六西格瑪在羅氏c701全自動(dòng)生化分析儀系統(tǒng)的應(yīng)用

姚國(guó)清，劉來成

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014

目前Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法是臨床實(shí)驗(yàn)室最常用的方法，利用各個(gè)規(guī)則的特性，將它們組合起來，因其較高誤差檢出概率和低假失控概率而被廣泛使用。但隨著臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)質(zhì)量控制的要求越來越高，Westgard質(zhì)控多規(guī)則是否適用于每一個(gè)臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目成為一個(gè)關(guān)注點(diǎn)，越來越多的實(shí)驗(yàn)室希望能夠設(shè)計(jì)適合本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目相符合的質(zhì)控規(guī)則，六西格瑪(6σ)質(zhì)量管理體系逐漸被越來越多的人所接受[1]。6σ質(zhì)量管理體是從全面質(zhì)量管理方法中演變而來，最早運(yùn)用于摩托羅拉公司，強(qiáng)調(diào)以客戶為中心，不斷促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)，盡全力滿足客戶需求。2000年，NEVALAINEN等[2]首先將6σ運(yùn)用在臨床檢驗(yàn)中，將實(shí)驗(yàn)室的誤差轉(zhuǎn)化為σ值的形式進(jìn)行評(píng)價(jià)和管理。6σ代表的質(zhì)量水平意味著每100萬個(gè)標(biāo)本里面只有3.4個(gè)缺陷的可能，這是一個(gè)非常嚴(yán)格的要求。本研究擬將6σ理論應(yīng)用到羅氏c701全自動(dòng)生化分析儀系統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目的性能評(píng)價(jià)中，通過設(shè)計(jì)個(gè)性化室內(nèi)質(zhì)控方案，指導(dǎo)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1 材料與方法

1.1材料 儀器為羅氏c701全自動(dòng)生化分析儀。羅氏原裝試劑包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、乳酸脫氫酶(LDH)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、葡萄糖(GLU)、鉀(K)、鈉(Na)、鈣(Ca)、鎂(Mg)、氯(Cl)、磷(P)、淀粉酶(AMY)、肌酸激酶(CK)等。配套使用原裝質(zhì)控品、校準(zhǔn)品(cfas批號(hào)為198888，cfas lipids批號(hào)為233010，電解質(zhì)低值批號(hào)為620917，電解質(zhì)高值批號(hào)為620926)。

1.2方法

1.2.2繪制標(biāo)準(zhǔn)化σ性能驗(yàn)證圖 將各項(xiàng)目的TEa、Bias、CV值輸入檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)軟件，繪制項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化σ性能驗(yàn)證圖。以CV/TEa為X軸，Bias/TEa為Y軸，過點(diǎn)(0，100)，(16.67，0)作一條直線，對(duì)應(yīng)為6σ性能線；過點(diǎn)(0，100)(20，0)作一條直線，對(duì)應(yīng)為5σ性能線，依次畫出4σ、3σ、2σ性能線。5條線將其分為6個(gè)區(qū)域，>6σ區(qū)域，5σ～6σ區(qū)域，4σ～<5σ區(qū)域，3σ～<4σ區(qū)域，2σ～<3σ區(qū)域，<2σ區(qū)域。根據(jù)σ性能圖上的不同σ范圍來選擇相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則[5]。越靠近原點(diǎn)，說明檢驗(yàn)項(xiàng)目的精密度和正確度越好，性能也越好，所需要選擇的質(zhì)控規(guī)則越少。越遠(yuǎn)離原點(diǎn)說明該檢驗(yàn)項(xiàng)目的精密度和正確度越差，需要采取預(yù)防性措施。

1.2.3計(jì)算質(zhì)量目標(biāo)系數(shù) 未達(dá)到6σ的項(xiàng)目，計(jì)算質(zhì)量目標(biāo)系數(shù)(QGI)=Bias/1.5CV。當(dāng)QGI<0.8時(shí)，提示所檢測(cè)項(xiàng)目方法性能上需優(yōu)先改進(jìn)的是精密度；當(dāng)0.8≤QGI<1.2時(shí)，提示檢測(cè)項(xiàng)目的精密度和準(zhǔn)確度都需要改進(jìn)；當(dāng)QGI>1.2時(shí)，提示檢測(cè)項(xiàng)目方法準(zhǔn)確度較差，優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度[3]。

