兒童腺病毒肺炎及呼吸道合胞病毒肺炎的臨床特征分析

楊 琰 張 楊 黃 娟 詹曉蕓 趙阿蘭 武 貝 蘆映紅▲

1.華中科技大學同濟醫學院附屬湖北婦幼保健院兒童血液科，湖北武漢 430070；2.中國人民解放軍中部戰區總醫院普通外科，湖北武漢 430070

病毒性肺炎是兒童肺炎的最常見類型，其發病率及病死率居兒童各類疾病之首，是5 歲以下兒童死亡的最重要原因[1-2]。病毒性肺炎種類繁多，其中腺病毒（adenovirus，ADV）是引起兒童重癥病毒性肺炎的主要病原之一，易合并呼吸衰竭、心力衰竭、肺不張等多種并發癥，如未及時治療，可能導致患兒殘疾或死亡[3-5]。呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）肺炎是兒童病毒性肺炎中的最常見類型[6]，占我國5 歲以下兒童社區獲得性肺炎的17.3%[7]。ADV 肺炎和RSV肺炎臨床表現類似，但致病機制不一樣，治療方法也不盡相同[8-10]；如何對兩者進行早期鑒別，并給予及時有效的治療以減少重癥病例的發生，成為臨床上亟待解決的問題。本研究通過比較ADV 肺炎和RSV 肺炎患兒的資料，以期對病毒性肺炎的早期診斷和臨床治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年1 月至12 月華中科技大學同濟醫學院附屬湖北婦幼保健院（以下簡稱“我院”）內科住院的單純ADV 肺炎、單純RSV 肺炎患兒的臨床資料。ADV 肺炎患兒呼吸道病原PCR 核酸檢測示ADV 陽性；RSV 肺炎患兒呼吸道病原PCR 核酸檢測示RSV 陽性。排除①既往存在免疫缺陷、風濕免疫性疾病、反復呼吸道感染、惡性腫瘤等基礎病史；②院外已行治療；③院內感染。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 疾病診斷標準

（1）重癥肺炎符合《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019 年版）》的診斷標準[11]。①重癥肺炎：出現下胸壁吸氣性凹陷，鼻煽或呻吟表現之一；或出現面色蒼白或發灰、對周圍環境反應差。②極重度肺炎：出現中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）表現之一。（2）肺部影像學改變：①斑片狀滲出。表現為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，易跨越肺段界限，不按肺段分布，陰影中多可見血管影。②實性改變。表現為單發邊緣清楚，支氣管充氣征顯著，但血管影可不出現。

1.3 研究方法

通過我院兒科電子病歷系統，收集符合入選標準的肺炎患兒的一般情況（性別、年齡、發病季節）；癥狀（發熱、熱程、熱峰、咳嗽、咳痰、喘息）；入院體征（肺部濕啰音、喘鳴音、吸氣三凹征）；病程早期（5 d 以內）實驗室檢查結果（白細胞計數、淋巴細胞百分比、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白、降鈣素原），影像學檢查（胸部正側位片或肺部CT）及治療后復查影像學表現；發生重癥或極重度肺炎情況；呼吸支持比例；住院天數等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

入組患兒共102 例，其中ADV 組36 例，RSV 組66 例。兩組性別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。ADV 組發病年齡大于RSV 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。ADV 組中有61.11%發生于冬春季節，RSV 組中有84.85%發生于冬春季節，兩組發病季節比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組臨床癥狀與體征比較

ADV 組和RSV 組患兒病初均有咳嗽、喘息及發熱癥狀。ADV 組熱程長于RSV 組，發熱≥39.0℃占比高于RSV 組，咳痰、濕啰音、喘鳴音發生率低于RSV 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組喘息、吸氣性三凹征發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床癥狀與體征比較

2.3 兩組實驗室檢查結果比較

兩組白細胞計數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。ADV 組中性粒細胞百分比、C 反應蛋白水平及降鈣素原＞0.1 ng/ml 占比高于RSV 組；淋巴細胞百分比低于RSV 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組實驗室檢查結果比較

2.4 兩組肺部影像學比較

兩組肺部影像學、治療后復查影像學好轉率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組肺部影像學比較[例（%）]

2.5 兩組病情嚴重程度、呼吸支持比例及住院天數比較

兩組均無極重度肺炎發生；兩組重癥肺炎發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組給氧率、無創呼吸支持率、住院天數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組病情嚴重程度、呼吸支持比例及住院天數比較

