加強圍手術期綜合管理保障老年患者手術安全
——《老年非心臟手術圍手術期風險評估與管理指南2021》解讀

2022-02-18 03:02:06文圖中國醫藥導報主筆通訊員張英杰

中國醫藥導報 2022年1期

——文圖/《中國醫藥導報》主筆潘鋒通訊員張英杰

由解放軍總醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心、中國老年醫學學會共同主辦，解放軍總醫院第二醫學中心承辦的“中國老年醫學科技創新大會暨2021 國家老年疾病臨床醫學研究中心學術年會”，11 月6 日至9 日在北京以線上形式舉行。在本屆年會上，正式發布了《老年非心臟手術圍手術期風險評估與管理指南2021》（簡稱《指南》），《指南》對老年患者術前評估內容、術前慢性疾病狀態及藥物管理、并發癥的防控等方面給予了最新的臨床建議和推薦，旨在通過對圍手術期進行全面綜合評估，制訂合理的干預措施以有效提高臨床醫療質量和效率。《指南》的通訊作者分別是解放軍總醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心高德偉教授、程芮教授、高凌根教授和李天志主任。

圍手術期管理涵蓋治療全過程

高德偉教授介紹說，圍手術期是指圍繞手術的一個全過程，最早是指從確定手術治療時起，到與這次手術有關的治療基本結束為止。近年來，隨著圍手術期醫學的興起，圍手術期的概念也得到了延伸，目前指從患者決定接受手術治療開始，直至人體功能基本康復的整個過程，包含術前、術中及術后的一段時間。圍手術期醫學旨在為手術患者提供最佳的治療，直至完全康復，目的是改善結局并減少并發癥。

我國已步入老齡化社會，老年人罹患的許多疾病如惡性腫瘤、心血管疾病、骨折、外科急癥等需要外科干預，隨著老年醫學、外科微創技術及麻醉水平的提高，越來越多的高齡患者可以安全地接受手術。但是，老年患者免疫力低下，圍手術期并存疾病多，重要器官功能發生退行性改變，儲備能力和代償能力減退，在高齡、復雜、危重外科患者人群中，圍手術期并發癥的發生率、致殘率、病死率以及醫療費用均較高，這已經成為醫患關注的焦點，以保障手術安全為目的的圍手術期綜合管理逐漸受到重視。圍手術期管理的目的是最大限度降低手術期的風險，盡可能保障手術安全，降低手術死亡率，減少住院時間和手術費用，從而改善患者的生活質量，提高公眾的健康水平。

高德偉教授介紹說，在老年醫學及保健方面，解放軍總醫院第二醫學中心一直走在國內前列，1986年組建了國內首支圍手術期管理專業隊伍——老年外科圍手術期管理團隊。經過30 多年的探索發展，中心形成了一套完整的圍手術期管理新模式。“十多年來，我們的圍手術期管理模式極大程度提高了手術的安全性及患者就醫體驗，不斷突破手術高齡的極限，手術患者平均年齡超過78 歲，遠高于全國平均67 歲的水平。其中，每年80歲以上高齡老年手術超過40%，90歲以上患者手術超過10%，最高手術患者年齡達108 歲，且無一例因術后內科并發癥死亡。”

近年來國內外對圍手術期綜合評估和管理高度重視，美國、加拿大、意大利等國相繼發布了多個相關共識與指南，提出了圍手術期綜合評估和管理的處置流程和診治原則，對規范圍手術期的臨床診治行為、提高診療水平提供了重要參考。中華醫學會老年醫學分會和解放軍總醫院老年學教研室聯合制定的《老年患者術前評估中國專家建議（2015）》等指出，制定手術決策應從綜合考慮其功能狀態、預期壽命，通過多學科合作的管理模式進行綜合術前評估及圍手術期管理，最大程度地降低手術風險，減少可能的并發癥。但目前國內尚缺乏在這一領域的臨床實踐指南，為此中國醫師協會危重癥分會圍手術期管理學組、國家老年醫學中心（解放軍總醫院）聯合解放軍總醫院第二醫學中心綜合外科團隊，結合35 年老年外科圍手術期保健的豐富臨床經驗，在上述指南與共識的基礎上，按照國際和國內指南制定的方法與步驟制定了《指南》。

