后循環腦梗死患者椎基底動脈狹窄與血清生化指標及預后的關系

劉文濤,吳 鋒,席建平,楊寶軍,馬 新,王 謙

陜西省寶雞市中醫醫院：1.CT室；2.放射科，陜西寶雞 721000

后循環腦梗死(PCCI)是指椎基底動脈系統血管閉塞導致的腦組織發生缺血樣損害，常累及多處重要神經活動部位，嚴重影響機體神經功能[1]。有研究表明，近年來后循環缺血發病情況呈上升趨勢，導致PCCI病例數不斷上升，而約有50% PCCI發病因椎基底動脈粥樣硬化與狹窄導致[2]。因此，針對椎基底動脈粥樣硬化斑塊性質與狹窄進行有效影像學評估對于臨床判斷梗死程度與范圍具有重要意義[3]。CT血管造影(CTA)是臨床評價血管內血流狀態的無創檢查方式，可準確判斷血管粥樣硬化斑塊性質與狹窄程度[4]。基于此，本研究探討PCCI患者椎基底動脈狹窄的CTA評估價值及其與血清生化指標和預后關系，現將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年5月本院收治的椎基底動脈狹窄患者163例。其中男78例，女85例，年齡38～78歲，平均(61.15±5.87)歲。納入標準：(1)經CTA檢查確診為椎基底動脈狹窄；(2)表現為不同程度眩暈、神經功能障礙、吞咽困難、肢體乏力等后循環缺血癥狀；(3)可正常溝通，聽力與理解能力正常；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)嚴重感染患者；(2)妊娠期、哺乳期女性；(3)造影劑過敏患者；(4)后循環斑塊合并前循環或其他部位斑塊患者。

1.2方法 采用GE Optima 128排CT，Medrad 雙筒高壓注射器，以4～5 mL/s的速度注射非離子型對比劑(碘海醇，370 mgI/mL)40～70 mL，監測點放置在升主動脈根部，閾值設為120 HU即自動觸發掃描。掃描范圍：由主動脈弓下1 cm至顱頂。掃描參數：管電壓120 kV，管電流220 mA，采集矩陣512×512，螺距1.375∶1，掃描層厚5 mm，重建層厚0.625 mm。經肘正中靜脈或前臂注入對比劑40～60 mL，注射速度4.0～5.0 mL/s。對患者進行連續2次的掃描，第1次為平掃，第2次為造影劑增強掃描。所有患者行MRI檢查及CTA檢查，發現梗死灶，達到PCCI診斷標準者為PCCI，未發現梗死灶，有相應癥狀為短暫性腦缺血發作(TIA)。

1.3觀察指標 (1)基底動脈粥樣硬化斑塊性質。判斷標準[5]：①不穩定斑塊：斑塊表面粗糙或潰瘍型斑塊，CT值<50 HU；②纖維斑塊：斑塊表面光滑，CT值為50～<120 HU；③鈣化斑塊：斑塊光滑，CT值≥120 HU；穩定斑塊包含纖維斑塊與鈣化斑塊。(2)根據新英格蘭醫學中心后循環缺血登記研究(NEMC-PCR)中使用的分段標準[6]對PCCI分類。①遠段梗死：有基底動脈遠段、大腦后動脈、小腦上動脈及其分值供血，包括小腦上部，顳葉后部、中腦、枕葉及丘腦；②中段梗死：由基底動脈及其分支供血，包括小腦前下部及腦橋；③近端梗死：小腦后下動脈、椎動脈顱內段供血，包括小腦后下部及延髓。通過Caplan分段方法[6]將椎基底動脈系統血管病變分為椎動脈顱外段血管病變、椎動脈顱內段血管病變、基底動脈血管病變、大腦后動脈血管病變。血管病變以CTA檢查血管狹窄>50%進行診斷。(3)血清生化指標檢測：于患者入院后抽取外周靜脈血3 mL，離心取上清液，采用ELISA法檢測血清神經功能損傷標志物[神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白(S100B)、泛素C末端水解酶L1(UCH-L1)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)]、炎性反應指標[細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)、血小板內皮細胞黏附分子-1(PECAM-1)、血管內皮鈣黏蛋白(VE-cadherin)、幾丁質酶-3樣蛋白1(YKL-40)]及斑塊性質相關蛋白酶[半胱氨酸組織蛋白酶S(CatS)、基質金屬蛋白酶9(MMP9)、基質金屬蛋白酶10(MMP10)、血小板反應蛋白解整合素金屬肽酶12(ADAMTS12)]水平。試劑盒購自深圳容金科技有限公司。(4)預后情況：通過電話隨訪對所有腦梗死患者進行2年隨訪，觀察其2年內腦梗死再發率。

