一致性比對工作在推進檢驗結(jié)果互認中的應(yīng)用*

李 莎，歐陽能良，謝晉燁，王偉佳，陳 康，田 原

廣東省中山市人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心，廣東 中山 528400

檢驗結(jié)果互認一直是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容之一，2006年以來，國家多次發(fā)布相關(guān)文件加以規(guī)范要求。2020年12月29日，國家衛(wèi)生健康委員會等八部門聯(lián)合印發(fā)的《進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》再次強調(diào)了減少不合理檢查、開展結(jié)果互認工作。由于不同實驗室的檢測系統(tǒng)、檢驗質(zhì)量差異較大，導(dǎo)致同一患者、同一檢測項目在不同醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果不一致，尤其是基層醫(yī)院[1]。因此，開展不同實驗室間、不同檢測系統(tǒng)間檢驗結(jié)果的一致性比對具有重要意義，在保證準(zhǔn)確的前提下，追求檢驗結(jié)果在可接受范圍內(nèi)的最大一致性，其可比性越好，結(jié)果互認程度越高[2]。中山市醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制中心每年開展一致性比對和質(zhì)量督導(dǎo)檢查，以推動中山市范圍內(nèi)檢驗結(jié)果互認，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1比對方案 發(fā)布比對通知，確定醫(yī)院數(shù)量。購置伯樂公司生產(chǎn)的液體質(zhì)控品共5個濃度，同一濃度混勻后分裝成比對標(biāo)本，分裝當(dāng)天發(fā)放標(biāo)本，要求2～8 ℃運送和保存。比對醫(yī)院收到標(biāo)本后于室溫放置15 min并充分混勻，2 h內(nèi)檢測并3 d內(nèi)回報儀器原始數(shù)據(jù)和比對結(jié)果。

1.1.2比對項目 共24個比對項目，包括鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、鈣(Ca)、磷(P)、鎂(Mg)、血糖(GLU)、尿素(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、淀粉酶(AMY)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2方法 統(tǒng)計比對醫(yī)院、檢測系統(tǒng)等基礎(chǔ)資料，參照國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心的室間質(zhì)評標(biāo)準(zhǔn)分析比對合格率，定量項目5個標(biāo)本中有4個標(biāo)本的檢測結(jié)果在可接受范圍內(nèi)視為該項目比對“合格”[3]。對照WS/T403-2012《臨床生物化學(xué)檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量指標(biāo)》[4]和WS/T461-2015《糖化血紅蛋白檢測》分析各項目的室間加權(quán)CV是否達標(biāo)。應(yīng)用室間質(zhì)評的多規(guī)則質(zhì)控方案檢出誤差類型，其評價指標(biāo)包括標(biāo)準(zhǔn)差指數(shù)(SDI)和允許誤差的百分比(EA%)[5]，通過質(zhì)量督導(dǎo)檢查方式尋找誤差來源后再次比對。

1.3數(shù)據(jù)處理 所有統(tǒng)計量均使用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1比對醫(yī)院和檢測系統(tǒng)的基本情況 參加中山市一致性比對工作的醫(yī)院性質(zhì)構(gòu)成比為公立醫(yī)院占77%，民營醫(yī)院占23%；比對醫(yī)院的級別構(gòu)成比為三級醫(yī)院占15%、二級醫(yī)院占54%、一級醫(yī)院占31%。比對項目的檢測系統(tǒng)資料見表1。因醫(yī)院規(guī)模、標(biāo)本檢測量、社會成本等因素，有些實驗室僅開展室內(nèi)質(zhì)控，未參加室間質(zhì)評，其正確度無法保證。生化分析儀共7種品牌，包括邁瑞5臺、貝克曼9臺、羅氏9臺、日立10臺、西門子3臺、優(yōu)利特2臺、Senlo180 1臺；糖化血紅蛋白分析儀共13種品牌。原裝試劑占比不到50%。同一檢測項目的試劑有12～20種，方法學(xué)有2～6種，組成了多種不同的檢測系統(tǒng)。見表1。

表1 比對項目的儀器、試劑品牌、原裝試劑比例和方法學(xué)種類

2.2比對項目的一致性比對合格率和室間加權(quán)CV計算每個項目各濃度的均值和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，剔除離群值后得出靶值和CV，根據(jù)最大允許誤差得出上下限后計算比對得分，最后計算每個項目的比對合格率和加權(quán)CV值。所有項目的平均比對合格率達96.39%。民營醫(yī)院不合格率為6.5%，公立醫(yī)院不合格率為2.9%。不合格項目主要來自基層醫(yī)院(二級、一級)，共29次，三級醫(yī)院僅1次。比對合格率雖較高，但發(fā)現(xiàn)僅有AST、UA和GLU 3個項目的室間加權(quán)CV符合WS/T403-2012的室內(nèi)CV標(biāo)準(zhǔn)。但要實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認，還需更大程度地追求一致性使室間加權(quán)CV達到標(biāo)準(zhǔn)。中山市醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制中心采用室間質(zhì)評的多規(guī)則質(zhì)控方案分析所有比對項目的誤差類型，為尋找誤差來源提供整改方向。見表2。

