聯(lián)合搭橋術(shù)治療煙霧病血流動(dòng)力學(xué)前瞻性研究*

胡 坤，周小平，葉麗芳，張震宇，蔣秋華，黃錦慶

江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西贛州 341000

煙霧病(MMD)是因大腦底部動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致顱底異常血管網(wǎng)形成的慢性腦血管疾病[1]。MMD病因復(fù)雜，目前臨床上尚未明確，其臨床主要表現(xiàn)為短暫性腦缺血、急性腦卒中等，易導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性偏癱或持續(xù)性癱瘓、視覺(jué)障礙等，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)是目前臨床治療MMD的主要方法，通過(guò)聯(lián)合搭橋術(shù)重建血管，可增加腦供血，改善患者預(yù)后[3]。在聯(lián)合搭橋術(shù)中通常根據(jù)管徑選擇進(jìn)行搭橋的受體血管，但MMD患者顱內(nèi)血管網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜，且大多數(shù)術(shù)側(cè)腦半球存在血流差異，這對(duì)外科醫(yī)生提出了很多難題，如受體血管如何選擇，如何充分利用供體血管血流等。目前國(guó)內(nèi)外此類(lèi)相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)研究甚少，針對(duì)這些難題，本研究通過(guò)從血流動(dòng)力學(xué)角度選擇不同的受體血管進(jìn)行搭橋手術(shù)，進(jìn)一步探討如何在聯(lián)合搭橋術(shù)中選擇對(duì)患者更有益的受體血管并分析其對(duì)MMD患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年8月至2020年1月接受聯(lián)合搭橋術(shù)治療的MMD患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)常規(guī)數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振成像(MRI)、CT血管造影(CTA)及CT灌注檢查確診，且符合《2012年煙霧病診斷治療指南(日本)的解讀》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲；(3)臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)代償不足、腦缺血癥狀；(4)無(wú)手術(shù)禁忌證；(5)Suzuki分期[5]Ⅲ～Ⅴ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血傾向；(2)合并動(dòng)脈粥樣硬化、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤等腦部及自身免疫性疾病；(3)合并肝、腎等重要器官障礙；(4)有腦出血病史；(5)嚴(yán)重高血壓；(6)術(shù)前2周使用過(guò)血管抗凝劑、擴(kuò)張劑等治療缺血性疾病藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C 3組，每組30例，A組選擇搭橋術(shù)中熒光造影術(shù)野顯影最快的血管為受體血管，B組選擇術(shù)野顯影最慢的血管為受體血管，C組采用常規(guī)方法選擇受體血管。其中A組男12例，女18例；年齡24～52歲，平均(35.74±5.21)歲；Suzuki分期：Ⅲ期3例，Ⅳ期9例，Ⅴ期18例。B組男13例，女17例；年齡24～53，平均(36.21±5.11)歲；Suzuki分期：Ⅲ期4例，Ⅳ期9例，Ⅴ期17例。C組男12例，女18例；年齡25～54，平均(35.97±5.34)歲；Suzuki分期：Ⅲ期3例，Ⅳ期7例，Ⅴ期20例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 所有患者均采用聯(lián)合搭橋術(shù)(顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融合術(shù))治療。