針刺聯合康復療法治療缺血性腦卒中后肩-手綜合征的臨床效果

陳洪琳 關 放

1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸四科，黑龍江哈爾濱 150040；2.哈爾濱市第五醫院全科醫學科，黑龍江哈爾濱 150040

缺血性腦卒中作為臨床上一類發病率較高的急性腦血管疾病，具有致殘率及死亡率均較高的特點，已經對患者的生命健康造成了嚴重的威脅[1]。據調查資料顯示，缺血性腦卒中后肩-手綜合征作為其中一類發病率較高的合并癥，發病率可高達70%以上，臨床上可表現出不同程度的患側肩手痛、手腕部水腫及上肢功能受限等癥狀和體征[2]。若未能及時采取有效的方法對其治療，則非常容易誘發肌肉萎縮加重、變形甚至是運動功能消失。在當前臨床工作中尚無可靠的方法對其干預，多以肩關節藥物注射、神經電刺激等現代康復治療為主，但總體效果較為一般。近年來，隨著中醫藥事業的不斷發展，越來越多的中醫特色治療得到了廣泛的應用，以針灸較為常見，且獲得了顯著的效果。現黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）就針刺聯合康復治療缺血性腦卒中后肩-手綜合征的臨床效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月我院收治的缺血性腦卒中后肩-手綜合征120 例，采取隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各60 例。對照組中男35 例，女25 例；年齡47～72 歲，平均（62.25±4.11）歲；病程3～6 個月，平均（4.24±1.14）個月。觀察組中男33 例，女27 例；年齡48～70 歲，平均（62.18±4.23）歲；病程3～6 個月，平均（4.45±1.20）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＜0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 在我院行臨床癥狀及體征、影像學檢查后確診；缺血性腦卒中符合《中西醫結合腦卒中循證實踐指南（2019）》[3]中相關標準；缺血性腦卒中后肩-手綜合征符合《腦卒中的康復評定和治療》[4]中相關臨床Ⅰ期標準；存在局灶性的神經功能缺損；癥狀及體征已經持續了3～6 個月；生命體征平穩，意識清醒；均簽署了關于本研究的知情權同意書。

1.1.2 排除標準 病情出現惡化，已經形成了新的梗塞或者出血；局部有外傷或者感染的證據；既往存在腦血管疾病病史，遺留存在明顯的后遺癥；處于哺乳期或妊娠期的婦女；合并心腦肝腎、造血系統或者內分泌疾病；因其他原因所引起的肩部疾病；精神狀態不穩或者認知功能障礙。

1.2 治療方法

兩組均給予常規的心電監護、對癥用藥、合理用藥、常規診療等[5]，對照組協助患者擺放合適的體位，將患者的肘關節放在枕上，再幫助其進行背伸腕關節及伸直手指活動。輔助或者指導患者肩胛骨完成前伸動作，引導患者進行手部抓握等動作，行上肢上舉運動、上舉時保證將肘關節超過頭部。同時保證患者能夠在正常活動范圍之內進行適量的運動，期間注意動作幅度不宜過大，患者肩部無明顯疼痛感為宜，每次進行康復治療的時間為30～60 min，1 次/d。觀察組在對照組基礎上加用針刺治療，方法：幫助患者擺放仰臥位，取外關、內關、手三里、曲池、合谷、肩髃等穴位，對0.32 mm×25 mm（北京珞亞山川醫療器械有限公司）大小的一次性毫針行消毒處理，采用平補平瀉的手法為患者進行針刺治療，刺激的強度以患者能夠耐受為宜，得氣后留針的時間為30 min，1 次/d。兩組均以1 周為1 個療程，連續給予4 個療程的治療。

1.3 療效評價標準

比較兩組臨床療效、治療前后患肢視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、腫脹程度評分、簡式上肢Fugl-Meyer 運動功能（Fugl-Meyer motor scale，FMA）評分、血清降鈣素基因相關肽（calcitonin generelated peptide，CGRP）含量、P 物質（substance P，SP）含量，同時觀察治療期間安全性分級。

