破解北京三甲醫院虹吸效應的“藥方”

文/呂婉婧 鄧勇

新時代，借鑒國外相關模式，從政府、醫院和社會三個責任主體攜手共進，聯動尋求可施行的解決策略，合力破除“虹吸效應”，具有現實意義。

醫有所保，兜牢民生底線——國民就醫問題一向是中國的大事。近年來，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的大背景下，我國醫療物資緊缺，有限、稀缺的資源反向推動了北京三甲醫院患者就醫虹吸效應現象，加劇了人員不可控流動性，在一定程度上擾亂了大型醫院就醫秩序，不利于社會穩定，同時也阻礙了疫情防控工作的進行。

2022年7月12日，國家衛生健康委印發《衛生健康系統貫徹落實以基層為重點的新時代黨的衛生與健康工作方針若干要求》，指出要著力推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，把更多的注意力、精力、財力、物力投向基層，把更好的人才、技術、管理、機制引向基層，加快推進基層衛生健康高質量發展。為破解北京三甲醫院患者就醫虹吸效應，本文根據北京各醫院數據、參照各類新聞報道以及兩會的議案提案等，分析北京三甲醫院患者就醫虹吸效應現狀，并從政府、醫院、患者三方面分析其產生原因，對癥下藥提出治理對策。

由于基層醫療機構作用發揮有限、醫聯體建設效果不足和醫保政策引導效果有限等原因，分級診療尚未得到較為完善的推行，北京三級醫院“虹吸”效應仍舊嚴重，基層醫療機構就診患者持續減少。

北京三甲醫院虹吸效應數據

據新華社北京2021年3月16日電，占比高達93.4%的基層醫療衛生機構的接診人數僅占總診療人數的53%，而僅占全國3%的三甲醫院卻承擔了42%的診療人次。目前，該數據還在穩步持續上漲，大醫院“戰時狀態”、小醫院“門可羅雀”的狀況依然沒有改觀。

根據衛生行政部門公布的全國醫療服務情況可知，2022年1—6月，北京醫院診療人總次數達到了6585.1萬人次。其中，醫院的病床使用率為72.8%，鄉鎮衛生院的病床使用率為49.7%，社區衛生服務中心的病床使用率為43.2%，且三級醫院、二級醫院、一級醫院的病床使用率逐級遞減，很容易推知患者偏向前往公立醫院就醫，尤其傾向于選擇大型醫院。通過對北京患者的相關調查可知：受訪者中經常接觸醫療機構的占15.53%，不經常的占28.64%，一般情況占23.30%，很少占32.52%；同時有14.56%的受訪者經常就醫于著名的大醫院，47.57%受訪者選擇離自己近的大型醫院。不難看出，北京三甲醫院的虹吸效應明顯，醫藥衛生行業負擔重。

多重因素疊加產生虹吸效應

2016年，隨著“北京市分級診療制度建設2016—2017年度重點任務”新聞發布會成功落幕，北京市分級診療制度建設正式推行。2022年3月5日，李克強總理在《政府工作報告》中再次強調要“推進分級診療”“推動優質醫療資源向市縣延伸，提升基層防病治病能力，使群眾就近得到更好醫療服務”。然而，由于基層醫療機構作用發揮有限、醫聯體建設效果不足和醫保政策引導效果有限等原因，分級診療尚未得到較為完善的推行，北京三級醫院“虹吸”效應仍舊嚴重，基層醫療機構就診患者持續減少。

相關專家提出，基層醫療衛生健康發展面臨諸多挑戰。在大醫院對醫療資源產生“虹吸現象”的背景下，基層醫院、老少邊窮醫院和鄉村衛生院等在醫療市場化過程中被弱化的情況普遍發生，“以農村為重點”“以基層為重點”及“分級診療”推進較為艱難。同時，基層醫療機構人員配置短缺現象嚴重，加之醫療資源短缺，有限的醫療機構人員醫療服務能力普遍較為低下。再者，縣域醫療機構（包括縣鄉村）的醫生隊伍建設在依舊存在人才激勵機制匱乏、編制管理、人員短缺、人事薪水偏低和崗位吸引力不足等問題。