2 結 果

2.1163例椎基底動脈狹窄患者MRI與CTA檢查結果 MRI與CTA檢查結果顯示，163例患者中腦梗死患者75例，TIA患者88例。腦梗死患者中檢出PCCI患者54例，其中后循環缺血類型為無斑塊9例，穩定斑塊26例(纖維斑塊14例、鈣化斑塊12例)，不穩定斑塊19例；TIA患者后循環缺血類型為無斑塊55例，穩定斑塊28例(纖維斑塊11例、鈣化斑塊17例)，不穩定斑塊5例。54例PCCI患者中近段梗死9例，中段梗死26例，遠段梗死19例；椎動脈顱外段血管病變21例，椎動脈顱內段血管病變19例，基底動脈血管病變7例，大腦后動脈血管病變7例。

2.2不同斑塊性質患者后循環缺血類型比較 不同斑塊性質患者后循環缺血類型構成比差異有統計學意義(P<0.05)，不穩定斑塊組患者PCCI構成比高于穩定斑塊組和無斑塊組，且PCCI患者檢出斑塊率明顯高于TIA組(P<0.05)，見表1。

表1 不同斑塊性質患者后循環缺血類型構成比比較[n(%)]

2.3不同位置PCCI患者CTA結果比較 椎動脈顱外段血管病變以遠段梗死為主，明顯高于近段梗死(P<0.05)；椎動脈顱內段血管病變以近段梗死為主，明顯高于遠段梗死與中段梗死(P<0.05)；基底動脈血管病變以中段梗死為主，明顯高于近段梗死與遠段梗死(P<0.05)；大腦后動脈血管病變以遠段梗死為主，明顯高于近段梗死與中段梗死(P<0.05)，見表2。

表2 不同位置PCCI患者CT血管造影結果比較[n(%)]

2.4不同斑塊性質PCCI患者血清生化指標水平比較 不穩定斑塊組患者血清神經功能損傷標志物(NSE、S100B、UCH-L1、GFAP)、炎性反應指標(ICAM-1、VCAM-1、PECAM-1、VE-cadherin、YKL-40)、斑塊性質相關蛋白酶分子(CatS、MMP9、MMP10、ADAMTS12)水平均高于穩定斑塊組和無斑塊組(P<0.05)，但穩定斑塊組與無斑塊組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同斑塊性質PCCI患者血清生化指標水平比較

2.5不同斑塊性質與血清生化指標水平相關性分析 Pearson相關性顯示，不同斑塊性質與血清神經功能損傷標志物(NSE、S100B、UCH-L1、GFAP)、炎性反應指標(ICAM-1、VCAM-1、PECAM-1、VE-cadherin、YKL-40)、血清斑塊性質相關蛋白酶(CatS、MMP9、MMP10、ADAMTS12)水平均呈正相關(r=0.693、0.643、0.763、0.711、0.569、0.639、0.762、0.750、0.730、0.677、0.691、0.693、0.691，均P<0.001)。

2.6不同斑塊性質PCCI患者預后分析 不同斑塊性質PCCI患者復發率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，不穩定斑塊組PCCI患者復發率高于穩定斑塊組與無斑塊組(P<0.05)，但斑塊組與無斑塊組PCCI患者復發率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同斑塊性質PCCI患者后預后分析[n(%)]

3 討 論

PCCI患者基本臨床特征為椎基底動脈狹窄，而動脈粥樣硬化與脂質斑塊沉積是造成動脈狹窄的最重要原因[7]。當機體椎基底動脈發生粥樣硬化后，會降低血管壁彈性，而斑塊沉積使管腔狹窄，引發腦部后循環缺血[8]。粥樣斑塊形成初期性質穩定(穩定斑塊)，斑塊內脂質核心體積小，纖維帽均勻且較厚，斑塊破裂脫落風險較小，后循環缺血多表現為TIA；當粥樣斑塊性質發展為不穩定，纖維帽變薄，斑塊破裂脫落風險較大，引發血栓與血管腔閉塞，從而引發腦梗死[9]。