術(shù)前常規(guī)補(bǔ)液、監(jiān)控血壓，術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備肝素2 500 U溶解于250 mL 0.9%氯化鈉溶液備用，罌粟堿300 mg溶解于100 mL 0.9%氯化鈉溶液備用。患者取仰臥側(cè)頭位，頭偏向術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)，全身麻醉成功后以顳淺動(dòng)脈及分支走形標(biāo)記額顳弧形切口線，消毒鋪巾根據(jù)切口線劃開(kāi)頭皮。顯微鏡(徠卡顯微系統(tǒng)有限公司，GLOW800型)下分離顳淺動(dòng)脈額支和頂支，均長(zhǎng)約10 cm，選擇較粗一支臨時(shí)阻斷用于吻合，另一分支保持暢通備用。沿顳肌附著點(diǎn)切開(kāi)顳肌，翻起顳肌瓣，顱骨鉆孔，銑下約7 cm×8 cm游離骨瓣，止血后硬膜懸吊，保留主要的腦膜中動(dòng)脈，剪開(kāi)腦硬膜暴露大腦皮質(zhì)，啟動(dòng)顯微鏡熒光系統(tǒng)，切換熒光造影模式，肘靜脈一次性快速注入25 mg吲哚菁綠(大連貝爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045514)7～9 s后顯影，觀察造影選擇受體血管，行端側(cè)吻合，臨時(shí)阻斷吻合口處遠(yuǎn)近端，應(yīng)用顯微鏡剪刀于受體動(dòng)脈管壁沿血管走向剪一缺口將較粗一支引入腦表面。用經(jīng)含肝素的0.9%氯化鈉溶液處理的10-0線將顳淺動(dòng)脈分支與受體血管吻合，間斷縫合8～12針，松開(kāi)阻斷保證吻合處血流暢通，使用速即紗包裹吻合口，罌粟堿棉片覆蓋妥善止血，再次使用熒光造影確定吻合血管暢通。吻合結(jié)束行腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融合術(shù)：顯微鏡下將顳淺動(dòng)脈另一分支敷于腦皮層表面，將顳淺動(dòng)脈分支與硬膜縫合，修整骨瓣以免復(fù)位后卡壓血管，逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) (1)3組患者搭橋前后壓力檢測(cè)。術(shù)中使用壓力檢測(cè)傳感器(浙江辰和醫(yī)療設(shè)備有限公司，CH-DPT-248型)檢測(cè)3組患者顳淺動(dòng)脈壓力、受體血管搭橋前后壓力值和壓差變化。壓差=受體血管搭橋后平均壓力值-受體血管搭橋前平均壓力值。(2)3組患者手術(shù)前后腦血流量(CBF)變化。3組患者于術(shù)前、術(shù)后7 d及隨訪6個(gè)月進(jìn)行CT灌注檢測(cè)，圖像經(jīng)過(guò)工作站處理分析生成CBF值。(3)3組患者手術(shù)前后改良Rankin量表(mRS)評(píng)分。使用mRS評(píng)分評(píng)估3組患者術(shù)前、術(shù)后7 d及隨訪6個(gè)月神經(jīng)功能。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：0分，無(wú)任何癥狀；1分，輕微病癥表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯功能障礙，日常工作生活能獨(dú)立完成；2分，輕度殘疾，無(wú)法完成病前所有活動(dòng)，日常生活起居可自理；3分，中度殘疾，日常生活需他人協(xié)助，能獨(dú)立行走；4分，中重度殘疾，日常生活和行走需他人協(xié)助；5分，重度殘疾，大小便失禁，臥床，日常生活完全依賴他人料理。(4)隨訪。3組患者均門(mén)診隨訪6個(gè)月，患者門(mén)診隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀改善情況、再發(fā)卒中發(fā)生情況、CBF及mRS評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.13組患者搭橋前后壓力值檢測(cè)結(jié)果比較 3組患者顳淺動(dòng)脈壓力和受體血管搭橋前壓力值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者受體血管搭橋后壓力值較同組搭橋前明顯升高，A組和B組受體血管搭橋后壓力值及壓差高于C組，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者搭橋前后壓力值檢測(cè)結(jié)果比較

