心臟超聲造影聯合血清PDGF-C和Ang-1預測冠心病主要心血管不良事件的臨床價值

湯衛忠，唐群力，翟大明

上海市奉賢區中心醫院超聲醫學科，上海 201400

冠心病是老年人常見的一種心血管疾病，主要表現胸悶、胸痛和氣促等不適，也是老年患者死亡的主要原因之一。經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療冠心病的主要手段，但PCI術后易出現心肌缺血再灌注，導致主要心血管不良事件(MACE)的發生，從而嚴重影響冠心病患者的預后，增加其再住院率和死亡率[1-2]。因此，亟需尋找能夠預測冠心病嚴重程度和預后的早期指標，以便早期進行干預，降低MACE的發生。心臟超聲是常見的冠心病的檢查手段，具有便捷和無創、可重復性好等優點，并且能夠評價冠心病心肌的灌注[3]。動脈粥樣硬化是冠心病的發病基礎，而血小板衍生生長因子-C(PDGF-C)在血管病變中起關鍵作用，在平滑肌細胞和心肌纖維中呈高表達，與冠心病的發生、發展密切相關[4]；血管生成素-1(Ang-1)是血管生成素家族的重要成員，其通過與相應受體結合，參與冠心病的病理生理過程[5]。本研究探討心臟超聲聯合血清PDGF-C和Ang-1水平檢測在預測冠心病發生MACE的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在本院就診的冠心病患者123例作為冠心病組，均行PCI治療。納入標準：患者冠心病首次發作至入院時間<72 h；年齡45～80歲；無PCI手術禁忌，有PCI手術指征；入組前均未接受抗凝藥物和抗血小板治療；PCI術后隨訪至少6個月。排除標準：其他原因的心臟病如心肌病、風濕性心臟病和心瓣膜病；免疫性和血液性疾病；肝炎、肺部感染；智力障礙和精神性疾病；心、肝、腎等重要臟器功能不全。123例冠心病組患者中男81例，女42例，平均年齡(61.26±2.83)歲，體質量指數(BMI)為(26.62±3.27)kg/m2。選取同期來本院行健康體檢的志愿者75例作為對照組，其中男46例，女29例，平均年齡(61.73±3.75)歲，BMI為(26.15±2.67)kg/m2。冠心病組和對照組年齡、性別、BMI等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1血液標本留取和檢測 入院或體檢時采集兩組肘靜脈血5 mL左右，在室溫下靜置約20 min，3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，取上清液約3 mL，放置于-80 ℃冰箱中待測。采用酶聯免疫吸附試驗測定血清PDGF-C和Ang-1水平，所有試劑盒采用R&D公司產品，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.2.2心臟超聲造影 研究對象取平臥位，保持呼吸平穩，采用飛利浦IE33型實時超聲診斷儀行超聲心動圖檢查。隨后改成造影模式，在左側肘靜脈均勻注射2.5 mL聲諾維造影劑后，用5 mL生理鹽水沖管，待心肌充盈造影劑后，采用高能脈沖對造影劑微泡進行破壞，然后采用低能量實時造影劑進行微泡再填充。采用高能脈沖觀察兩腔觀、四腔觀和心尖左心室長軸觀，并予以保存。根據保存的圖像，將受呼吸、心率、聲衰減等因素影響的節段語言剔除，采用推薦的16節段劃分的方法，將左心室壁分為16節段。在每個節段近心內膜下的中央區域設置5 mm×5 mm感興趣區(ROI)，避開高強度的心內膜和心外膜顯影區域，采用計算機自動跟蹤技術，將ROI位于每個節段的中央，通過逐幀計算出每個ROI的像素強度，采用QLAB定量分析軟件自動獲取心肌超聲造影再灌注曲線。根據擬合公式自動計算出最大微泡數量(A值)、造影劑充填速度(β值)。

1.2.3冠狀動脈造影和狹窄程度評估 冠心病組患者行采用Judkins法進行選擇性的左、右冠狀動脈造影，根據冠狀動脈病變的支數將其分為單支病變組40例，雙支病變組55例和三支病變組28例。采用Gensini法評估冠心病組患者冠狀動脈狹窄程度，并將其分為輕度狹窄組(<25分)38例，中度狹窄組(25～49分)45例和重度狹窄組(>49分)40例。

1.2.4隨訪 冠心病組患者均隨訪1年以上，根據是否發生MACE(包括心肌梗死、支架血栓、心源性死亡和病變血管再狹窄等)分為MACE組(39例)和非MACE組(84例)。

2 結 果

2.1冠心病組和對照組心臟超聲參數及血清PDGF-C和Ang-1水平比較 心臟超聲造影結果顯示，冠心病組β值、A值低于對照組(P<0.01)；血液標本檢測結果顯示，冠心病組血清PDGF-C和Ang-1水平高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 冠心病組和對照組心臟超聲參數及血清PDGF-C、Ang-1水平比較

2.2不同冠狀動脈病變支數冠心病患者心臟超聲參數及血清PDGF-C、Ang-1水平比較 單支病變組、雙支病變組、三支病變組冠心病患者β值、A值，以及血清PDGF-C、Ang-1水平比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同冠狀動脈病變支數冠心病患者心臟超聲參數及血清PDGF-C、Ang-1水平比較

2.3不同冠狀動脈狹窄程度冠心病患者心臟超聲參數及PDGF-C、Ang-1水平比較 輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組冠心病患者β值、A值，以及血清PDGF-C、Ang-1水平比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同冠狀動脈狹窄程度冠心病患者心臟超聲參數及PDGF-C、Ang-1水平比較