《指南》強調對所有擬進行手術的老年患者必須進行圍手術期綜合評估，以了解是否可耐受手術治療和相關圍手術期風險，并制訂決策和詳盡精細的圍手術期管理計劃。圍手術期評估和管理涵蓋術前、術中、術后全過程，內容主要包括患者病史和系統回顧、相關體格檢查、一般健康情況評估、預期治療目標、是否虛弱、認知功能狀態、跌倒史、營養狀況、目前使用藥物、向患者和（或）家屬交代病情并進行術前宣教、鼓勵患者術前戒煙及有利于術后康復的預防性鍛煉、處理并優化可影響手術的慢性疾病、圍手術風險綜合評估、圍手術期藥物管理、術前禁食指導、圍手術期液體管理、電解質平衡、器官功能的維護、營養支持、血糖、血栓與出血的管理，術后譫妄、術后惡心嘔吐、術后疼痛管理計劃等。

加強心血管病等慢病術前綜合管理

程芮教授介紹，《指南》認為老年人罹患多種慢性疾病，器官儲備功能下降、日常生活能力降低，術后并發癥的發生率及病死率顯著升高，在圍手術期進行全面的綜合評估，制訂合理的干預措施，可以有效提高臨床醫療質量和效率。推薦患者術前進行老年綜合評估、進行吞咽功能評估、進行營養評估、進行認知功能評估、進行衰弱評估、進行慢病評估和進行日常生活能力評估。

在老年心血管系統評估與管理方面，《指南》推薦詳細了解患者既往心血管疾病病史，推薦采用Dukes 活動狀態指數評估接受中等風險以上手術的老年人群日常活動能力，推薦采用改良心臟風險指數評估老年人圍手術期心血管風險，推薦有心血管危險因素的老年人群術前常規行12 導聯心電圖檢查。不推薦老年人術前常規檢查運動心電圖，不推薦老年人術前常規檢查靜息超聲心動圖，不推薦老年人群常規術前行冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影。推薦接受非心臟手術的老年人術前檢測NTproBNP 或BNP，對于擬進行非心臟手術的穩定冠狀動脈疾病患者，不推薦行術前預防性冠狀動脈血運重建。

在圍手術期心血管用藥方面，《指南》推薦長期服用β 受體阻滯劑的患者，在圍手術期繼續使用β受體阻滯劑；無長期治療指征患者，不推薦術前24 小時內啟用β 受體阻滯劑來改善圍手術期結局；推薦術后應根據臨床情況指導β 受體阻滯劑的治療；推薦圍手術期患者有超過3 個RCRI 風險因素高危患者，建議術前7 天開始使用β受體阻滯劑；推薦非心臟手術前24 小時停用ACEI/ARB 類藥物，如果患者血液動力學穩定則在手術后第2 天恢復使用；推薦圍手術期在接受他汀類藥物的患者中繼續他汀類藥物治療；推薦對于接受血管外科手術的患者，圍手術期開始使用他汀類藥物；不推薦啟用鈣通道阻滯劑以預防圍手術期心血管事件，推薦服用阿司匹林用于心血管疾病一級預防的患者應在圍手術期中停用阿司匹林，推薦長期接受阿司匹林二級預防心血管事件的患者（植入冠狀動脈支架的患者除外），建議在出血風險極高的手術中斷阿司匹林給藥；推薦在停用替格瑞洛和氯吡格雷后推遲（半緊急）手術至少5 天，使用普拉格雷的情況下推遲7 天，除非患者有缺血事件的高風險；推薦根據患者既往血栓栓塞風險和圍手術期出血風險，采用個體化方法確定是否需要“橋接抗凝”；推薦擬接受手術的口服抗凝劑患者評估肌酐清除率；推薦對于接受低出血風險手術的患者和大多數眼科手術，僅應在術前1 天停用NOAC；推薦對于中等和高出血風險手術前，腎功能正常患者術前2～3 天停用NOAC，腎功能不全則手術前3～4 天停藥。

