“十四五”時期深化醫保制度改革的思考

焦新月

（鄭州大學 政治與公共管理學院，河南 鄭州 450003）

2021年9月29日，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，這是我國醫療保障領域的第一個五年規劃，為未來“十四五”期間深化醫保制度改革繪制了一幅宏偉藍圖。在過去的“十三五”期間，我國建成了覆蓋全民的基本醫療保障網，這是其他國家難以超越的、人類歷史上的醫療奇跡。在過去十年間，我們針對醫保制度中存在的問題不斷進行改革，與時俱進的發展變化，滿足了人民群眾不同時期的醫療保障需求。然而，長期以來，醫保領域的政策性文件錯綜復雜、不計其數，說明中國當前的醫保體系建設依然不夠完善，特別是基本醫療保險的制度性問題日益突出，商業健康保險發展嚴重滯后。隨著改革邁入深水區，醫保制度還面臨著人口老齡化加速以及突發公共衛生事件等挑戰。因此，未來“十四五”期間，我們需要深化醫保改革，明確當前問題，思考新的改革路徑。

一、我國醫療保險制度目前存在的問題

我國對于醫保制度的探索經歷了20多年，逐步實現了參保人員全覆蓋。然而，在取得巨大成就的同時，我們也要看到隨著我國人口結構不斷老化、社會經濟不斷發展，我國的醫療保險制度也存在一些與現實生活不相適應的問題，未來“十四五”期間，我們需要明確重點問題，深化醫保改革。

（一）退休職工不繳費導致醫保基金收支不平衡

我國在建立城鎮職工基本醫療保險制度時，由于職工基本養老保險全國統一剛剛起步，養老金收入水平不容樂觀，加之計劃經濟時期的“勞保醫療制度”使得人們不繳費的觀念根深蒂固。因此，為了提高群眾的接受度促進改革，我國決定采取職工在職繳費，終生享有的模式，規定職工在職期間只要達到相應的繳費年限，退休后無須繳費即可終生享有醫療報銷待遇。這樣的制度安排在當時具有一定的合理性，但是現在已經不適合急劇變化的時代，主要表現出兩方面的問題：一是醫保制度的公平性問題。我國城鄉居民基本醫療保險覆蓋人群包括60歲以上領取養老金的這部分老齡人口，而根據規定，這部分群體要繳費參加醫保才能享受醫保報銷待遇，斷保則不能享受，如此一來，退休職工不繳費就顯得很不公平。二是醫保基金可持續發展問題。退休職工由于年齡增大，身體機能退化導致患病風險高，醫療費用也會隨之上升，而這筆醫療費用是依靠就業人員的繳費來支付的，從而導致就業人員繳費壓力大，醫保基金收支不平衡。

（二）統賬結合模式結構性失衡影響醫保社會互濟功能

我國基本醫療保險采取統賬結合模式，即社會統籌與個人賬戶相結合，這種模式始于1994年的“兩江試點”。社會統籌賬戶即通過社會成員團結互助共濟化解疾病風險，個人賬戶則用于門診費用、購藥費用以及住院自付費用。在改革初期，采取這種模式安排具有特殊的歷史背景，作為新舊制度轉型探索有其合理性，但是這種模式違背了醫療保險制度應該遵循的互助共濟法則，削弱了醫療保險制度的風險轉移功能。在實際情況中，個人賬戶的利用效率較低，某些大病費用非常高，個人賬戶無法支付。而醫療保險主要是通過社會互濟來化解大病風險，但個人賬戶幾乎沒有互濟能力，身體健康的人用不上，年老體弱的人不夠用。另外還存在不少參保人員為了降低個人自付費用，選擇“小病大看”和過度醫療，造成了醫療資源的浪費，大大影響了個人賬戶基金的利用效率。