中國正處于社會主義市場化經濟的大背景下，部分醫院出于利益衡量，不斷擴張，利用其原有的較強資本，通過擴增規模追求“客戶最大化”，通過擴建醫院以滿足市場、增加效益。同時，部分醫院借助“地方政府民生形象工程”的東風、倚靠金融投資對醫療衛生的盲目熱情、依托政府為建設各種“醫學中心”出臺的政策勢頭以及借力各種“排行榜”催生的做大做強的動力等同樣加劇了醫院擴張的態勢。即使國家衛生健康委于2014年發布《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，于2022年1月29日在《醫療機構設置規劃指導原則》中重點指出公立醫院“不跨省設立分院區”等，依舊無法有效壓制部分醫院出于利益目的持續性擴張的勢頭。

根據相關調查，北京公立醫院診療人次數占全國公立醫院診療人次數的4.29%。其中，部分醫院更是“一號難求”，2020年12月25日，北京協和醫院副院長韓丁在國家衛生健康委就委屬醫院“十三五”時期改革發展成效舉行專題新聞發布會中表示：“‘十三五’期間，醫院平均日門診量達到1.3萬人次，其中外地患者達到6成。”外地人員的過度涌入以及信息的交互障礙，導致北京三甲醫院成為他們有限認識中的首要選擇，直接導致較多的外來患者集中于北京三甲醫院進行就醫，造成局部醫療資源短缺，引發虹吸效應。

由于北京三甲醫院絕大多數建設時間較早且大部分集中于三環以內，四五環外的新城區居民由于本區內的三甲醫院缺位，也常習慣于“進城”就診，進一步加劇了北京三甲醫院虹吸效應。

此外，基層醫療機構診療水平長期積弱，社區醫院能夠治療的病癥有限，醫療資源也不及三甲醫院豐富。例如，可能出現患者病癥判斷不準確的情況，在一定程度上導致了患者對基層醫療機構的信任缺失。此外，不少患者認為醫院實行的網絡掛號和電話掛號存在暗箱操作的空間，號販子和醫護人員之間存在利益捆綁關系，或說其“內部有人”，最終將導向“社會性積怨”。

破解現狀還需多方施策

圖1 受訪者接觸醫療機構情況

醫保杠桿強有力的導向和調控對北京公立三甲醫院虹吸效應的改變尤為重要。以美國為例，HMO（健康維護組織）的廣泛采用從本質上改變了美國患者一直以來的付費形式，促進了從按服務收費轉向按人頭或價值收費的轉變。以南加州醫生集團加聯醫療網為例，加聯醫療網以包干人頭費的方式從簽約醫保機構獲取了幾十萬HMO受保人作為客戶，并且自負盈虧地在受保人密集的社區設立醫生診所、影像放射中心、緊急診治中心等，并推出提供一站式全方位醫療服務的“健康城”來方便受保人。如此，患者在避免使用昂貴的急診治療的同時，也能更方便地就近就醫，實現了醫療機構與患者雙贏。此外，在住院患者中新流行的按病種群付費的支付方式也有效地縮短了住院周期，減少了醫療成本的浪費。

衛生事業的主要來源為公共財政，屬于社會主義公益性事業，為社會主義國家的重要建設目標。但受限于種種因素，衛生事業的財政投入始終存在缺口。據統計，我國2019—2021年衛生總費用占國內生產總值的比重數據分別為6.6%、7.12%和6.5%，相比全球的平均數據8.0%而言，差距明顯。隨著新醫改的推進，我國THE占GDP的比重自2010年起逐年提高，如今已然接近國際平均水平，但相比于發達國家，我國衛生總費用的水平依舊存在較大的提升空間。有研究表明，提高人均醫療衛生財政支出是提高醫療衛生服務能力的重要保障。因此，政府應重視衛生投入緩解三甲醫院虹吸效應的良性作用，加大衛生財政支出。

目前，京津冀三地協同發展共識高、推動難度小的任務已基本完成，但衛生醫療資源分配不均等深層次、難點問題越發凸顯。即使在2004年國家發改委《京津冀都市圈區域規劃》正式啟動后，在京津冀在各方面合作已經取得較好成績的背景下，醫療衛生協同發展方面依舊存在較大上升空間。為解決上述問題，可嘗試借力疏解彌補短板，創新多元供給模式；構建一體化銜接制度，破除體制機制束縛，借此在一定程度上破解難題。