圍手術期并發癥管理

程芮教授介紹說，加強老年外科術后圍手術期氣道管理、肺功能保護及降低肺部并發癥對于手術成功和改善預后至關重要。《指南》推薦評估呼吸系統圍手術期并發癥危險因素并在可能的情況下降低危險因素，推薦使用（ARISCAT）風險評分對術后肺部并發癥進行評估，不推薦常規應用肺功能檢查預測術后肺部并發癥風險，推薦存在運動耐量下降、不明原因呼吸困難、吸煙超過20 年、慢性阻塞性肺疾病或間質性肺疾病的患者術前做PFT，推薦PFT 有異常患者可進一步行CPET 等運動試驗，不推薦常規術前動脈血氣分析對術后肺部并發癥進行風險分層。《指南》強調，多種危險因素可增加術后發生肺部并發癥的風險，管理措施主要包括術前、術中和術后三個階段。

《指南》推薦所有擬行擇期手術患者盡快戒煙，術前至少戒煙8 周以上，推薦術前對基礎慢性肺疾病給予最佳治療，推薦患者進行術前鍛煉和肺康復，推薦對高危患者采取深呼吸訓練或誘發性呼吸訓練等有益的術后干預措施，鼓勵積極術后止痛，早期活動。

另外，在圍手術期腎功能的評估與維護方面，《指南》推薦腎臟病改善全球預后指南血清肌酐標準為圍手術期急性腎損傷診斷標準，不推薦尿量作為術后早期急性腎損傷的診斷標準，推薦老年患者術前控制危險因素及合并癥，貧血是老年患者一個重要的AKI 風險因素，建議在術前糾正，推薦個體化控制老年患者圍手術期血壓，術中平均動脈壓60～75 mmHg 較為適宜，盡量縮短圍手術期腎臟低灌注時間，推薦個體化、合理、自由的液體圍手術期液體治療方案，不推薦呋塞米作為AKI 的常規預防用藥。

老年外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）是老年外科圍手術期感染的常見原因，《指南》推薦根據藥物代謝動力學特點、抗菌活性、花費、安全性來選擇預防SSI 的抗生素，推薦術前30～60 分鐘內開始給予抗生素治療，以保證在手術開始時藥物能達到有效的組織濃度，對于萬古霉素或氟喹諾酮類藥物應在術前120 分鐘內開始給藥，推薦傷口縫合后不再重復給予抗生素。

《指南》認為，為實現最佳的手術治療效果，圍手術期維持理想的液體容量狀態至關重要，低血容量會導致低心排血量和重要器官灌注不足，血容量過多則增加心臟負荷，導致心衰、組織水腫，甚至增加死亡風險。圍手術期液體治療包括補充正常生理條件下通過尿液、汗液、呼吸和糞便持續丟失的水及電解質易和糾正已存在的水和電解質不足兩部分。

《指南》推薦對于預計失血量小于500 ml 的侵入性大手術，推薦采用限制性液體治療方法，推薦動態血流動力學參數用于指導接受侵入性大手術患者的目標導向的液體治療，推薦平衡電解質晶體液用于常規圍手術期補液，不推薦圍手術期常規應用膠體液，推薦存在全胃腸外營養、異常體液丟失、液體復蘇等情況時每日監測電解質水平，必要時進行糾正，推薦任意24 小時內血清鈉濃度上升＜9 meq/L，推薦腎功能損害（肌酐清除率<30 ml/min）患者補充磷酸鹽的劑量降低至少50%，推薦中至重度低鉀血癥患者，給予靜脈補鉀。

