無管麻醉對胸外科術(shù)后護理策略的影響

崔鳳仙，戴 俊，楊 濤，徐嘉陽，許翔英

(云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學附屬醫(yī)院 1.胸外科；2.護理部，云南 昆明 650032)

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸外科手術(shù)不斷向著微創(chuàng)化的方向發(fā)展[1]。隨著胸壁切口長度的縮短和操作孔數(shù)量的減少，手術(shù)創(chuàng)傷逐漸減輕。然而，腔鏡技術(shù)的發(fā)展，護理策略并沒有隨之改進，或者說理論支持及專家共識缺失。術(shù)后護理作為患者術(shù)后恢復的重要環(huán)節(jié)，護理質(zhì)量和護理策略直接影響患者的恢復速度和滿意度[2]。再有，快速康復理念的應(yīng)用又將無管麻醉胸腔鏡手術(shù)(Non-intubated video assisted thoracoscopic surgery，Non-intubated VATS)推上了一個臺階，護理更加需要大踏步快速跟上醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及理念更新的速度。本次研究收集了我科2018-2020年273名患者的臨床資料和護理記錄，回顧性分析Non-intubated VATS與氣管插管胸腔鏡(Intubated video assisted thoracoscopic surgery，Intubated VATS)術(shù)后護理策略的不同帶來的優(yōu)勢，為Non-intubated VATS的推廣以及胸外科護理策略的改進提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

收集2組相關(guān)指標回顧對比分析。

(1)成立“醫(yī)麻護一體化”管理小組，組長由科主任擔任，醫(yī)生、護理、麻醉三個團隊分別選出小組長，管理落實工作到位。

(2)統(tǒng)計學分析 一般資料中，卡方檢驗患者性別分布，M-U非參數(shù)檢驗患者年齡異質(zhì)性。利用M-U非參數(shù)檢驗分析2組術(shù)后引流管在位時間、術(shù)后無進食進水時間、術(shù)后持續(xù)臥床時間、術(shù)后無排氣排便時間的不同。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后比較

比較2組術(shù)后觀察指標，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后比較

2.2 結(jié)論

無管組在縮短術(shù)后胸腔引流時間、持續(xù)臥床時間、進食進水時間、排氣排便時間均有著明顯的優(yōu)勢(P<0.01)。其中Non-intubated VATS在實現(xiàn)患者早期下床活動方面優(yōu)勢更加明顯，較Intubated VATS術(shù)后患者平均縮短了4倍(有管組11.53±2.40 h，2.44±1.93 h，P<0.001)。

3 討論

隨著加速康復外科(ERAS)理念的普及和發(fā)展，醫(yī)護一體化管理逐漸被越來越多的醫(yī)護人員接受[3]。護士是醫(yī)囑的實際執(zhí)行者，手術(shù)方法和用藥方案的不同決定了護理策略的不同，護理策略則會影響治療效果和患者依從性[4]。傳統(tǒng)Intubated VATS需要雙腔氣囊套管氣管插管保證單側(cè)肺通氣，對氣道損傷和刺激大，肺部炎癥反應(yīng)明顯，麻醉誘導和維持時需要的阿片類藥物和肌肉松弛類藥物用量大。術(shù)中氣管受壓和機械摩擦造成的一過性氣管黏膜反應(yīng)性失常，使得進食進水時更容易發(fā)生嗆咳[5]。Non-intubated VATS避免了對氣管黏膜的刺激和損傷，患者在意識清醒后即可正常進食進水，縮短了術(shù)后無腸內(nèi)營養(yǎng)時間、術(shù)后未進食時間，另一方面，Intubated VATS的阿片類藥物和肌肉松弛類藥物用量大，此類患者術(shù)后常訴頭暈乏力，平衡感差，難以保證下床活動的安全；同時患者的胃腸道功能經(jīng)歷大劑量麻醉藥物打擊，胃腸蠕動恢復慢，消化液和黏液的分泌減少，排氣排便時間明顯延長[6]。這些都導致了相對于Non-intubated VATS，Intubated VATS術(shù)后患者的持續(xù)臥床時間更長、排氣排便更晚；再者，Non-intubated VATS的麻醉手術(shù)打擊更小，炎癥因子的生成更少，肺部微循環(huán)受到的影響也更小，患者術(shù)后恢復更快。這都使得Non-intubated VATS術(shù)后可以更早地拔除胸腔引流管，從側(cè)面證明了術(shù)后肺恢復加快，更重要的是減少了患者主觀疼痛和活動的不便[7]。在實際護理工作中，少部分患者甚至在復蘇室剛恢復清醒就可以自行下床，提著胸腔引流裝置正常走動，這對于傳統(tǒng)的Intubated VATS而言是不可想象的。患者早期自主活動消除了壓瘡發(fā)生，降低肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，同時，早期活動加快了患者機體代謝，間接抑制了胸膜粘連，也有利于術(shù)后機體恢復，加快整個機體功能的恢復，減少了外周能量和營養(yǎng)攝入的需要[8]。Non-intubated VATS術(shù)后早期進食進水和早期排氣排便形成了相互促進的良性循環(huán)，既保證了術(shù)后極早期機體恢復所需的營養(yǎng)供應(yīng)，減少高糖組、白蛋白制劑等的使用，也降低了發(fā)生腸道并發(fā)癥的風險。

無論是Non-intubated VATS及護理團隊策略的跟進改善，使得患者早期下床活動、早期進食進水、早期排氣排便、早期拔管等，都極大地減少了術(shù)后患者的痛苦，因此，接受Non-intubated VATS的患者表現(xiàn)出更好的依從性和滿意度，顯著減少了醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生[9，10]。總之，患者可以更快更滿意地回歸日常生活，是我們共同努力的目標，實現(xiàn)這一目標需要多科室聯(lián)合，加強溝通，讓護理“三早”更具體化、標準化、專家化。

綜上所述，Non-intubated VATS帶來護理策略的改變是顯著的，而患者短期恢復、長期預后以及護理工作、治療效果都因此受益。這種胸腔鏡技術(shù)的變革不僅限于胸外科手術(shù)方式的改進，也是胸外科整體治療模式的進步和發(fā)展。