快速康復外科理念指導的早期下床活動對腰椎間盤突出癥患者術后并發(fā)癥的影響

宋云婭，李萍

（江陰市人民醫(yī)院敔山灣骨關節(jié)中心二科，江蘇江陰 214400）

腰椎間盤突出癥為骨科常見病，主要是腰椎間盤出現(xiàn)退行性病變后，受外力損傷等因素影響，椎間盤纖維環(huán)部分或全部破裂，致使髓核自破裂處向外膨出，壓迫或刺激相鄰脊神經(jīng)根，最終引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛等一系列癥狀，嚴重影響患者日常生活[1]。手術是治療腰椎間盤突出癥的有效方式，能夠解除突出椎間盤組織對脊髓及神經(jīng)根的壓迫，但術后患者長時間臥床，下肢肌肉、腰背肌等缺乏鍛煉，會造成肌力下降，增加相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，影響手術效果，不利于術后恢復[2]。隨著醫(yī)療理念的發(fā)展，快速康復外科逐漸被應用于多個學科，該理念提倡術后需早期下床進行功能鍛煉，以促進患者整體功能恢復[3]。基于此，本研究選取本院2021 年7 月—2022 年3 月收治的70 例腰椎間盤突出癥患者為對象，通過分組對照，分析快速康復外科理念指導的早期下床活動對其術后并發(fā)癥的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的70 例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標準：符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[4]中的診斷標準；具有腰椎間盤突出內(nèi)固定手術指征；無精神障礙；可進行一定的肢體功能鍛煉。排除標準：合并肝、腎等功能障礙者；合并凝血功能障礙者；合并術中嚴重并發(fā)癥者；患有椎間盤炎癥疾病者；合并出血性疾病者；臨床資料缺失者。本研究獲院醫(yī)學倫理委員會審批，患者、家屬均簽署同意書。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組（n=35 例）和觀察組（n=35 例）。對照組中20 例男，15 例女；年齡36～78 歲，平均年齡（57.36±8.51）歲；病程1～6 年，平均病程（3.10±0.24）年；體重52.91～88.47 kg，平均體重（70.71±8.04）kg；身高155～181 cm，平均身高（171.94±4.67）cm。觀察組中19 例男，16 例女；年齡34～76 歲，平均年齡（57.42±8.60）歲；病程1～7 年，平均病程（3.18±0.29）年；體重52.44～89.31 kg，平均體重（70.46±8.12）kg；身高154～181 cm，平均身高（171.65±4.82）cm。對比兩組患者的各項一般資料，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)干預。術后1 周，協(xié)助患者取仰臥位，于床上做直腿抬高運動，保持膝關節(jié)伸直，向上舉起腳，抬高幅度自30°起增加，至患者腰部或患肢感到疼痛為止，緩慢放下，雙腿交替進行，以患者耐受為宜，逐漸增加訓練強度。術后2 周即拔除引流管后，引導患者進行坐位轉(zhuǎn)體訓練，后雙手叉腰站立，做脊柱背伸、側(cè)屈訓練。訓練期間根據(jù)患者自身實際情況調(diào)整訓練幅度、頻率，囑其量力而行。術后4 周，引導患者下床活動。持續(xù)干預3 個月。

1.2.2 觀察組

采用快速康復外科理念指導的早期下床活動。（1）術前1～2 d：護士利用宣傳冊、視頻等向患者介紹快速康復外科的益處、具體措施及流程，要求其了解各康復階段的具體時間、措施。教會患者軸線翻身、腰背肌鍛煉等方法，并進行適應性訓練。術前一晚進食清流質(zhì)食物，術前6 h 禁食，2 h 禁水，術前2 h 口服或靜脈滴注200～400 mL 濃度為10%的糖類液體。（2）術中：維持手術室溫度為25～26℃，注意患者裸露部位的保溫，利用毛毯遮蓋；輸注液體均需加溫至37℃，嚴格控制輸液量及速度。（3）術后，加強引流管管理，實施留置硬膜外導管鎮(zhèn)痛，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h 后拔除；給予患者醋氯芬酸腸溶片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20040803，規(guī)格：25 mg/片）口服，2 片/次，2 次/d，持續(xù)5 d。協(xié)助患者盡早進行功能鍛煉，具體如下：①麻醉清醒后：協(xié)助患者進行踝泵運動。②術后24 h 后：協(xié)助患者開展直腿抬高訓練，雙腿交替進行，5 min/次，3 次/d。③術后2 d：增加直腿抬高訓練強度，抬高至40～60°時屈膝伸髖，10～15 min/次，3 次/d；于腰圍保護下，協(xié)助患者進行三點式、五點式腰背肌功能訓練，3～5 次/min，10～15 min/次，并循序漸進增加訓練強度。④術后3～7 d（帶有引流管患者妥善固定后下床）：在家屬看護下，患者單獨操作，佩戴大小合適的腰圍后，雙腿屈曲，翻身側(cè)臥，用上方手掌抵住床板；下方肘關節(jié)同時做支撐，以兩支點用力，使上身抬離床面；同時，將半屈曲的髖膝關節(jié)移至床沿，雙腿下垂觀察3 min，確定無不適后，于床邊站立3 min，若無不適，則可在室內(nèi)緩步行走。⑤術后2～3 周：在上述訓練基礎上，進行坐位轉(zhuǎn)體訓練，引導患者雙手叉腰站立，訓練倒退、前進、腰側(cè)屈及后伸等動作；脊柱側(cè)彎者進行脊柱側(cè)屈訓練，左側(cè)彎曲者進行右側(cè)屈訓練，右側(cè)彎曲者進行左側(cè)屈訓練，2～3 次/d，15～20 min/次。⑥術后4～8 周：在上述訓練基礎上根據(jù)患者自身耐受情況，循序漸進地增加訓練強度、次數(shù)，至下肢活動、腰椎范圍趨向于正常活動范圍。⑦術后9～12 周：在上述訓練基礎上進行慢走、慢跑、快步走、打太極等訓練，逐漸過渡至日常工作、生活。持續(xù)干預3 個月。

