耐受性評估干預對胃癌術后病人胃腸不耐受及機體康復的影響

張麗麗，孟 冉，索珊珊，王文芳

胃癌手術病人術后機體處于高分解、高代謝狀態，且病人無法進食，容易造成水電解質和營養素的丟失，不利于預后。腸內營養是該類病人比較常見營養支持方式，一般于術后24～48 h進行[1]，其能維持腸道黏膜功能，改善病人的營養狀況，減少并發癥的風險[2]。但胃癌病人在腸內營養支持期間容易出現惡心嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸不耐受現象。據相關文獻報道，胃癌手術病人喂養不耐受的發生率為30.5%[3]。胃腸不耐受的發生可直接影響腸內營養支持的效果，導致營養不良、住院時間延長以及死亡率增加[4]。因此，積極預防胃腸不耐受的發生十分重要。本研究選取我院2020年7月—2021年6月收治的87例術后進行腸內營養支持的胃癌病人為研究對象，探討耐受性評估干預的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院2020年7月—2021年6月收治的87例術后進行腸內營養支持的胃癌病人為研究對象，將2020年7月—2020年12月收治的42例胃癌手術病人設為對照組，將2021年1月—2021年6月收治的45例胃癌手術病人設為觀察組。納入標準：①經病理學確診，符合胃癌的診斷標準[5]；②年齡18～75歲，擇期手術；③符合腸內營養指證，首次進行腸內營養；④術前未行放化療；⑤術前無幽門梗阻及出血；⑥知情同意參與本研究；⑦術后循環穩定；⑧臨床資料完整。排除標準：①凝血功能障礙、免疫系統疾病；②嚴重的心肺功能障礙；③既往行消化道重建手術；④殘胃癌及胃癌轉移；⑤術前合并有重度營養不良；⑥合并腸道器質性疾病或功能性疾病。對照組：男23例，女19例；年齡(55.62±15.21)歲；體質指數(21.45±3.12)kg/m2；腫瘤大小<5 cm 22例，≥5 cm 20例；病理分期Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期24例；全胃切除12例，遠端胃切除26例，近端胃切除4例。觀察組：男24例，女21例；年齡(56.23±14.12)歲；體質指數(21.78±3.34)kg/m2；腫瘤大小<5 cm 25例，≥5 cm 20例；病理分期Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例；全胃切除11例，遠端胃切除28例，近端胃切除6例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 所有病人均由同一位手術醫生于全身麻醉下行腹腔鏡胃癌根治術治療，手術配合護士資質均衡。術前將鼻腸管緩緩沿病人的一側鼻孔插入，術中手術醫生在直視下調整鼻腸管長度，需超過吻合口遠端的20～30 cm，緩慢撤出引導鋼絲，封閉鼻腸管。對照組采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上采用耐受性評估干預，具體如下。

1.2.1 常規護理 ①術后第1天經鼻腸管滴注生理鹽水，若無不適，第2天開始腸內營養液滴注。營養液為能全力腸內營養懸濁液，采用腸內營養泵及輸注管滴入。根據病人的體質指數、病情給予基本熱能需要量，最多不超過1 500 mL。營養液的泵入按照由慢至快、由少至多、由淡至濃的原則進行，溫度控制在36～39 ℃，采用腸內營養支持泵24 h勻速泵入，熱量不足者由腸外營養補充。②采用復方氯己定含漱液進行口腔護理，每隔6 h 1次。喂養前做好翻身、咳痰、叩背等處理，保持呼吸道通暢。每次鼻飼后保持床頭抬高30°～45°及左側臥位30 min，防止反流誤吸。③定時監測病人胃殘留量，視情況調節病人的腸內營養速度，當胃殘留量>200 mL或腸鳴音消失時停止鼻飼(測量胃殘留量時停止腸內營養，然后用注射器從鼻胃管抽吸胃內容物)。每隔4 h采用溫開水沖洗1次鼻飼管，防止管道堵塞和細菌滋生[6]。定時采用抽吸的方式清洗病人的胃部，避免病人出現惡心、嘔吐等癥狀。交接班時確認胃管的刻度，記錄24 h出入量。④觀察病人在腸內營養支持的過程中有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀的發生及頻次，一旦發生及時通知醫生，給予對癥處理。腸內營養支持期間對胃腸動力較差的病人遵醫囑肌肉注射10 mg甲氧氯普胺。病人肛門排氣后拔除鼻腸管，開始經口進食。