2.23組手術(shù)前后CBF變化情況 3組患者術(shù)前及A組與B組隨訪6個(gè)月CBF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者術(shù)后7 d和隨訪6個(gè)月CBF較同組術(shù)前明顯升高，A組和B組CBF均高于C組，術(shù)后7 d B組CBF高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組手術(shù)前后CBF變化情況

2.33組手術(shù)前后mRS評(píng)分比較 3組患者術(shù)前及A組和B組術(shù)后7 d、隨訪6個(gè)月mRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者術(shù)后7 d和隨訪6個(gè)月mRS評(píng)分均較同組術(shù)前明顯降低，隨訪6個(gè)月mRS評(píng)分較同組術(shù)后7 d降低，且術(shù)后7 d、隨訪6個(gè)月A組和B組mRS評(píng)分均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組手術(shù)前后mRS評(píng)分比較分)

2.43組臨床癥狀改善及再發(fā)卒中情況 隨訪6個(gè)月，3組患者隨訪中均無(wú)再發(fā)卒中，A組與C組臨床癥狀改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者煙霧血管改善、肢體活動(dòng)障礙、頭暈頭痛等臨床癥狀發(fā)生率均優(yōu)于C組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組臨床癥狀改善及再發(fā)卒中情況[%(n/n)]

3 討 論

MMD是因雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端慢性狹窄或閉塞，導(dǎo)致相關(guān)顱底出現(xiàn)煙霧血管網(wǎng)的一種病因未明的慢性腦血管閉塞疾病[7]。在亞洲地區(qū)MMD發(fā)病率高，具有4～9歲的兒童和30～45歲的青壯年2個(gè)高峰發(fā)病年齡段，患者存在不同程度的肢體功能障礙、視力模糊等神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，MMD已成為腦卒中較為常見(jiàn)的病因[8]。臨床上MMD治療分為藥物治療和外科治療，有研究顯示，顱內(nèi)外搭橋手術(shù)臨床療效優(yōu)于藥物治療，而直接聯(lián)合間接搭橋術(shù)較單純使用直接或間接搭橋手術(shù)能更有效地減少術(shù)后再發(fā)卒中及改善腦灌注[9-10]。MMD患者因雙側(cè)頸動(dòng)脈末端及大腦動(dòng)脈環(huán)出現(xiàn)漸進(jìn)性狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦灌注降低超過(guò)顱腦自身調(diào)節(jié)能力引起側(cè)支循環(huán)增加[11]。在顱內(nèi)外搭橋術(shù)中常規(guī)選擇受體血管可能已經(jīng)無(wú)法滿足需求，不同側(cè)支循環(huán)代償途徑會(huì)引起顱腦不同部位血流動(dòng)力學(xué)差異，提示MMD搭橋術(shù)中受體血管可能存在選擇性[12]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合搭橋術(shù)治療的3組患者受體血管搭橋后壓力值較同組搭橋前明顯升高，同時(shí)通過(guò)術(shù)野血管顯影的快慢選擇受體血管的A組和B組搭橋后受體血管壓力值及壓差均高于C組，且B組高于A組(P<0.05)。這些結(jié)果說(shuō)明通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)選擇血管較常規(guī)選擇受體血管方法更有助于促進(jìn)血液流通，改善MMD患者腦循環(huán)，其中選擇術(shù)野顯影最慢的受體血管血流改善效果更好。原因可能是受體血管的選擇使最快顯影的受體血管血流量增高而最慢顯影的受體血管阻力失代償能得到明顯好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后7 d和隨訪6個(gè)月CBF較同組術(shù)前明顯升高，A組和B組CBF均高于C組，術(shù)后7 d時(shí)B組CBF高于A組(P<0.05)，說(shuō)明對(duì)MMD患者進(jìn)行受體血管選擇能有效改善患者腦缺血情況，選擇顯影慢的血管在短期能明顯改善患者腦血流量。原因可能是MMD患者存在不同側(cè)支循環(huán)代償途徑引起的血流動(dòng)力學(xué)差異，而B(niǎo)組通過(guò)顯影差異選擇不同的受體血管更具有針對(duì)性地重塑血管，改善腦循環(huán)。本研究結(jié)果還顯示，3組患者術(shù)后7 d和隨訪6個(gè)月mRS評(píng)分較同組術(shù)前明顯降低，隨訪6個(gè)月mRS評(píng)分較同組術(shù)后7 d降低，且A組和B組mRS評(píng)分均低于C組(P<0.05)，提示手術(shù)后MMD患者神經(jīng)功能均好轉(zhuǎn)，且通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)選擇受體血管應(yīng)用于聯(lián)合搭橋術(shù)中能有效改善MMD患者神經(jīng)功能。其原因可能是通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)選擇受體血管能使腦血管壓增高、CBF增加，減少因缺血導(dǎo)致的血管損傷，促進(jìn)血流恢復(fù)，改善患者腦供氧能力，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，B組患者臨床癥狀較A組和C組明顯改善，表明通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)選擇受體血管進(jìn)行聯(lián)合搭橋術(shù)治療MMD能有效改善患者臨床癥狀，療效也較理想。

綜上所述，MMD聯(lián)合搭橋術(shù)從血流動(dòng)力學(xué)的角度選擇受體血管能有效提高臨床療效，改善患者病情。本研究不足之處在于單中心研究具有一定局限性，待后續(xù)納入多樣本進(jìn)行更全面的多中心研究。