抑郁癥患者藥物治療態度和依從性的影響因素研究

鄭春美 蔣海潮 彭玲 沈妃

抑郁癥是常見的精神疾病，發病率和死亡率均較高，不但給患者帶來明顯痛苦，也會給社會造成沉重的負擔[1]。造成這種沉重負擔的主因是高復發率[2]，規范治療是預防復發的唯一方法，但抑郁癥規范治療率非常低。余燦清等[3]發現1/3的抑郁癥患者未向任何人尋求過幫助，采用藥物治療的比例僅占8.99%。我國的抑郁癥藥物治療依從性情況不樂觀。藥物治療態度和依從性評價方法分主觀方法和客觀方法。盡管臨床對服藥依從性實質是“患者的服藥行為與醫囑的一致性”已有廣泛認同，且可操作的評價方法也不斷發展，但這些方法都有其局限性[4]。了解影響治療態度和依從性的因素對促使患者參與治療和提高療效有重要影響[5]。基于此，本研究旨在探討影響抑郁癥患者藥物治療態度和依從性的因素，為預防患者復發提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年7月至2020年3月在紹興市第七人民醫院門診或住院治療的抑郁癥患者173例，其中男 54 例，女 119 例；年齡 20～62（35.51±11.04）歲。納入標準：（1）患者符合《國際疾病分類》第10版抑郁發作的診斷標準[6]；并用簡明國際神經精神訪談中文版[7]進行篩查；（2）17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale-17，HAMD-17）評分≥8分，中文版心境障礙問卷（mood disorder questionnaire，MDQ）評分[8]＜7 分排除雙相抑郁患者；（3）年齡 20～65 歲[9]；（4）無精神分裂癥等其他精神病史，無煙草、酒精及其他精神活性物質濫用史；（5）無言語及聽力障礙；（6）小學及以上文化；（7）簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審批同意（批件號：2018-003-01）。

1.2 方法 本研究評定員均為精神科主治及以上職稱醫師。研究開始前統一培訓量表評定方法，要求嚴格按照指導語進行，不同評定員之間進行一致性培訓檢測，通過標準為Kendall≥0.8。患者簽署知情同意書后，由主治及以上職稱醫生完成國際神經精神訪談、HAMD-17、MDQ評估，符合入組的患者填寫病例報告表，包括一般人口學資料、病史相關資料等，并在藥物治療第4周時評定藥物態度量表（drug attitude inventory，DAI-10）、藥物依從性評定量表（medication adherence rating scale，MARS）。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 一般情況和臨床資料 一般情況包括患者性別、年齡、受教育程度、精神疾病家族史、婚姻、職業等；臨床資料包括患者發病次數、Beck抑郁自評量表（Beck depression inventory，BDI）評分、病恥感、對抑郁癥及藥物了解程度、是否出現過明顯藥物不良反應、是否擔心藥物不良反應等。

1.3.2 DAI-10評定 該量表簡短明了，適于患者自評，是反映患者服藥態度及對藥物認識的基礎量表。DAI-10共10個項目，其中6項為正向問題（回答是記1分，回答否記-1分），4項為反向問題（回答是記-1分，回答否記1分），得分從-10～10分，分數越高表示精神藥物治療態度越積極，依從性越高[10]。

1.3.3 MARS評定 Thompson等[11]編制了此量表，由患者自評過去1周的服藥依從性。該量表10個條目，每個問題分“是”和“否”兩個選項，低分數提示依從性低，而高分數提示患者依從性高。分數0～7分為依從性差，8～10分為依從性好。Kao等[12]研究該量表Crobach's α=0.72，2周的重測信度系數為0.80。

1.3.4 BDI評定 該量表是臨床最常用的抑郁癥狀自評量表之一，作為自評工具用來評估抑郁癥狀嚴重度，包含21個條目，每個條目分0～3級評分。14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁。中文版BDI信效度良好（Crobach's α=0.94，重測信度系數為 0.55）[13]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，不同一般情況和臨床資料的多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同一般情況和臨床資料的抑郁癥患者DAI-10評分比較 DAI-10評分在不同發作次數、BDI評分、病恥感、對抑郁癥及藥物了解程度、出現過明顯藥物不良反應、擔心藥物不良反應的抑郁癥患者中均有統計學差異（均P＜0.05），且發作次數≤2次、BDI評分輕中度者、無病恥感者、對抑郁癥及藥物知識了解多者、未出現過明顯藥物不良反應者、不擔心藥物不良反應者，DAI-10的評分較高，藥物治療態度越積極。不同性別、受教育年限、婚姻、職業及有無家族史的抑郁癥患者DAI-10評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 不同一般情況和臨床資料的抑郁癥患者DAI-10評分比較