表2 比對項目一致性比對合格率和室間加權(quán)CV

2.3整改后再次比對后的室間加權(quán)CV所有比對項目中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差65次、合并存在隨機和系統(tǒng)誤差17次、隨機誤差4次。32個比對不合格的項目中存在系統(tǒng)誤差17次、合并存在隨機和系統(tǒng)誤差12次、隨機誤差3次。比對合格的TB、DB、AMY、Ca和P這5個項目未檢出誤差。ALT、AST、CK、LDH、Cr、UA、GLU和TG這8個項目的比對合格率雖為100.00%，但依然檢出了誤差。整改后再次比對的合格率提至98.43%，新增ALT、TP、GGT、LDH、Cr、Na、K和TG共8個項目的室間加權(quán)CV達標(biāo)，剩余項目的室間加權(quán)CV雖未達標(biāo)，但更接近WS/T403-2012的室內(nèi)CV標(biāo)準(zhǔn)。見表3。

表3 比對項目的誤差類型分析和整改再次比對后項目的室間加權(quán)CV

3 討 論

不同檢測系統(tǒng)間相同檢測項目的檢驗結(jié)果互認是檢驗醫(yī)學(xué)一致化和標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)，也是醫(yī)學(xué)實驗室認可和循證檢驗醫(yī)學(xué)的要求[6]，更是緩解居民“重復(fù)檢查”的有效措施[7]。但醫(yī)院規(guī)模與性質(zhì)、儀器品牌、試劑種類和檢測方法多樣化，室內(nèi)控制水平參差不齊，人員素質(zhì)差異大，雖然檢測系統(tǒng)各不同但比對合格率高。然而，檢驗結(jié)果互認的前提是不同醫(yī)院、不同實驗室間檢驗質(zhì)量達到一致，要求實驗室間的變異達到實驗室內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)[5]。國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心室間質(zhì)評標(biāo)準(zhǔn)的最大允許誤差較室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差大3～4倍或以上，從而可能出現(xiàn)檢測結(jié)果已有較大的影響臨床決定的偏差，而比對結(jié)果仍合格的現(xiàn)象。此時需結(jié)合室間質(zhì)量評價的多規(guī)則質(zhì)控方案去分析檢測過程是否存在隨機和系統(tǒng)誤差[5]。

因為隨機誤差原因不確定，主要通過多次測量來減小。系統(tǒng)誤差來源主要包括：試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品與生化分析儀是否配套，是否有可溯源性；試劑開瓶時間是否超過試劑上機穩(wěn)定期；純水的水質(zhì)是否達標(biāo)；生化分析儀是否老化；是否對儀器進行定期維護與保養(yǎng)；檢測方法學(xué)差異等[8]。各實驗室根據(jù)誤差類型及可能來源尋找整改方向。4個存在隨機誤差的項目在重測比對標(biāo)本后合格。65個存在系統(tǒng)誤差的項目在校準(zhǔn)后，其中50個項目合格，另外15個項目考慮是試劑、方法學(xué)所致，建議更換試劑品牌。17個合并存在隨機和系統(tǒng)誤差的項目，其中6個項目在重測后合格，8個項目經(jīng)校準(zhǔn)后合格，另外3個項目建議更換試劑品牌。

中山地區(qū)已連續(xù)7年開展常規(guī)生化項目的比對和質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作，不足之一是頻率太低，建議一個季度開展一次，要求參加實驗室制定完善的儀器維護、保養(yǎng)計劃并認真實施，定期由檢定機構(gòu)校驗儀器[9]，并做好室內(nèi)質(zhì)控、人員培訓(xùn)等準(zhǔn)備工作，以保證檢驗質(zhì)量的持續(xù)改進；不足之二是比對標(biāo)本采用的是商品化質(zhì)控品，與人體血液標(biāo)本性質(zhì)不完全相同，存在基質(zhì)效應(yīng)，在某些項目上的非互換性可能會對這些項目檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。較佳的解決方案是采用新鮮人血清作為調(diào)查樣品，可以補充商品化質(zhì)控品基質(zhì)效應(yīng)的固有缺陷[10]。但這必須建立在生物安全、樣品中各個項目在發(fā)放條件穩(wěn)定的基礎(chǔ)上才能有效實施[11]。期望逐步實現(xiàn)使用新鮮人血清作為比對標(biāo)本，更經(jīng)濟更環(huán)保。歐興義等[12]在開展生化項目的互認工作中采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)是美國臨床實驗室改進修正法案(CLIA′88)提供的總允許誤差，得出TB、DB也是不可互認的，與本文得出的這2個項目室間加權(quán)CV最大的結(jié)果一致。推測是由于比對標(biāo)本在運輸過程中需避光保存，應(yīng)注意保持比對標(biāo)本的良好穩(wěn)定性，盡可能減少額外變異[13]，以后開展比對工作時會采取改進措施。

京、津、冀地區(qū)的檢驗結(jié)果互認工作走在全國前列，已建立結(jié)果互認技術(shù)支撐平臺[14]。不難發(fā)現(xiàn)，中山市距離結(jié)果互認還較遠，雖然室間質(zhì)量評價的多規(guī)則質(zhì)控方案的應(yīng)用使部分項目的室間加權(quán)CV達標(biāo)，但仍有部分項目未達到檢驗結(jié)果互認的要求。實驗室間的結(jié)果互認需要制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、文件化、信息化，確保檢驗結(jié)果的質(zhì)量[15]。建議同一地區(qū)的儀器、試劑和方法學(xué)應(yīng)規(guī)范化，統(tǒng)一使用性能最好的檢測系統(tǒng)，減少誤差來源，如區(qū)域檢驗醫(yī)學(xué)中心的成立等。標(biāo)準(zhǔn)化的檢測流程能促進結(jié)果互認，能讓檢驗醫(yī)學(xué)科更好地為臨床、社會提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。