3 討論

本研究結果顯示，ADV 肺炎和RSV 肺炎好發年齡不同。ADV 肺炎好發于學齡前期，RSV 肺炎多發于嬰幼兒期；兩組性別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），與既往報道相符[12-13]。

ADV 肺炎和RSV 肺炎主要癥狀為發熱、咳嗽、喘息、流涕等呼吸道感染表現，但ADV 肺炎中高熱（體溫≥39.0℃）患兒占比顯著高于RSV 肺炎（P ＜0.05），可能原因如下：首先，相對于其他病毒感染而言，機體感染ADV 后可產生更多的內源性及外源性致熱源。其次，腺病毒感染使肺部及其他臟器的免疫炎癥反應強于其他病原體，導致機體高熱不退[3,14]。本研究結果顯示，ADV 組喘鳴音發生率顯著低于RSV 組（P ＜0.05），而兩組肺部濕啰音、吸氣三凹征發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），發生該情況主要與兩者致病機制不同有關。多種病毒本身及其誘導的機體炎癥反應可引起支氣管及各級細支氣管黏膜充血、壞死脫落、黏液分泌增加，最終管腔受阻，患兒呼吸肺部做功增加，易于出現吸氣三凹征及肺部濕啰音[4,15-16]。RSV 感染除可引起氣道阻塞外，還可導致支氣管平滑肌痙攣。RSV 感染后氣管及支氣管上皮可因炎癥反應受損，進而感覺神經末梢暴露，同時釋放活性物質導致支氣管平滑肌痙攣并引起神經源性因子升高，后者可促進乙酰膽堿等多種神經遞質的釋放，感覺纖維反應性增強，最終導致氣道平滑肌細胞收縮幅度增加[7,17-18]。因此，在RSV 感染患兒中，肺部出現喘鳴音的患兒比例較高。

有研究顯示，ADV 感染機體后，可觸發類似于細菌感染的強烈炎癥反應，表現為中性粒細胞和C 反應蛋白水平升高[19-20]，這與大多數病毒包括RSV 感染不同。本研究結果顯示，兩組白細胞計數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），但ADV 組中性粒細胞比例、C反應蛋白水平及降鈣素原＞0.1 ng/ml 占比高于RSV組（P ＜0.05）。出現該情況主要與其引起更強的炎癥反應有關，提示上述指標可作為兩者鑒別的參考依據。值得注意的是，降鈣素原對于細菌感染的敏感性和特異性較高，臨床上常將其作為細菌感染的標志[21-22]；而本研究中兩組降鈣素原均升高，提示某些病毒感染也可導致降鈣素原升高。因此臨床上不能將降鈣素原升高原因簡單考慮為細菌感染，需結合病原學檢查進一步明確感染病原。

影像學方面，ADV 肺炎和RSV 肺炎影像均主要表現為雙肺中葉斑點樣滲出影，提示兩者影像學表現類似。值得注意的是，病毒感染的肺部影像學表現常呈動態變化，與患兒年齡、肺功能及對治療的反應有一定關系[23-24]。因此，單憑初始影像學表現很難對兩者進行鑒別，需結合患兒病史、當季流行病學特點、病原學檢查進一步判斷。本研究因病例數有限，未行影像學檢查動態比較，后期將在更大樣本人群中比較ADV 肺炎和RSV 肺炎不同時期的影像學特點，以期為ADV 肺炎和RSV 肺炎的鑒別提供影像學依據。

本研究結果顯示，兩組重癥肺炎發生率、給氧率、無創呼吸支持率、住院天數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究中兩組患兒重癥肺炎比例均低于既往文獻[13,25]報道的比例，可能是因為大多數重癥肺炎患兒高熱、呼吸困難、低氧血癥、肺部啰音明顯，由首診醫師評估后直接收入重癥監護室，未收入普通兒科病房，故未納入本研究有關。另外，所有入組患兒經治療后病情穩定出院，提示初始表現為非重癥肺炎的患兒經過及時有效地治療預后良好。

綜上所述，冬春兩季為ADV 肺炎、RSV 肺炎的高發季節，需要對嬰幼兒及學齡前兒童做好預防措施。嬰幼兒及學齡前兒童伴高熱、肺部聽診僅有濕啰音、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白、降鈣素原明顯升高者需考慮ADV 肺炎，而嬰幼兒伴肺部明顯喘鳴音需考慮RSV 肺炎。就診時表現為非重癥ADV 肺炎和RSV肺炎患兒通過積極治療預后良好，但需重視在病原學診斷之前結合臨床表現對疾病進行早期識別并積極針對性治療，以縮短病程改善預后。