（三）統籌層次低導致醫保基金利用效率低

長期以來，我國大部分地區基本醫療保險停留在市縣級統籌，統籌層次低不僅導致地區之間出現待遇差異及醫保基金余缺等共存問題，而且給患者就醫和醫保費用結算帶來了麻煩。醫療保險是按照“大數法則”在統籌區域內預先收取醫療保險費，建立醫療保險基金，集社會力量去分擔疾病風險的。然而統籌層次低就會導致不同地區之間的基金結余不能統籌調劑使用。部分地區可能由于就業人口多，老齡人口少，使得地區累計基金結余率較高。與此相反，有些地區則可能累計結余率較低，甚至出現基金缺口，這樣就導致了醫保基金余缺共存的局面，大大降低了基金的使用效率，削弱了基金的共濟以及抗風險能力。此外，隨著我國流動人口規模不斷加大，異地就醫成為常態，而統籌層次低導致患者常受到報銷程序復雜、地區之間待遇以及結算方式不同等問題的困擾，且跨地區之間的醫保關系轉移以及持續也非常麻煩。另外，因信息不透明，使得部分人員產生重復參保的問題。這樣一來，一方面會加大參保人的經濟壓力；另一方面也容易造成重復報銷，增大財政支出的壓力，嚴重浪費了醫保領域資源。

（四）商業健康保險發展滯后未發揮保障作用

根據“十四五”全民醫療保障規劃，未來一段時期我們要加快健全多層次醫療保障制度體系。然而目前我國商業健康保險對于醫療保障體系的支撐力較弱，大量居民仍未投保，即使部分購買，保險覆蓋范圍也十分有限。就新冠疫情而言，盡管基本醫療保險制度已經做出調整，對于確診患者采取特殊的報銷政策，然而依然存在部分費用以及停工期間的損失無法得到保障的現象，此時就迫切需要商業健康保險及時發揮作用以降低人民群眾的損失。此外，商品健康保險的產品結構較為單一，同質化比較嚴重，責任范圍狹窄。目前市場上占比較大的多為疾病險保險以及醫療保險，其他險種諸如護理保險以及失能收入保險近乎空白。整體而言，目前我國商業健康保險供給缺乏多樣性、責任范圍有限、與客戶需求不完全匹配等問題比較突出。

二、“十四五”時期深化醫保改革面臨的挑戰

（一）老齡人口不斷增長

根據第七次人口普查公報，我國60歲以上人口比重較十年前上升了5.44個百分點，占總人口的18.7%，其中65歲以上人口上升4.63個百分點，占比13.5%。老齡人口不斷增長、年輕人生育意愿不斷降低導致我國人口老齡化程度在不斷加深。這將給我國醫療保險制度帶來巨大挑戰。一方面，年齡的增長不可避免地會導致身體機能退化，老齡人口面臨較高的健康風險，可能引起醫療費用的不斷上漲，影響醫保基金的可持續發展。另一方面，老齡人口數量的上漲也使得退休人員占比不斷上升，而退休職工不繳費政策就使得退休人口的醫療費用由社會勞動者承擔，由此加大了社會勞動力人口的負擔，可能帶來嚴重的社會問題。

（二）流動人口與新業態的發展

根據第七次人口普查結果，2020年全國流動人口達3.76億人，與十年前相比，流動人口增長了69.73%。在這樣的情況下，原來依據戶籍參保的政策已經不適用，造成部分人員參保地與受益地分離的狀態，不利于流動人口就近接受治療，也給醫保經辦機構帶來了負擔。同時，隨著新業態的快速發展，流動人口大部分從事非正規就業崗位，企業很少或者根本不為其繳納職工醫保，加上個人對于醫保制度以及自身權益也不夠了解，有的人只繳納待遇水平較低的居民醫保甚至不繳納，導致這部分沒有明確雇傭關系的勞動者缺乏足夠的醫療保障，同時也使得職工醫保的覆蓋面變窄，面臨著職工醫保基金收支不平衡的風險。

（三）突發重大疫情的考驗

新冠疫情等突發公共衛生事件不僅對人們日常生活產生了巨大影響，同時也使我國醫療保障制度面臨巨大挑戰。首先，人們對于醫保制度與公共衛生制度認識不清，從而導致在面對突發性公共衛生事件時，許多人認為其中產生的費用需要醫保承擔，然而這些卻是屬于公共衛生制度的覆蓋范圍，加大了醫保基金結算壓力。其次，面對突發性公共衛生事件時，醫療保障機構往往首當其沖，發揮著重要作用，醫保基金承擔了大量患者的治療費用，但是出臺的財政補助政策卻相對落后，加大了醫保基金支付壓力。最后，對于突發公共衛生事件的醫療保障應急政策缺乏常態化建設。相關應急政策具有極大的臨時性，對于后續衍生問題考慮不足，可能導致突發公共衛生事件的危害持續影響人們的生活。