1.3 觀察指標

（1）臨床指標：干預前后，利用X 射線透視攝影系統(tǒng)（蘇州日立醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，TU-51B 型，國食藥監(jiān)械20093300518）測量患者的腰椎曲度、骶骨傾斜角、腰椎前凸指數(shù)。（2）腰椎功能：干預前后，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[5]、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）對患者進行評估。ODI：包括生活自理、站立、步行、社會生活等10 個項目，各項目評分均為0～5 分，總分50 分，評分越高，則腰椎功能障礙越嚴重。JOA：包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限等部分，總評分0～29 分，評分越低，則患者功能障礙越嚴重。（3）生活質(zhì)量：干預前后，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）對患者進行評估，包括4 個維度，分別為軀體、心理、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)，共計74 個條目，采用5 級評分法，各維度評分均為0～100 分，評分越高，則生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計切口感染、下肢深靜脈血栓、肺部及尿路感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。腰椎曲度等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較

干預前，兩組的各項臨床指標比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的各項臨床指標均較干預前改善，且觀察組的腰椎曲度、骶骨傾斜角、腰椎前凸指數(shù)均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

2.2 兩組腰椎功能比較

干預前，兩組的ODI、JOA 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的ODI、JOA 評分均優(yōu)于干預前，且觀察組ODI 評分低于對照組，JOA評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能比較[（），分]

表2 兩組腰椎功能比較[（），分]

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預前，兩組的GQOLI-74 各維度評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的GQOLI-74 各維度評分均較干預前升高，且觀察組各項評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組GQOLI-74 評分比較[（），分]

表3 兩組GQOLI-74 評分比較[（），分]

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腰椎間盤突出癥的原始病因是椎間盤解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，以放射痛為典型癥狀，即疼痛自腰部向臀部后側(cè)、大腿后外側(cè)、小腿足背部發(fā)散，呈“串電感”，部分患者還伴有尿失禁、麻木等癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量[6]。手術治療能迅速解除患者突出腰椎間盤組織對脊髓、神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛，減輕臨床相關癥狀，但部分患者關節(jié)不良負荷較重，會出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)情況，若術后長期臥床還會引起下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，不利于術后恢復[7]。

臨床相關研究顯示，脊柱穩(wěn)定性依賴于骨性結(jié)構(gòu)、韌帶等的輔助，脊柱穩(wěn)定性、肌力、活動度的協(xié)調(diào)是腰椎功能改善的關鍵，在脊柱骨性結(jié)構(gòu)維持不變情況下，盡早開展功能鍛煉，對改善術后功能障礙、減少并發(fā)癥的發(fā)生意義重大[8]。常規(guī)訓練缺乏系統(tǒng)性方案，術后4 周方引導患者下床活動，易錯過最佳鍛煉時機，且長期臥床有較高的并發(fā)癥發(fā)生風險，影響術后功能恢復進程。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后的腰椎曲度、骶骨傾斜角、腰椎前凸指數(shù)均高于對照組，ODI 評分及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，JOA 評分及GQOLI-74 中各維度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明在腰椎間盤突出癥術后患者中實施快速康復外科理念指導的早期下床活動在改善腰椎參數(shù)、腰椎功能及生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果確切。究其原因，術前為患者講解快速康復外科益處，教會其具體鍛煉方法，并進行適應性訓練，能使患者掌握具體鍛煉方法，為術后早期下床活動奠定基礎；同時，縮短術前禁食、禁水時間，可緩解患者饑渴，降低術后胰島素抵抗，利于加快恢復進程。術中合理調(diào)節(jié)手術室溫度，輸注液體均加溫至37℃，能夠避免誘發(fā)應激反應，降低術后感染的發(fā)生風險。術后早期下床活動是快速康復外科理念的重要組成部分，由床上運動盡早過渡至下床活動，并在循證醫(yī)學指導下循序漸進進行活動，可確保患者耐受[9]。本研究于快速康復外科理念指導下實施多模式鎮(zhèn)痛，引導患者進行早期下床活動，將鍛煉分為床上、床下兩部分，于術后1 周內(nèi)協(xié)助患者在床上進行雙下肢伸屈足趾運動、直腿抬高、腰背肌功能訓練，循序漸進增加訓練強度，能夠有效減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，為早期下床活動奠定基礎。術后2～3 周引導患者進行上下床、坐位轉(zhuǎn)體、脊柱側(cè)屈等訓練，能夠有效鍛煉其腰背部肌肉，增強腰背肌力量，進而維持腰椎的穩(wěn)定，改善腰椎功能[10]。術后4～8 周持續(xù)進行功能鍛煉，并過渡至慢走、快步走等訓練，可促使患者逐漸回歸社會生活，提高生活質(zhì)量。手術后在快速康復外科理念指導下早期下床活動，能夠在解除神經(jīng)根壓迫的基礎上增強患者腰背肌、下肢肌、腹肌強度，維持脊柱穩(wěn)定性及靈活性，減少由長期臥床引起的下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，進而加快腰椎功能改善，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥術后患者中實施快速康復外科理念指導的早期下床活動，能夠改善其腰椎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。