改良營養路徑管理對缺血性腦卒中吞咽困難患者的營養指標及洼田飲水試驗分級的影響

蔣 珠 陳維艷 陳 嘉 沈 蕓

江蘇省無錫市人民醫院神經內科，江蘇無錫 214000

吞咽困難受吞咽皮質中樞、延髓吞咽中樞等病灶影響，患者繼發進食費力、進食量減少、進食時間延長等問題，導致營養不良[1]。腦卒中患者營養不良會導致咀嚼肌力下降，進一步加劇吞咽障礙[2]。腦卒中后吞咽困難由于缺乏特異性治療方案，多以直接或間接攝食訓練來實現康復目標[3]。營養管理是吞咽困難患者改善機體營養的基礎方式，現有的營養管理缺乏有效評估與干預路徑[4-5]。為此，江蘇省無錫市人民醫院（以下簡稱“我院”）神經內科為進一步規范腦卒中吞咽困難護理，制訂改良營養路徑管理方案，并對營養指標及洼田飲水試驗分級加以觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年4 月就診我院的腦卒中吞咽困難患者198 例，根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各99 例。本研究經我院醫學倫理委員會審議并通過（2018c005），納入患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①經臨床癥狀、影像學檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014 年）》[6]中病因分型為大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型急性缺血性腦卒中相關診斷標準；②洼田飲水試驗≥2 級；③意識及認知功能正常；④年齡40～75 歲。排除標準：①入院72 h 內出現嚴重意識障礙；②僅能采用腸外營養干預；③住院時間≤1 周。對照組男60 例，女39 例；年齡40～75 歲，平均（68.75±5.93）歲；卒中病程5～30 d，平均（14.33±4.56）d；洼田飲水試驗分級為2 級30 例，3 級25 例，4 級20 例、5 級24 例；觀察組男59 例，女40 例；年齡40～75 歲，平均（68.83±5.99）歲；卒中病程5～30 d，平均（14.25±4.72）d；洼田飲水試驗分級為2 級29 例，3 級26 例，4 級20 例，5 級24 例。兩組性別，年齡，病程、洼田飲水試驗分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

采用常規營養管理，洼田飲水試驗分級2 級者，給予常規飲食指導，告知患者及家屬食物黏度評價方式，對進食體位加以規范，指導患者控制進食速度規范進食體位、控制進食速度及進食方法，經口進食每次量與食物黏度不進行明確規定；當洼田飲水試驗分級≥3 級者采用管飼飲食，護理方法依據《成人經鼻管喂養臨床實踐指南》[7]方法進行。

1.2.2 觀察組

本研究將改良營養路徑管理，分為容積黏度吞咽試驗（volume-viscosity swallow test，V-VST）評估路徑、營養管理路徑兩個方面。

1.2.2.1 評估路徑 分為評估準備、V-VST[8]評估、評估結果分類。①評估準備：評估前10 min，準備5、10、20 ml量勺各1 個；制備“滴落”濃稠類食物，將6.4 g 增稠劑（雀巢順凝寶）與140 ml 溫開水（55℃）混勻后充分攪拌，將黏度設定為51～350 mPa·s，慢慢倒出，以液體能夠以滴落狀態為宜；制備布丁狀食物，將12.8 g增稠劑緩慢與140 ml 溫開水（55℃）充分攪拌均勻，黏度需＞1 750 mPa·s，以食物倒出時，以團塊狀落下為宜，并準備溫開水（55℃）35 ml。②V-VST 評估：護理人員指導患者取坐位，將床頭上抬30°，取健側臥位，依次將5、10、20 ml“滴落”濃稠類食物，一旦發現吞咽過程中存在分次吞咽、無法完全閉合唇部、吞咽中食物殘留口咽部、咳嗽、聲音嘶啞、血氧飽和度下降5%等影響有效性及安全性情況，及時終止試驗。當上一步驟患者能夠順利完成時，護理人員再次將濃稠類食物更換為同體積的水，如能夠安全吞咽，將濃稠類食物改為同體積布丁狀食物吞咽，收集吞咽過程安全性及有效性受損情況，如仍然能安全吞咽，則終止V-VST 試驗。質量控制由兩名護理人員共同完成，一名護理人員負責試驗操作，另外一名護理人員負責督促、輔助完成V-VST 試驗并記錄。③V-VST 結果分類：護理人員利用V-VST 評估表單，準確記錄吞咽障礙安全性、有效性指標受損程度。其中安全性指標指存在咳嗽、聲音嘶啞、血氧飽和度下降5%；有效性指標，分次吞咽、無法完全閉合唇部、吞咽中食物殘留在口咽部。并記錄患者完成食物具體等級（滴落濃稠類食物、溫開水、布丁狀食物）及最大食物體積量（5、10、20 ml）。