三、“十四五”時期深化醫保改革應采取的措施

“十四五”全民醫療保障規劃作為未來深化醫保改革的行動指南，為我們指明了發展方向。醫保制度改革必須要遵循以人為本的基本理念，明確基本思路，關注重點領域，深化醫保改革以促進未來健康中國建設以及經濟社會高質量發展。縱觀十年的改革歷程，我們不斷做出新成績，取得新成就。未來醫療保障發展將進入一個新的高質量發展階段，因此針對現存突出問題，我們需要有新的改革思路以及改革路徑。

（一）實行退休職工繳費政策

為保障制度的公平性與可持續發展，我們有必要將退休職工繳費政策提上日程。讓退休職工這一小部分群體向絕大多數人看齊，按規定繳納醫保費，該年繳納則可以享受醫療保險待遇，不繳納則不能享受。這樣一來，不僅可以降低企業的繳費負擔，也可能降低就業人口的繳費率，同時也能促進醫保制度起點公平。由于《社會保險法》中對此有所規定，因此未來需要對其中不適用的部分規定進行修改。另外，這一改革也要與未來延遲退休政策的實施相結合，針對不同的群體選擇合適配套的政策。

（二）實行個人賬戶家庭共享

國家醫療保障局、財政部在2019年發布相關通知，明確要求取消個人（家庭）賬戶，推進門診統籌，這是第一次對個人賬戶發出否定信號。2021年2月國務院辦公廳又出臺相關文件，規定職工醫保中單位繳費全部劃入統籌基金，另外還降低了統籌基金給退休職工個人賬戶的劃撥比例。這一系列舉措大大縮小了個人賬戶規模，有利于促進發揮基本醫療保險制度的社會共濟功能，壯大統籌基金規模為將來支付門診醫療費用打下了堅實基礎，加快了推進門診保障機制的步伐。在取消居民醫保個人賬戶以及縮小職工醫保個人賬戶規模后，2021年4月國務院總理李克強在國務院常務會議中提出要拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫療負擔。沿著這個方向，未來我們可以考慮實行個人賬戶家庭共享，拓寬個人賬戶資金的使用范圍，比如用來購買商業健康保險或者為其家屬繳納居民醫保費用，以這種方式提高個人賬戶使用效率，使其發揮更大的作用。

（三）積極探索省級統籌方案

提高醫保統籌層次是深化醫保改革中不可或缺的重要部分。2020年3月中共中央、國務院提出要全面做實醫保市級統籌，各地紛紛出臺相關方案響應。醫保統籌層次的提高能夠有效提升基金利用效率，加強基金的共濟能力。因此，根據《社會保險法》，要逐漸實現省級統籌。目前北京、天津、上海、重慶4個直轄市以及寧夏、青海、海南、西藏這些人口較少的地區已經實現了省級統籌，其他地區如福建省也在2019年出臺了相關的實施意見，并在2020年成功建立全省統籌調劑制度。未來積極探索省級統籌已經成為新的價值目標取向。

（四）大力發展普惠性商業健康保險

目前，惠民保憑借其保費低、門檻低、保額高、覆蓋廣的特點，在2020年中大熱，迎來了全國范圍的井噴式發展，為我國建設多層次醫療保障體系找到了突破口。未來商業保險的發展可以朝著普惠性方向邁進。其，各地政府可以根據本地區的實際情況設計具有當地特色的保障方案，并通過官方渠道加強宣傳引導，提升公眾的認可度，同時對于保險公司相關信息進行有效監督，切實保障居民權益。其二，保險公司也要把握好這一發展機遇，拓展健康增值服務，同時與醫保體系深入對接，實現以疾病保障為中心向以健康管理為中心的目標轉向，促進商業健康保險的高質量發展。

另外，還要監督醫療機構對社保基金的規范使用，保證不濫用、不浪費，將另文探討。

我國的醫療保障體系建設已經取得舉世矚目的成就，盡管隨著社會的發展變化，其中也出現了一些與時代發展不相適應的部分。但是黨和國家一直在不斷探索，進行調整，并且一直秉持著以人為本的基本理念，保障人民群眾的切身利益，努力為將來實現中華民族偉大復興奠定更牢固的健康基石。