2 結(jié) 果

2.1各項(xiàng)目σ值分布情況 分析性能大于6σ的項(xiàng)目有9個(gè)(K、UA、CREA、TG、ALT、AST、AMY、CK、Mg)，分析性能介于4σ～6σ的項(xiàng)目有8個(gè)(Na、Ca、P、GLU、TC、ALP、LDH、GGT)；分析性能介于3σ～<4σ的項(xiàng)目有4個(gè)(CL、TP、ALB、TBIL)；分析性能小于3σ的項(xiàng)目有1個(gè)(BUN)。σ值分布情況及各項(xiàng)目的σ值見表1、2。

表1 各項(xiàng)目σ值分布情況

2.2各項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化性能驗(yàn)證圖法選擇質(zhì)量控制規(guī)則 根據(jù)σ分析性能水平和QGI，設(shè)計(jì)各項(xiàng)目合適的質(zhì)控方案和質(zhì)量改進(jìn)措施。分析性能未達(dá)到6σ的13個(gè)項(xiàng)目中，Na、Ca、P、GLU、TC、ALP、LDH、BUN、CL、TP、ALB、TBIL 11個(gè)項(xiàng)目(QGI<0.8)需優(yōu)先改進(jìn)精密度，GGT、GLU 2個(gè)項(xiàng)目(0.8≤QGI<1.2)需同時(shí)改進(jìn)精密度和準(zhǔn)確度。根據(jù)不同σ值選擇相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則，各項(xiàng)目的質(zhì)控方案見表2、圖1。

圖1 各項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化性能驗(yàn)證圖法選擇質(zhì)量控制規(guī)則

表2 臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目性能分析及質(zhì)控方案

3 討 論

隨著自動(dòng)化儀器和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，臨床實(shí)驗(yàn)室從過去的簡(jiǎn)單重復(fù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來質(zhì)量控制發(fā)展為質(zhì)量規(guī)范、質(zhì)量控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)等全面質(zhì)量管理體系，其中質(zhì)量規(guī)范處于重要的地位。6σ理論從檢驗(yàn)前標(biāo)本的采集、運(yùn)輸，分析前處理、分析、審核，報(bào)告發(fā)放，危急值處理，嚴(yán)重溶血等每個(gè)環(huán)節(jié)做出定量的評(píng)價(jià)，提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，避免重復(fù)檢測(cè)，克服了傳統(tǒng)質(zhì)量管理體系沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)：(1)傳統(tǒng)管理體系采用百分?jǐn)?shù)表示，數(shù)值大多數(shù)都在90%以上，但也意味著誤診率高，情況不容樂觀；(2)傳統(tǒng)質(zhì)量管理體系只有單個(gè)項(xiàng)目質(zhì)控圖，6σ管理體系能夠更加直觀、簡(jiǎn)便地體現(xiàn)在一張表上，便于管理者了解檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量水平[6]。

偏倚是反映正確度的指標(biāo)，正確度是指多次測(cè)定的均值與參考方法測(cè)定的真值接近的程度。近年來，國(guó)內(nèi)越來越多的實(shí)驗(yàn)室參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)實(shí)施的正確度驗(yàn)證計(jì)劃，這種計(jì)劃使用的是與患者標(biāo)本基質(zhì)類似的具有互通性的新鮮血漿，采用參考方法建立靶值，實(shí)驗(yàn)室測(cè)量5次取平均值與參考值進(jìn)行比較[7]，這樣能夠避免或減少隨機(jī)誤差的影響。但該計(jì)劃常規(guī)生化項(xiàng)目正確度驗(yàn)證的項(xiàng)目不能全覆蓋。