1.2.2 耐受性評估干預 采用耐受性評估表對病人術后腸內營養耐受的情況進行評估，每隔6 h評估1次，然后根據具體情況給予相應的干預措施。

1.2.2.1 耐受性評估 耐受性評估表共包括5項內容，分為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音、腹脹。①腹痛：無痛計0分，輕微疼痛計1分，引起不適的疼痛計2分，產生窘迫感的疼痛計3分，嚴重的疼痛計5分，劇烈疼痛計9分。②腹脹：無腹脹計0分，輕度腹脹計1分，中度腹脹計2分，重度腹脹計3分，劇烈腹脹計9分。③腸鳴音：正常計0分，1 min>5次或<4次計1分，亢進(1 min>10次)或消失計3分，無腸鳴音影像學確定為腸梗阻計9分。④惡心、嘔吐：無惡心、嘔吐計0分，輕度惡心有腹部不適但無嘔吐計1分，明顯惡心但無嘔吐計2分，嚴重嘔吐或內容物及胃液吐出計5分。⑤腹瀉：大便正常計0分，輕度腹瀉(量<500 mL，每天次數<4次計1分，中度腹瀉(大便不成形，較濕，量500～1 000 mL，每天次數4～6次)計2分，重度腹瀉(稀便或水樣便，量>1 000 mL，每天次數≥7次)計3分，劇烈腹瀉(伴隨血流動力學改變)計9分。耐受性評估量表的Cronbach′s α系數為0.943，內容效度指數為0.910[7]。

1.2.2.2 耐受性護理干預 若5項總分≤4分，按照原計劃行腸內營養，循序漸進增加量；若 5項總分5～7分，維持或酌情減慢腸內營養液泵入速度，給予胃腸動力藥物；若 5項總分8～12分，減慢營養液泵入速度，2 h后再次評估；若 5項總分≥13分(或任意2項評分≥9分)，停止腸內營養，通知醫生給予相應處理，癥狀改善后再次評估。除此之外：①對于發生惡心、嘔吐的病人，減慢輸注速度的同時檢查鼻飼管的位置，條件允許的情況下指導病人早期活動，并遵醫囑用藥。②對出現中度腹脹的病人，指導其進行早期活動、功能鍛煉，減慢滴注速度，盡早安排腹部平片，排除腸梗阻，并遵醫囑使用胃腸動力藥物，6 h后再次評估；重度和劇烈腹瀉者停止腸內營養，評估腸梗阻情況。③重度、劇烈腹瀉者通過鼻飼管給予止瀉藥，減慢輸注速度，檢查大便常規，同時給予抗生素治療。④對無腸鳴音、腸鳴音亢進者停止腸內營養，遵醫囑給予藥物治療，2 h再次評估。對腸鳴音1 min>5次或<4次者保持或增加輸注速度。在調整營養液輸注速度時遞增和遞減以10 mL為宜，對年齡>70歲的病人每次遞增幅度為5 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃腸不耐受 參照相關文獻[8]，胃腸不耐受包括惡心(上腹部不適、緊迫預吐)、嘔吐(胃內容物流出口腔)、腹脹(腹部較硬、局部隆突)、腹瀉(排便次數每天3次以上，腸鳴音活躍，糞便不成形，水分占總糞便比≥85%)、腹痛。

1.3.2 術后恢復 ①營養指標：于術前1 d、術后5 d采集病人的清晨空腹外周靜脈血，檢測指標包括血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)，采用全自動生化分析儀檢測，于我院檢驗科抽血、化驗。②恢復時間：統計病人術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、恢復經口進食時間、住院時間。