圖2 我國2019—2021 年衛生總費用占國內生產總值的比重數據

通過監管手段緩解三級醫院“虹吸”效應，首先要明確各個政府部門與醫院之間的權責關系。市場監管部門應明確規定公立醫院不能走企業擴張的道路，同時各級政府不應將公立醫院單純當作企業進行管理。與此同時，國家衛生健康委應當與國家金融投資管理部門研究如何嚴格控制大型醫院規模性擴張的金融投資，保障將相關資金向基層醫療傾斜。另外，醫療機構本身的監督、管理、評價體系和評審制度也應配合進行改革，將診療服務、收費清單等透明公開，并將患者的就診滿意度等一并納入績效指標。

目前，我國并未嚴格規定三甲醫院進行交流幫扶的指標，在一定程度上造成交流幫扶項目動力不足。因此，應明確規定其規劃指標以及具體任務，逐步推進醫療扶貧工作。衛健部門應當加強對各個部門的監管，明確各級醫療機構的功能以及定位，減少跨層就醫情況。再者，應完善衛生政策的協同機制，減少各層間醫療機構就診水平差距。對于醫療機構自身而言，要跳出傳統管理戰略的繩索，制定個性化、精細化的管理新模式，構建高水平公立醫院網絡，成本公開、避免形式主義，同時著重發展基層醫療機構，鼓勵培養青年人才，讓“十四五”發展建設的福祉落實到每一位患者身上。

新建新院區，平衡不均衡的就醫資源。2014年起，京津冀協同發展“疏解非首都核心功能”計劃啟動，醫療資源的重新布局由此啟幕。2013年2月，原北京市衛生局公布的《北京優質醫療資源向外疏解版圖》中均強調，鼓勵原三甲醫院建立新院區并且嘗試一體化發展戰略，在一定程度上緩解了患者就醫壓力。相關醫院應當響應國家號召，促進醫療資源的合理分配，推動中國醫藥衛生行業健康發展。北京三甲醫院在享有最為集中的醫療資源的同時，也可采取人才下沉、資源下沉和病種診治下沉的方法，平衡城鄉醫療資源。

當今智慧醫療發展迅速，已然走進了人民的生活，改變了人民的就醫方式。發展智慧醫療在一定程度上可以有效減少大醫院的虹吸效應，加強大數據驅動的智能醫療服務體系建設或能緩解北京三甲醫院的“虹吸效應”問題。需要注意的是，在運用互聯網技術的同時，也應考慮中國患者老齡化的問題，滿足老年患者醫療需求。可嘗試以北京市為試點，搭建“線上虛擬藥房”，一方面，減輕患者僅為開藥而前往醫院的負擔;另一方面也彌補人民對基層醫療機構藥房選擇有限的短板。

改變公眾對醫院的刻板印象也極其重要。美國患者的就醫態度或為破除北京市三甲醫院患者就醫問題的“虹吸效應”帶來啟發。與中國患者普遍認為必須去大醫院才能得到更充分的治療的想法恰恰相反，美國患者更愿意在社區附近的代替機構甚至在“家庭病室”中得到治療。因此，為破除“虹吸效應”，可在北京市宣傳社區醫院等的同時大力貫徹落實“家庭醫生”等政策，以實際成效改變公眾對于醫院等級所引發的刻板印象。

近年來，為深度解決“看病難”“看病貴”問題，我國先后出臺了分級診療政策，推進了醫療、醫保、醫藥聯動改革等，雖然取得了一系列成果，但醫療資源分配不均的問題仍未解決，北京市三甲醫院患者就醫虹吸效應仍然明顯。究其根本，無論是患者、醫療機構還是政策層面都存在一定的上升空間，共同導向了患者擇院治病的失衡。在新時代，借鑒國外相關模式，政府、醫院和社會三個責任主體攜手共進，聯動尋求可施行的解決策略，合力破除“虹吸效應”，具有現實意義。