σ性能決定圖展示了整個(gè)生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量水平，便于管理者可以更加便捷地了解總體情況。本研究通過對(duì)本實(shí)驗(yàn)室2020年4-10月的22項(xiàng)臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的分析，結(jié)果顯示，有9個(gè)項(xiàng)目達(dá)到世界一流水平，性能和檢測(cè)的準(zhǔn)確性比較好，可以直接使用1-3S(n=2)的質(zhì)控規(guī)則，就能夠達(dá)到所需的目標(biāo)，不需要再做改進(jìn)。而對(duì)于3σ～6σ的項(xiàng)目，可以采用2～4個(gè)Westgard質(zhì)控規(guī)則聯(lián)合使用，監(jiān)控測(cè)試中不穩(wěn)定的項(xiàng)目，并采取相應(yīng)的措施。對(duì)于σ小于3的項(xiàng)目，質(zhì)控規(guī)則再多，也不能夠達(dá)到理想的誤差檢出率，需要更多的非統(tǒng)計(jì)學(xué)的質(zhì)量控制來彌補(bǔ)，除了改進(jìn)檢測(cè)方法，也要增進(jìn)檢驗(yàn)人員的素質(zhì)，不僅要對(duì)檢驗(yàn)儀器和檢測(cè)項(xiàng)目方法認(rèn)識(shí)深刻，也要能夠進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)。如果儀器使用過長(zhǎng)時(shí)間，可以聯(lián)系廠家進(jìn)行大保養(yǎng)，更換燈泡、試劑針、加樣針等，也要注重日常保養(yǎng)和周維護(hù)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

為了探討檢驗(yàn)項(xiàng)目性能不好的原因，本實(shí)驗(yàn)室采用QGI的方法來改進(jìn)質(zhì)量。對(duì)沒有達(dá)到6σ的檢驗(yàn)項(xiàng)目中，有11個(gè)項(xiàng)目(QGI<0.8)需要優(yōu)先改進(jìn)精密度，采用重復(fù)性試驗(yàn)來進(jìn)行評(píng)估，以增強(qiáng)工作效率，降低誤差，達(dá)到理想的質(zhì)量控制。2個(gè)項(xiàng)目(0.8≤QGI<1.2)需同時(shí)改進(jìn)精密度和準(zhǔn)確度。對(duì)于BUN其CV值未達(dá)到理想的控制范圍，日常室內(nèi)質(zhì)控累積CV值偏高，存在以下3種情況：(1)設(shè)置靶值時(shí)，靶值大于實(shí)際值；(2)更換試劑批號(hào)沒有及時(shí)設(shè)置新的靶值；(3)失控后的值沒有及時(shí)處理，使失控后的值累積計(jì)算在該項(xiàng)目的CV中。本實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行σ分析前，累積了本實(shí)驗(yàn)室2020年4-10月的CV值，不能單獨(dú)采用某個(gè)月的CV值，因?yàn)槊總€(gè)月的CV值都相差較大，不能夠正確做出分析，容易造成質(zhì)控規(guī)則誤選誤用，增加成本和降低效率，應(yīng)該使質(zhì)控規(guī)則和控制品次數(shù)能夠?qū)τ谫|(zhì)量控制和效能達(dá)到最佳就是最好的選擇[8]。

6σ是一種以數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)的全面質(zhì)量控制管理方法，采取量化的方法分析過程中影響質(zhì)量的因素，發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)其中的關(guān)鍵因素，從而達(dá)到更高的產(chǎn)品質(zhì)量和顧客滿意度。本研究應(yīng)用6σ理論評(píng)價(jià)羅氏c701檢測(cè)系統(tǒng)性能，從σ性能驗(yàn)證圖和質(zhì)量目標(biāo)系數(shù)可以看出，羅氏c701全自動(dòng)生化分析儀系統(tǒng)性能是較為出色的，精密度和準(zhǔn)確度都比較好，能夠?yàn)榕R床提供準(zhǔn)確、可靠的檢測(cè)結(jié)果，但是同時(shí)也需要改進(jìn)部分項(xiàng)目的精密度，使羅氏c701全自動(dòng)生化分析儀達(dá)到最佳的性能。

通過σ方法性能驗(yàn)證圖和QGI的聯(lián)合使用，不僅能夠直觀地了解所有項(xiàng)目的質(zhì)量，也能夠針對(duì)個(gè)別項(xiàng)目做出相應(yīng)的調(diào)整。雖然6σ管理能夠?qū)z驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)做出客觀正確的評(píng)價(jià)，但是目前絕大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)室都還是采用的傳統(tǒng)的質(zhì)量管理方案。因?yàn)?σ在臨床實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)用時(shí)間短，質(zhì)量管理體系還不夠完善，絕大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)室還不能滿足其所需要的環(huán)境、儀器等條件，而且很多基層醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室對(duì)6σ方法的了解太少，很難搜集到每個(gè)項(xiàng)目的偏倚，因此仍然需要進(jìn)一步改善條件，促進(jìn)其在基層醫(yī)院的推廣和應(yīng)用。