2 結果

表1 兩組病人胃腸不耐受情況比較 單位：例(%)

表2 兩組病人營養指標比較

表3 兩組病人術后機體恢復時間比較

3 討論

3.1 胃癌病人術后的胃腸不耐受性 胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，發病率占全身惡性腫瘤的第4位[9]。近年來，受飲食結構的變化、環境污染的加重等因素的影響，胃癌的發病率有逐漸上升的趨勢。目前手術是治療胃癌的主要方法，其輔以放化療能夠有效控制殘留的腫瘤細胞，延長病人的生存期。但胃癌手術病人術后受手術創傷、消化道生理結構改變、圍術期禁食等影響，容易出現營養不良。因此，充分有效的營養支持是胃癌病人術后治療的重要環節。研究證實，腸內營養支持不僅能夠改善胃癌病人術后的營養狀況，而且能夠保護胃腸道黏膜，促進胃腸道激素分泌和腸蠕動，糾正病人負氮平衡，降低腹腔感染和切口感染發生率[10]。相關研究表明，胃癌病人胃腸功能普遍受損，進行腸內營養支持治療時容易出現不耐受的現象[11]。臨床上針對腸內營養支持不耐受現象的處理措施主要有觀察胃腸道并發癥、主觀詢問等方式評價耐受性，使用促胃動力的藥物、集束化管理等[12]，尚缺乏對腸內營養耐受性評價的規范、系統、適宜的方法。

3.2 耐受性評估干預減少了胃癌病人術后的胃腸不耐受性 為了減少胃癌手術病人術后腸內營養支持不耐受的發生，本科室使用腸內耐受性評估表，并針對評估的結果采取有針對性的護理措施。結果顯示，與常規護理相比，耐受性評估干預組的病人惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸不耐受發生率明顯降低(P<0.05)。許多學者認為，胃癌術后病人應早期行腸內營養支持，但胃腸不耐受是影響腸內營養支持順利進行的主要障礙[13]，本研究對照組中有26.19%的病人出現不耐受。朱麗等[14]研究指出，對胃癌病人進行腸內耐受性評估，可提高病人術后腸內營養支持的耐受性。孫蓉蓉[15]研究發現，腸內營養耐受性評估可促進胃癌術后胃腸功能的恢復，減少并發癥。但臨床上尚缺乏針對腸內營養耐受性有效評估與干預的系統性研究。本研究將5項常見胃癌腸內營養支持不耐受指標作為評估的主要內容，并量化相應的分值。護理人員根據各自癥狀的分值以及總分情況給予相應的護理，這在一定程度上提高了護理人員對胃腸耐受評估及處理的準確性，避免了主觀陳述造成的評估效果的差異。同時客觀耐受性的評估具有動態化、連續性，使護理對策的實施更有依據，護理人員根據病人耐受性的不同調節腸內營養液的輸注速度、使用胃腸動力藥物，促進了護理措施的規范化、標準化，提高了腸內營養支持護理的質量，減少了胃腸不耐受的發生。

3.3 耐受性評估改善了胃癌病人術后的營養狀況 本研究結果還顯示，與常規護理相比，耐受性評估干預組的營養支持第5天的Hb，ALB水平更好，而且胃腸功能恢復相關時間更短(P<0.05)。陳國慶等[16]研究結果表明，為危重病人進行腸內營養耐受性評估，不僅能減少胃腸不耐受癥狀，而且能進一步改善腸內營養支持的營養效果，如提升Hb，ALB等，與本研究結果一致。多項研究表明，胃腸不耐受可導致病人達不到營養目標，影響臨床結局[17-18]。而耐受性評估干預通過并賦予胃癌腸內營養支持病人對應等級和護理，大大減少了胃腸不耐受的發生，使病人能夠順利地進行腸內營養支持，改善術后的營養狀態，同時也在一定程度上促進了胃腸功能的恢復，有利于實現病人術后的快速康復[19]。

綜上所述，耐受性評估干預能夠顯著減少胃癌病人術后腸內營養胃腸不耐受的發生，有利于促進病人機體康復。