁場產生感應電場，生物電流在組織內傳導，使大腦皮質神經細胞動作電位發生改變，從而調節腦代謝及神經電活動；重復刺激模式可調節皮質興奮性。rTMS能使突觸素表達，促進突觸修復和重建，利于中樞神經再生；能提高局部腦血流，促使腦可塑性發展[10-11]。

本研究選擇雙側腦半球，即雙側刺激的原因：①左右半球均可支配吞咽功能，研究證實，吞咽低級中樞位于腦干，也受皮質、皮質下區域神經調控，自主吞咽激活眾多腦區(島葉、初級運動皮質、輔助運動區、初級運動中樞、顳上回和緣上回)，雙側額葉前側皮質也有能控制吞咽功能的中樞；②吞咽功能還與前運動中樞外側、感覺運動中樞尾部、顳極皮質、扣帶回、小腦等有關，有研究指出電刺激麻醉動物左半球或右半球均能誘發吞咽動作[11-12]。

高頻rTMS直接作用于吞咽相關皮質功能區，能提高皮質興奮性，引起長時程增強效應。歐陽瑤等[13]研究發現，高頻rTMS能縮短腦梗死大鼠雙側中樞傳導時間以及皮質潛伏期，使雙側大腦興奮達到平衡。

單側刺激的效果和不足：①患側。腦卒中多為單側腦半球局部損傷，單側半球腦卒中可導致吞咽障礙，可表現為誤吸等多種類型，但主要為吞咽啟動延遲，發病后的吞咽障礙多與單側腦卒中損傷吞咽皮質本身，或損傷吞咽皮質與腦干吞咽中樞的聯系，從而形成吞咽啟動困難。高頻rTMS刺激患側，能促進細胞增殖和分化，對受損的皮質功能重組有促進作用。既往研究指出，高頻rTMS刺激患側食管皮質區2個月，發現病人吞咽功能顯著改善。楊云鳳等[14]以5 Hz rTMS刺激腦卒中吞咽功能障礙患側皮質舌區，治療10 d，結果顯示病人吞咽功能并無明顯改善；包娜娜等[15]結合5 Hz rTMS刺激患側中央回舌代表區和吞咽訓練，治療4周，與假刺激組比較，發現二者在吞咽功能以及環咽肌最大振幅上差異無統計學意義(P>0.05)。②健側。腦卒中后，受損大腦半球興奮性下降，健側半球興奮性相對上升，雙側腦區不平衡；在經胼體抑制假說上，低頻rTMS刺激健側大腦能雙向調節腦區興奮性，平衡雙半球興奮性。既往關于低頻rTMS刺激健側功能區域的研究較多，但結果差異較大，一些研究指出單側刺激健側能改善吞咽功能、誤吸狀況、神經功能和營養狀態，與傳統吞咽功能訓練相比，低頻健側舌骨肌腦區刺激并不能改善吞咽功能，而5～10 Hz rTMS高頻刺激健側小腦吞咽區能提高吞咽皮質興奮性，能促進代償[9，16]。本研究均采用5 Hz高頻刺激，考慮在健側刺激上發揮效用。

本研究中，雙側rTMS治療組為雙側刺激，刺激區域為舌骨肌皮質區，治療結果顯示，雙側rTMS治療組吞咽功能治療總有效率高于假刺激組(P<0.05)；治療后雙側rTMS治療組SSA評分、PAS分級均降低，且低于單側rTMS治療組和假刺激組，DOSS評分升高，且高于單側rTMS治療組和假刺激組(P<0.05)；治療后，3組吞咽時程均縮短，且雙側rTMS治療組較單側rTMS治療組和假刺激組吞咽時程短；3組吞咽波幅均升高，且雙側rTMS治療組高于單側rTMS治療組和假刺激組(P<0.05)。王中莉等[17]使用5 Hz rTMS先后對患側和健側舌骨肌皮質區進行刺激，治療3周后病人吞咽功能得以改善，雙側刺激效果優于單側(患側)刺激效果。閆瑩瑩等[18]采用3 Hz、5 Hz rTMS刺激雙側舌骨肌皮質區，發現與3 Hz相比，5 Hz高頻rTMS作用于雙側大腦半球治療單側腦卒中病人吞咽障礙療效較好。本研究與上述研究結果一致，提示單側、雙側刺激和假刺激均能使病人吞咽功能障礙緩解，而相比單側刺激和假刺激，雙側刺激取得的效果更好。考慮是因為：①吞咽運動初級中樞位于延髓，由雙側大腦共同支配，5 Hz rTMS能使雙側吞咽皮質興奮增強，提高舌骨三級調控能力；②吞咽功能改善很大程度與非受累側半球皮質功能有關，5 Hz rTMS對健側下頜舌骨肌運動皮層代表區進行刺激可能提高健側大腦代償功能，從而促使非受累側半球皮質功能重建，使舌骨肌群擁有平衡可塑效應，促使雙側大腦皮質興奮性趨于平衡，從而更好地改善吞咽功能[19]。目前，單側刺激存在許多不足，相關研究報道差異較大，甚至一些報道指出單側大腦半球刺激對吞咽功能并無明顯改善[20]。

綜上所述，高頻rTMS大腦雙側舌下頜舌骨肌皮層代表區，能有效治療單側腦卒中后吞咽功能障礙，效果優于單側刺激和假刺激。