1.2.2.2 營養管理路徑 指導患者用長柄小勺將適宜食物送入舌中后部，進食過程中速度保持緩慢，于食物完全咽下后再取另一口，確保進食完成后無殘留食物。依據V-VST 試驗有效性及安全性受損容積情況，將患者分為安全性且有效性受損患者、僅存在安全性受損患者、僅存在有效性受損患者。干預開始后V-VST 試驗1 次/d，連續1 周，當受損容積進一步加大，需改為管飼喂養。直至吞咽安全及有效性好轉（受損容積≥10 ml），繼續以目標喂養量60%為營養管理方案。V-VST 試驗頻次改為1 次/周至出院時止。①安全性且有效性受損患者，若受損容積＜10 ml，將經口進食的目標喂養量設定為104.6～146.4 kJ/（kg·d）的60%，采用軟爛容易吸收的米糊（米粉∶水=1∶1.2）、土豆泥（無固體）、蘋果泥、鯽魚泥、蒸水蛋（嫩）、酸奶、豆腐泥各50 g 混勻制備膳食；②僅存在安全性受損患者，喂養時，以安全性為原則，采用能確保安全性的最大容量作為喂養量，如患者在10 ml 糖漿狀食物下未見安全性受損指征，可選擇予以軟米飯（米∶水=1∶3）、土豆丁（1.5 cm）、蘋果丁（1.5 cm）、炒雞蛋（加水）、豆腐丁（1.5 cm）各50 g 混勻制備；③僅存在有效性受損患者，以吞咽時最低有效性為原則，利用稠度最低、容量最大的食物，當患者對某類型食物產生有效性受損，需降低該食物稠度，用蒸水蛋（老）、豆腐小丁（0.5 cm）各50 g 混勻制備。由2 名護理人員共同完成營養干預過程，記錄進食過程中飲食方案食用量。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀態

采集患者護理前、護理2 個月時血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，Alb）水平進行監測，均采用羅氏P800 全自動生化分析儀及配套試劑測定。

1.3.2 吞咽功能

采集護理前、護理2 個月時用洼田飲水試驗[9]對吞咽功能進行評價，指導患者端坐，準備30 ml 溫開水，由護理人員觀察飲水所需時間和飲水過程嗆咳情況。1 級，可順利將水1 次咽下；2 級需2 次將水咽下且無嗆咳；3 級存在嗆咳但可1 次咽下；4 級2 次咽下且存在嗆咳；5 級頻繁嗆咳且無法全部咽下，分級越高吞咽困難程度越大。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數據進行統計學分析，符合正態性計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內配對樣本采用配對t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用獨立樣本Wilcoxon（Mann-Whitney）檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后營養指標變化情況比較

護理前，兩組Hb、PA、Alb 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，對照組Hb、Alb 水平均高于護理前，觀察組Hb、PA、Alb 水平高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后營養指標變化情況比較（）

表1 兩組干預前后營養指標變化情況比較（）

注Hb：血紅蛋白；PA：前白蛋白；Alb：白蛋白

2.2 兩組護理前后吞咽功能變化情況比較

護理前，兩組洼田飲水試驗分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組洼田飲水試驗分級優于護理前，且觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后吞咽功能變化情況比較（例）

3 討論

吞咽活動需要舌骨喉復合體運動配合，口腔底部肌肉牽引效應，使得舌骨及咽喉上抬并前移，開放食管上括約肌，上抬并前移會促使會厭折返，繼而封閉喉口，完成吞咽動作[10-12]。腦卒中會繼發口腔、食管動作功能受損，出現吞咽障礙[13]。吞咽皮質中樞損傷、皮質下行纖維損傷、延髓吞咽中樞損傷、椎體外系損傷均會出現吞咽障礙[14]。

吞咽障礙評估多以洼田飲水試驗為主[15]，但洼田飲水試驗特異性低，部分可耐受正常喂養者被動進行管飼喂養，增加患者不適癥狀[16]。V-VST 試驗能夠對吞咽功能，尤其是對不同黏度、不同容積液體耐受程度進行精確評估，促進量化黏度及量化準確性提升[17]。為減輕腦卒中吞咽過程食物容積、食物黏度選擇不當導致嗆咳、氣促等癥狀提供評估支持[18]。因此，本研究引入V-VST[19]作為評估工具，制訂營養路徑化管理方案。

本研究顯示，改良營養路徑管理對Hb、PA、Alb改善更快。進行V-VST 評估，能夠促進經洼田飲水試驗后被錯分至較高等級患者調整為更為精準的經口營養補充方案，避免錯失經口補充營養時機，胃腸功能恢復更快。提供更為精準且能夠耐受的最大膳食營養進食量，促進胃腸道吸收。米粉中富含維生素、蛋白質、淀粉、脂肪成分[19]；土豆富含碳水化合物、植物蛋白和膳食纖維。蘋果是補中益氣、生津開胃食材[20]；鯽魚具有補中生氣，適用于補虛、除贏、溫胃進食[21]；雞蛋有助于改善機體營養狀態[22]；酸奶、豆腐作為腦卒中調理腸胃常用方法，含豐富蛋白質[23-24]。將上述食材作為營養路徑管理的飲食處方，有助于改善患者胃腸吸收功能，營養指標得以提升。觀察組洼田飲水分級改善更為顯著（P＜0.05）。在護理過程中，增加食物黏度，能減慢食物自口腔至咽喉部速度，降低液體稀薄而增加氣道不適引發誤吸風險，吞咽安全性提升，從而改善吞咽功能[25]。本研究主要針對腦卒中后吞咽困難患者，具有一定局限性，并未闡明營養路徑有效具體機制。

綜上所述，改良營養路徑管理能夠改善腦卒中吞咽困難Hb、PA、Alb，降低營養不良風險及洼田飲水分級，具有一定護理借鑒價值。