2.4MACE組和非MACE組心臟超聲參數、PDGF-C、Ang-1水平比較 MACE組患者β值和A值明顯低于非MACE(P<0.01)，而血清PDGF-C和Ang-1水平明顯高于非MACE組(P<0.01)。見表4。

表4 MACE組和非MACE組心臟超聲參數、PDGF-C、Ang-1水平比較

2.5β值、A值、PDGF-C、Ang-1及4項聯合預測冠心病發生MACE的價值比較 β值、A值、PDGF-C和Ang-1 4項聯合檢測預測冠心病患者發生MACE的靈敏度為92.3%，特異度為95.2%，曲線下面積(AUC)為0.973，4項聯合檢測的AUC明顯高于單項指標(P<0.01)。見表5和圖1。

表5 β值、A值、PDGF-C、Ang-1及4項聯合預測冠心病發生MACE的價值比較

圖1 β值、A值、PDGF-C、Ang-1及4項聯合預測冠心病發生MACE的ROC曲線

3 討 論

冠心病是全球人類死亡的主要原因，我國冠心病的死亡人數位居世界第二，臨床上冠心病的主要治療方法是PCI，即通過導管技術疏通冠狀動脈，改善心肌血流灌注狀況，從而有效緩解心肌的缺血癥狀[6-7]。冠心病患者的預后與冠狀動脈病變支數和病變嚴重程度等關系密切，早期診斷并采取干預措施是改善預后的關鍵，但目前尚缺乏評估冠心病預后的特異性指標。

冠狀動脈狹窄引起心肌血液供應和血液需求之間出現紊亂，引起心肌功能障礙。了解心肌血液灌注和心臟功能的變化對冠心病早期診斷和預后判斷具有重要價值。超聲造影的工作原理利用含有微氣泡的造影劑通過周圍靜脈到達灌注動脈，然后到達心肌微血管床，采用超聲心動圖檢測心肌顯影[8]。微氣泡的大小與紅細胞相當，可作為紅細胞的示蹤劑。目前，超聲造影技術已用于活體心臟冠狀動脈微循環、微血管完整性和心肌灌注的評估，具有重復性較好，可以多次檢測等特點，對臨床醫生評估冠心病的診斷和預后具有重要的參考價值[8]。本研究結果顯示，冠心病組心臟超聲參數β值和A值明顯低于對照組(P<0.01)，并且隨著冠狀動脈狹窄程度和病變支數增加，其β值和A值降低(P<0.01)，說明超聲造影能夠反映冠心病患者病情嚴重程度，與文獻報道的結果近似[9]。心臟超聲參數的β值和A值能夠良好地反映血液流速和微血管密度，對于心肌的血流量具有量化評估作用[3,10]。本研究發現，隨訪1年內MACE組冠心病患者心臟超聲參數β值和A值低于非MACE組，說明超聲造影β值和A值在預后評估方面具有重要臨床價值，與文獻報道的結果一致[11]。本研究結果還顯示，當β值=0.34時，其預測1年內發生MACE的靈敏度為74.4%，特異度為77.4%，AUC為0.815；而A值=4.11時，其預測1年內發生MACE的靈敏度為94.9%，特異度為69.0%，AUC為0.818，說明β值和A值預測1年內發生MACE具有較高的診斷效能，但β值和A值均存在特異度較低的問題存在。

PDGF家族共有4個成員，分別為PDGF-A、PDGF-B、PDGF-C和PDGF-D，其中PDGF-A、PDGF-B、PDGF-D 參與動脈粥樣硬化發生、發展過程，而PDGF-C可促進平滑肌細胞增殖，導致血管壁增厚和管腔狹窄[12]。PDGF-C主要由血管內皮細胞和血管平滑肌細胞分泌，可以誘導單核細胞和巨噬細胞分化和遷移，導致冠狀動脈粥樣硬化[13]。本研究結果顯示，血清P冠心病組DGF-C水平高于對照組(P<0.01)，并且血清PDGF-C水平隨著冠心病病變分支和狹窄程度增加而升高(P<0.05)，與文獻報道的結果一致[14]。PDGF-C水平引起冠狀動脈狹窄可能與下列因素有關：一方面，PDGF-C對炎性反應具有促進作用，加速泡沫細胞和動脈粥樣硬化的形成過程，促進纖維細胞的活化，促進心肌重構；另一方面，PDGF-C能夠促進外膜新生血管的形成[15]。Ang是血管內皮細胞的調節因子，由血管內皮細胞分泌，在新生的血管形成過程中具有重要作用，而Ang-1是其中一種亞型[16]。本研究結果顯示，冠心病組血清Ang-1水平明顯高于對照組(P<0.01)，并且血清Ang-1水平隨著冠心病冠狀動脈病變支數和狹窄嚴重程度增加而增加(P<0.01)，說明Ang-1參與了冠狀動脈病變的發生和發展過程。

本研究結果顯示，心臟超聲造影參數β值、A值聯合血清PDGF-C、Ang-1水平預測冠心病患者1年內發生MACE的靈敏度為92.3%，特異度95.2%，AUC為0.973，均明顯高于單項指標，說明4項指標聯合檢測能夠提高對冠心病預后的預測價值。

總之，超聲造影聯合血清PDGF-C和Ang-1水平檢測在預測冠心病1年內發生MACE方面具有較高的診斷效能，且聯合檢測明顯優于單項指標的檢測，值得在臨床推廣應用。