2.2 服藥依從性好與依從性差的抑郁癥患者一般情況和臨床資料比較 依從性好與依從性差的抑郁癥患者在受教育年限、發作次數、BDI評分、DAI-10評分、病恥感、對抑郁癥及藥物了解程度、是否存在明顯藥物不良反應、是否擔心藥物不良反應等方面比較均有統計學差異（均P＜0.05），而性別、年齡、婚姻、職業、有無家族史、發作次數等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 服藥依從性好與依從性差抑郁癥患者一般情況和臨床資料比較

2.3 抑郁癥患者服藥依從性的影響因素分析 單因素分析提示，依從性好患者與依從性差患者在受教育年限、發作次數、BDI評分、DAI-10評分、病恥感、對抑郁癥及藥物了解程度、是否存在明顯藥物不良反應、是否擔心藥物不良反應方面比較均有統計學差異（均P＜0.05）。以依從性好差為因變量，以上述8項因素為自變量進行logistic回歸分析，結果顯示，對抑郁癥及藥物的了解程度、DAI-10評分是影響抑郁癥患者服藥依從性的獨立因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 抑郁癥患者服藥依從性的影響因素分析

3 討論

Aznar-Lou等[14]研究發現患者對藥物的信念似乎是與治療方法相關的唯一因素,那些對藥物有良好信念的人會更頻繁地使用抗抑郁藥，而對疾病一知半解、擔心藥物不良反應（如成癮依賴、肝損害等）的患者更容易認為藥物治療的危害大，更容易有消極的服藥態度。本研究發現對抑郁癥及藥物知識了解多者、未出現過明顯藥物不良反應者、不擔心藥物不良反應者，服藥態度更加積極。抑郁癥發作次數越少，對患者的社會功能影響越小，患者的治療愿望就越迫切，也更愿意接受藥物治療。因此，發作次數少的患者，服藥態度更加積極。抑郁程度較重，病情控制不佳的患者更容易產生消極的服藥態度；對患病存在恥辱感、自卑感，更容易產生消極的服藥態度。此研究顯示性別、文化程度、婚姻、職業、有無家族史并不是抑郁癥患者服藥態度的影響因素。

一般情況（如性別、年齡、文化程度、婚姻等）影響藥物治療依從性的研究結論并不一致[15]。本研究顯示性別、年齡、婚姻、職業、家族史并不是抑郁癥患者藥物依從性的影響因素。有研究稱藥物治療依從性影響因素主要包括藥物性因素（藥物不良反應等）和患者自身因素（疾病嚴重程度、教育程度、社會支持等）[4，16-17]。翟倩等[18]發現教育水平低的輕中度抑郁癥患者服藥依從性更低。本研究顯示受教育程度高者、抑郁程度較輕、未出現過明顯藥物不良反應者的患者，服藥依從性更高。這與既往的研究相一致。本研究認為發作次數不是藥物治療依從性的影響因素，與田騰飛等[19]發現的2年內發作次數與服藥依從性相關的研究結果不一致，與周欣怡等[20]的研究結論一致。若患者對疾病或藥物認識不足，可能會容易低估藥物治療的必要性，容易產生消極的藥物治療態度，因此，對抑郁癥及藥物了解多的患者，藥物治療依從性會更好。59%的人認為服抗抑郁藥物會很難停藥[21]，因而擔心產生依賴而自行停藥。本研究顯示不擔心藥物不良反應者，他們的服藥態度更加積極，對藥物治療的依從性也會更佳。有些患者認為抑郁癥可以通過積極的心態或者休息來改善，而不是吃藥，因此，改變患者的治療態度或許可以提高治療依從性[22]。有研究稱，對于接受藥物治療的患者來說，早期積極的服藥態度是常規藥物治療依從良好的預測指標，改善患者的服藥態度有利于改善患者藥物依從性[23]。用藥態度通過提高治療依從性來改善精神癥狀，呈現完全中介效應，服藥態度、治療依從性、精神病性癥狀變化是相互影響關系[24]。該研究顯示用藥態度積極的患者，藥物治療依從性更高，與既往的研究結果相一致。Sedlackova等[25]認為病恥感是抑郁癥患者依從性差的一個重要因素。本研究顯示無病恥感的患者，藥物治療依從性更高。多因素回歸分析顯示藥物治療依從性與用藥態度、對抑郁癥及藥物了解程度有關。說明消極的用藥態度、對抑郁癥疾病及對藥物不良反應的錯誤認知是依從性差的重要因素。

綜上所述，抑郁癥臨床診療過程中要考慮患者用藥態度、對疾病與藥物的認知對服藥依從性的影響，應早期開展有針對性的健康宣教，提高患者對疾病和藥物的認知，積極改善藥物治療態度及依從性，促進患者早日康復。當然，本研究尚存在一些不足之處，樣本量較少，今后需進一步增加樣本量來驗證結論；本研究采用的是主觀的評定服藥依從性量表，可能存在不真實作答情況，今后需結合客觀的評定工具，增加評定的準確性。