程芮教授介紹，老年外科住院患者中營養不良的情況很普遍，需要手術干預的營養不良患者或擬行重大手術且預計術后恢復正常胃腸道功能需要較長時間的患者需要營養支持。《指南》推薦對擬行手術的老年患者進行常規營養篩查，老年患者多患有多種基礎疾病，應從疾病的嚴重程度、實驗室檢查等各方面對患者營養狀況進行綜合評估后診斷，不推薦對于營養狀況良好或低營養不良風險的老年患者術前行營養支持治療，老年患者應至少滿足20～30 kcal/（kg·d）能量供給和1.0～1.5 g/（kg·d）蛋白質攝入，推薦對于營養不良的患者進行營養支持治療；圍手術期推薦腸內營養為胃腸道功能正常或基本正常的老年人首選營養方式，支持首選口服營養補充，根據個體情況設定每日營養目標；推薦對于無法實施EN 或EN 無法提供充足能量和蛋白質時，給予補充腸外營養，對腸道營養障礙的患者采用全腸外營養。

圍手術期血液系統相關疾病管理

高凌根教授指出，老年圍手術期抗栓管理具有極大挑戰性，因為老年人群為血栓與出血的高危人群，常常合并冠心病、糖尿病、心臟瓣膜病、房顫等慢性病史，需長期口服抗血小板或抗凝藥物，為預防術后心腦血管事件、深靜脈血栓形成而繼續使用抗栓藥物會增加手術出血風險，術前短暫中斷抗栓治療會增加血栓和/或栓塞風險，一旦患者在術中或術后出血較多，便需要較長時間停用抗凝藥物，從而導致較長時間處于血栓/栓塞高風險狀態，因此充分評估老年圍手術期患者血栓與出血的風險，權衡其利弊，制定安全有效的圍手術期抗凝決策至關重要。

《指南》推薦對存在年齡大于70 歲、合并充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭等靜脈血栓栓塞風險的患者進行風險分層，推薦采用Caprini 風險評估量表評估老年圍手術期靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）風險。《指南》認為，對于老年外科手術患者尤其是VTE 高危風險者，積極恰當的圍手術期預防措施能夠降低VTE 的發生率和病死率，預防措施包括基本預防如早期下床活動、機械預防和藥物預防，機械性預防方法包括使用梯度壓力彈力襪和間歇充氣加壓裝置，藥物預防主要方法是術前和/或術后使用抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝藥等，VTE高危患者應接受圍手術期藥物預防，但需要注意的是藥物預防可因存在出血風險導致嚴重后果，因此，應在權衡出血與血栓風險后開始使用。

大出血是圍手術期發病和死亡的重要原因，《指南》推薦意見推薦使用標準化問卷記錄患者既往出血史和出血家族史以及用藥史，以識別出血風險高危患者；患者既往出血史和家族史以及用藥史，在識別圍手術期出血高危風險方面優于常規使用的凝血篩查試驗；建議僅在有陽性出血史時進行術前血小板功能檢查。

貧血是圍手術期最常見的血液病，《指南》推薦進行術前貧血評估，有出血風險的患者在術前3～8周進行貧血評估，推薦補充鐵劑治療鐵缺乏癥，靜脈補鐵優于口服補鐵，如果貧血的其他原因已被排除或糾正，推薦使用促紅細胞生成素刺激劑。

《指南》給出了老年圍手術期輸血管理建議：老年圍手術期患者應遵循限制性輸血原則，推薦Hb＜70 g/L 時給予輸血；對于進行骨科、心臟手術及患有心血管疾病的患者，當Hb＜80 g/L 時建議給予輸血；當患者出現進行性出血或有明顯器官組織缺血缺氧表現，即使其Hb 水平高于輸血指征建議值也應考慮輸血。