有研究表明，后循環缺血是臨床常見癥狀，其病因多種多樣，其中椎基底動脈發育異常引發的后循環缺血近年越來越受關注[10-11]。彩色多普勒超聲操作簡單，易被患者接受，但檢查準確性易受體位及個體差異影響，臨床檢查較依賴檢查者的操作水平，且無法清晰顯示椎動脈枕下段及顱內段。數字減影血管造影是血管診斷和測量金標準，但屬于有創檢查，易引起各類并發癥，且不能顯示血管周圍的骨性結構。CTA能清楚顯示血管與周圍腦組織之間的關系，目前已有可以有效降低掃描劑量的掃描儀，降低輻射的同時可以充分顯示病變。本研究使用CTA對患者后循環斑塊進行掃描結果顯示，不穩定斑塊組患者PCCI構成比高于穩定斑塊組與無斑塊組，且PCCI患者檢出斑塊率明顯高于TIA組(P<0.05)，提示椎基底動脈粥樣斑塊形成與PCCI發生關系密切。本研究顯示，椎動脈顱外段血管病變以遠段梗死為主，椎動脈顱內段血管病變以近段梗死為主，基底動脈血管病變以中段梗死為主，大腦后動脈血管病變以遠段梗死為主，提示后循環梗死患者顱腦病變分布與椎基底動脈系統CTA顯示的血管病變范圍存在一定的聯系，近、中段梗死發生時存在椎動脈顱內段病變的可能性大，而遠端梗死發生時存在椎動脈顱外段和大腦后動脈病變的可能性大。

PCCI患者因腦部缺血多存在神經功能損傷，神經元與神經膠質細胞發生破裂，神經特異性分子經釋放進入血液[12-13]。本研究對不同斑塊性質PCCI患者血清神經損傷標志物NSE、S100B、UCH-L1、GFAP水平比較顯示，不穩定斑塊組患者NSE、S100B、UCH-L1、GFAP水平均高于穩定斑塊組與無斑塊組(P<0.05)，但穩定斑塊組與無斑塊組差異無統計學意義(P>0.05)，提示椎基底粥樣斑塊性質穩定性越差，PCCI患者腦部神經損傷越嚴重，臨床可通過CTA對PCCI患者粥樣斑塊性質評估來判斷患者病情嚴重程度。

既往研究表明，炎性反應參與動脈粥樣斑塊形成與性質變化全過程，且炎癥因子可通過促進斑塊內巨噬細胞浸潤及脂質吞噬產生泡沫細胞，并參與粥樣斑塊的形成[14-15]。ICAM-1、VCAM-1、PECAM-1均為炎癥因子，具有黏附效應，可促進炎癥細胞與血管內皮的黏附、聚集和激活斑塊破裂后血小板；VE-cadherin 大量釋放于粥樣硬化內皮細胞損傷和破壞處，以參與維持內皮細胞完整性活動；YKL-40可促進巨噬細胞吞噬，加速粥樣斑塊形成。本研究結果顯示，不穩定斑塊組患者ICAM-1、VCAM-1、PECAM-1、VE-cadherin及YKL-40水平均高于穩定斑塊組和無斑塊組(P<0.05)，提示臨床可根據CTA對PCCI患者粥樣斑塊性質進行評估，分析患者機體炎癥情況，以指導臨床治療。

粥樣斑塊形成與斑塊纖維帽結構相關，炎性反應在影響斑塊穩定性時，斑塊纖維帽會因蛋白酶異常表達而降解[16]。CatS、MMP9、MMP10、ADAMTS12均為斑塊性質相關蛋白酶，CatS、MMP9、MMP10可對纖維帽內蛋白成分進行水解；ADAMTS12可降解細胞外基質、骨基質蛋白，解除骨基質蛋白對血管平滑肌的抑制，加速斑塊性質改變。本研究發現，不穩定斑塊組患者CatS、MMP9、MMP10、ADAMTS12水平均高于穩定斑塊組與無斑塊組(P<0.05)，提示斑塊穩定性改變與蛋白酶的異常激活有關。本研究中，Pearson相關性顯示，不同斑塊性質與NSE、S100B、UCH-L1、GFAP、ICAM-1、VCAM-1、PECAM-1、VE-cadherin、YKL-40、CatS、MMP9、MMP10、ADAMTS12的水平呈正相關(P<0.001)。這提示CTA 所評估的PCCI患者動脈粥樣斑塊性質與神經功能損傷、血清炎性反應及相關蛋白酶分子水平關系密切。同時，本研究通過對患者進行隨訪發現，PCCI患者復發率為29.63%，且不同斑塊性質PCCI患者復發情況有明顯差異，不穩定斑塊組PCCI患者復發率高于穩定斑塊組與無斑塊組(P<0.05)，與既往研究結論一致[17]。這提示PCCI患者復發概率高，預后較差，且臨床需對不穩定斑塊PCCI患者重點關注。

綜上所述，PCCI患者椎基底動脈狹窄的CTA評估價值較高，動脈粥樣斑塊性質穩定性與神經損傷程度、炎性反應及相關蛋白酶分子異常激活密切相關，且斑塊性質不穩定PCCI患者復發風險高，臨床可根據CTA評估結果進行病情評估與有效防治。