1.3.1 臨床療效評價標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]對患者的療效進行評價，將中醫癥狀及體征明顯改善，證候積分減少70%～＜90%評為顯效；將中醫癥狀及體征有所好轉，證候積分減少30%～＜70%評為有效；將中醫癥狀及體征無好轉或者加重，證候積分減少<30%評為無效；愈顯率=（痊愈+顯效）例數/總例數×100%。

1.3.2 VAS 評分 按照VAS 評分對患者的疼痛程度進行評價，得分0～10 分，得分越高，疼痛越重[7]。

1.3.3 腫脹程度評分 按照《中國康復醫學診療規范》[8]對患者的腫脹程度進行評價，按照不同的嚴重程度，將無水腫、骨突無改變且關節無積液評為0 分；將存在輕度水腫、關節周圍軟組織凹陷消失，骨突標志清晰可辨別評為1 分；將中度水腫、皮膚紋理基本消失、關節出現明顯腫脹與骨頭部位持平、骨突標志不明顯為2 分；將重度水平、皮膚紋理已經完全消失、關節腫脹或積液高出臨近骨突部評為3 分。

1.3.4 FMA 評分 按照FMA 量表對患者的上肢功能進行評價，上肢滿分為66 分，用于評價上肢近端及遠端肢體的運動相關條目，評價的方面包括運動、感覺、關節活動度、疼痛，計算總分，得分越高，上肢運動功能越好[9]。

1.3.5 CGRP 及SP 含量 分別在治療前后抽取患者的5 ml 靜脈血，在每毫升的血液中加入500 單位的抑肽酶以及1%的肝素10 μl，快速進行離心處理，離心溫度為4℃，離心半徑為15 cm，離心速度為3000 r/min，離心時間為10 min，離心后將血清放置在-70℃環境中保存待測，采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）對患者的CGRP 及SP 含量進行測量，具體操作方法參考ELISA 法測量。

1.3.6 安全性分級 ①1 級為安全，無任何不良反應，安全性指標檢測無明顯異常；②2 級為比較安全，存在輕度的不良反應，無需任何方法對其處理但仍然可繼續治療，安全性指標檢查無異常；③3 級為存在安全性問題，可能出現中等程度不良反應，做處理后可繼續治療，安全性指標檢查存在輕度異常；④4 級為存在嚴重不良反應或相關性研究，安全性指標檢查有明顯異常[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組愈顯率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后VAS、腫脹程度及FMA 評分比較

治療前兩組VAS、腫脹程度及FMA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組VAS 及腫脹程度評分低于治療前，FMA 評分高于治療前，觀察組VAS 及腫脹程度評分低于對照組，FMA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、腫脹程度評分及FMA 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、腫脹程度評分及FMA 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法；FMA：Fugl-Meyer 運動功能

2.3 兩組治療前后血清CGRP 及SP 含量比較

治療前兩組血清CGRP 及SP 含量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清CGRP 及SP 含量低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清CGRP 及SP 含量比較（pg/ml，）

表3 兩組治療前后血清CGRP 及SP 含量比較（pg/ml，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。CGRP：血清降鈣素基因相關肽；SP：P 物質

2.4 兩組治療期間安全性評價

兩組治療期間安全性評級均為1 級，各為60 例，占100.00%。

3 討論

中醫將缺血性腦卒中后肩-手綜合征歸納為“中風”范疇，認為與氣血陰陽虧虛、風、火、痰等多種因素相互作用于人體所引起的內臟功能失調相關[10]。盡管肩-手綜合征的表現集中在患者的上肢肩部或者是手臂部位，但其主要病位仍在大腦，因此，不僅需要對患側的上肢肩部或是手臂部位的癥狀康復引起重視，同時也需要采取有效的手段促進大腦功能的康復[11-12]。針灸一直以來被認為是治療各類腦血管疾病后遺癥的有效手段之一，且被大量研究證實具有突出的效果，但是否可用于治療缺血性腦卒中后肩-手綜合征仍需要深入研究[13-14]。