術后常見并發癥管理策略

高凌根教授介紹說，手術后疼痛包括軀體痛和內臟痛，是手術后即刻發生的急性疼痛，圍手術期鎮痛不僅要緩解手術造成的疼痛，還應該貫穿術前、術中及術后全過程。老年患者由于常常合并多種慢性疾病、合并有多種用藥，存在年齡相關的臟器功能減退、對藥物的代謝降低、認知功能減退造成的疼痛評估困難等等多種特殊性，增加了術后鎮痛的難度。如老年患者術后疼痛控制不佳可促進譫妄，但過度積極的疼痛管理也可導致認知功能障礙、譫妄、鎮靜或跌倒的風險增加，許多鎮痛藥物也可能導致老年人肝腎功能障礙，因此老年人圍手術期疼痛管理需要在有效的疼痛控制和避免不良反應之間達到良好的平衡。

《指南》推薦為手術患者提供以患者和家屬為中心的術前個體化教育，術前教育的內容應包括整個手術程序、康復方案、術后疼痛的程度和模式以及疼痛管理方法和疼痛管理目標。推薦對手術患者進行充分的術前評估，包括慢性內科合并疾病、肝腎功能、精神狀態、伴隨用藥、慢性疼痛史、既往止痛藥尤其是阿片類藥物使用史等，以指導圍手術期疼痛管理計劃。推薦根據老年患者的認知功能和言語功，使用針對性的疼痛評估工具并定期評估對術后疼痛治療的反應并及時調整疼痛管理方案，提高圍手術期疼痛管理質量。推薦根據不同類型手術實施個體化的多模式鎮痛方案，特別是術后疼痛嚴重的患者推薦使用多模式鎮痛改善鎮痛效果。推薦阿片類藥物用于老年患者大手術后中、重度術后疼痛管理的基礎用藥，推薦老年人使用較低劑量的阿片類藥物，同時密切監護呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。推薦大手術后中到重度疼痛需要腸外給藥途徑時，使用靜脈自控鎮痛進行術后全身鎮痛，有條件者可以應用智能化PCA（Ai-PCA）。推薦對乙酰氨基酚作為多模式鎮痛的一線疼痛治療。推薦非甾體類消炎鎮痛藥作為多模式鎮痛的一線疼痛治療，口服COX-2 抑制劑塞來昔布可用于無禁忌證的老年患者接受大手術前的預防性鎮痛。推薦加巴噴丁或普瑞巴林作為多模式鎮痛的組成部分。推薦充分考慮有效性的前提下，使用手術部位特定的局部麻醉浸潤鎮痛法用于老年患者術后多模式鎮痛。推薦手術部位特定的外周神經阻滯技術用于老年人術后鎮痛，特別是骨科大手術。推薦腹橫肌平面阻滯用于老年人腹部手術的圍手術期鎮痛。

老年患者更易發生術后譫妄，在急診、外傷性骨折等需要進行手術的老年患者中，術前譫妄的發生率可高達60%。《指南》推薦對老年患者術前實施譫妄評估和管理，積極識別高危患者；推薦采用多元非藥物及藥物干預方法來預防老年患者術后譫妄；推薦優化術后疼痛控制、采用多模式鎮痛方法來險減少術后譫妄的風險。

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是術后常見的問題，其發生率因患者因素和麻醉選擇的不同而有所差異，也可能因手術類型不同而有所差異。患者PONV 危險因素主要包括術前惡心嘔吐、女性、暈動病病史、非吸煙者、年齡、化療所致惡心嘔吐、麻醉因素、手術類型等。《指南》推薦PONV 的管理策略包括風險評估、基于個體患者風險的多模式預防措施，以及發生PONV 時的循證干預措施。推薦使用PONV簡化風險評分系統進行術前評估，并根據預測的風險程度來決定預防策略；推薦PONV 發生風險高的患者接受采用多模式方式進行干預。