在本研究中，我院就針刺聯合康復治療缺血性腦卒中后肩-手綜合征的臨床效果進行探討，中醫認為缺血性腦卒中后肩-手綜合征的發生盡管以腦作為病位，但病因病機為脾腎兩虛，瘀血痰濁阻止腦絡后，發展成為肩-手綜合征[15]。

針刺頭部的穴位能夠發揮較強的醒腦開竅、疏通經絡及活血化瘀的功效，可有效地促進患者肢體功能的康復，同時針肩頸及手部的穴位則可發揮調和靜脈、疏通氣血的功效[16-17]。另外，經現代醫學研究證實發現，針灸治療可有效地促進改善患者的血液流變學，可有效地促進患者的病灶周圍的血流深度，改善腦供血，進一步加快病灶部位大腦組織細胞的康復[18-20]。同時，中醫針灸的應用可有效地刺激肌肉，有利于促進神經功能的康復，并防治肌肉萎縮的發生。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組臨床總有效率較高，且治療后VAS 及腫脹程度評分較低，FMA 評分較高，符合既往研究報道[21]。分析出現該結果的原因是，針灸的應用通過刺激局部組織或肌肉，以此上調此部位神經遞質的釋放，尤其是使用針刺足三里等穴位更好地促進釋放出更多的腺苷神經遞質，這些神經遞質可作用于傳入神經的A1 腺苷受體上，從而達到阻礙大腦痛覺信息傳導，降低疼痛感的目的[22]。同時所選擇的針刺穴位為外關、內關、手三里、曲池、合谷、肩髃等穴位，其中肩髃等穴位位于痛點附近，針刺該處可發揮通經活絡止痛的功效，針刺內關等穴位則可鎮定安神，起到通暢氣血、調神止痛的功效[23]。另外，有研究報道指出，水腫的發生發展與肩部及腕部肌肉收縮受限，上肢毛細血管及血液循環受阻相關，通過針灸治療在促進肌肉形成有效收縮的同時，也保證了血管內血液及瓣膜靜脈的正常運行，最終達到消腫的目的[24]。通過針刺足三里、三陰交等穴位可發揮滋潤肌肉、滑利關節、強骨益腦的效果，針刺曲池、肩髃等穴位，可發揮活血通絡的功效。因此，在常規康復治療的基礎上加用針刺處理可有效地促進氣血充足、豐盈肌肉及肢體功能的恢復。此外，在觀察患者CGRP 及SP 含量時可見，治療后，觀察組血清CGRP 及SP 含量低于對照組。其中CGRP 作為一種廣泛分布在中樞及外周神經系統中的重要神經遞質，多用于反應機體的炎癥情況，而SP 作為一類能夠反應疼痛的主要神經遞質之一，可在神經源性炎癥中發揮重要的作用[25]。結合本研究結果顯示，在常規康復治療基礎上加用針灸治療后，明顯地降低了CGRP 及SP 含量，可見針灸的應用能夠對交感神經興奮性產生較強的抑制作用，有效促進改善肢體血管末梢的收縮功能，進而改善疼痛及腫脹等不良癥狀。在觀察安全性時可見兩組治療期間安全性評價均為1 級，證實了針刺治療的安全性，與既往研究報道基本一致[26]。

綜上所述，針刺聯合康復治療缺血性腦卒中后肩-手綜合征的臨床效果顯著，可改善疼痛及腫脹的情況，促進提升運動功能，同時還可抑制血清CGRP及SP 的釋放，且治療期間安全性較高。在接下來的研究中不斷擴大樣本量，豐富觀察指標，延長隨訪觀察時間，以更好地對針刺聯合康復治療的臨床優勢性進行探討。