子宮內膜癌淋巴結轉移的危險因素及預后

佘遠萍，楊 冰，方明輝

(桂林醫學院附屬醫院婦科，廣西 桂林 541001)

子宮內膜癌是婦科常見的惡性腫瘤，2018年全世界新增加了約382 100例子宮內膜癌患者，約占女性新發癌癥患者的4.4%[1]，發病率有逐年增高的趨勢。淋巴結切除不能降低早期的子宮內膜癌患者復發或死亡的風險，還會增加20%手術并發癥發生的可能，因此應強調術前評估淋巴結轉移的重要性[2]。本研究分析198例子宮內膜癌患者的臨床病理資料，探討淋巴結轉移的危險因素，希望能為子宮內膜癌患者制定合理的治療方案提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年9月～2019年9月我院婦科收治臨床隨訪資料完整的198例子宮內膜癌患者，均行盆腔淋巴結切除。患者年齡33～77歲，中位發病年齡56歲。有異常陰道流血的患者174例(87.9%)，有陰道流液伴異常陰道流血的患者12例(6.1%)，有陰道流液而無異常陰道流血的患者4例(2.0%)，無癥狀因體檢發現子宮內膜增厚或盆腔包塊的患者8例(4.0%)。17例有淋巴結轉移，其中11例單獨盆腔淋巴結陽性，4例盆腔及腹主動脈旁淋巴結陽性，2例單獨腹主動脈旁淋巴結陽性。子宮內膜樣癌180例(90.9%)，特殊類型子宮內膜癌18例(9.1%)，包括漿液性癌10例、透明細胞癌6例、癌肉瘤2例。組織學分級：高分化126例，中分化40例，低分化32例。FIGO分期：Ⅰ期165例，Ⅱ期11例，Ⅲ期21例，Ⅳ期1例。無或淺肌層浸潤163例，深肌層浸潤35例。腹腔細胞學陽性6例，淋巴血管間隙浸潤26例，MELF浸潤28例，宮頸間質浸潤21例，附件累及14例。同時89例患者行腹主動脈旁淋巴結切除，記錄相關臨床病理資料：年齡、術前血清HE4、是否絕經、病理學類型、腫瘤大小、附件受累、組織學分級、手術病理分期、肌層浸潤深度、腹腔細胞學、淋巴血管間隙浸潤(lymph-vascular space involvement，LVSI)、MELF浸潤和宮頸間質浸潤的情況。術前均未接受放療、化療或激素治療。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2隨訪：采用電話、門診隨訪的方式，隨訪時間以術后第一天開始計算，以2020年9月或患者死亡時間為隨訪截止時間，共隨訪1～5年，記錄所有患者的生存情況。

1.3統計學處理：采用SPSS22.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗、Logistic回歸分析及秩和檢驗。

2 結果

2.1子宮內膜癌淋巴結轉移相關因素的分析：患者的年齡、是否絕經、術前血清HE4值、腫瘤大小、附件累及、腹腔細胞學檢查的比較，差異無統計學意義(P>0.05)；患者的病理類型、組織學分級、FIGO分期、肌層浸潤情況、淋巴血管間隙情況、MELF浸潤模式、宮頸間質累及情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 子宮內膜癌淋巴結轉移危險因素單因素分析[n(%)，n=198]

2.2子宮內膜癌淋巴結轉移危險因素的Logistic 回歸分析：將有統計學意義的指標進行Logistic回歸分析，結果顯示低分化、淋巴血管間隙浸潤、深肌層浸潤是淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 子宮內膜癌淋巴結轉移危險因素的Logistic 回歸分析

2.3子宮內膜癌淋巴結轉移對患者預后的影響：隨訪期內有10例患者死亡，因子宮內膜癌的原因死亡，患者5年總生存率94.9%，其中Ⅰ期100%，Ⅱ期90.9%，Ⅲ期61.9%，Ⅳ期0.0%。無淋巴結轉移的患者生存率97.8%(177/181)，有淋巴結轉移的患者生存率64.7%(11/17)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

子宮內膜癌是我國婦科發病率第二位的癌癥，威脅著女性生命健康。由于多數患者出現異常陰道流血等癥狀，在早期得以診治，預后相對較好，早期患者5年生存率可達90%[3]。一旦患者發生淋巴結轉移，提示病情進展，患者的生存期明顯縮短，5年生存率為30%左右[4]，對有淋巴結轉移的患者術后采取輔助治療，可改善患者的預后[5]。因此根據患者的臨床病理資料，預測其淋巴結轉移的風險，在臨床診治過程中可以幫助臨床醫師為患者制定更好的手術決策，提供更合理的治療方案，改善患者預后。

美國國立綜合癌癥網絡指南推薦對子宮內膜癌的患者進行分期手術，包括淋巴結切除術。淋巴結轉移是子宮內膜癌的主要轉移方式，目前對子宮內膜癌患者是否常規行淋巴結切除以及淋巴結切除的范圍，尚有爭議[6-7]。國內外很多學者對子宮內膜癌淋巴結轉移的影響因素進行了深入研究，希望在術前、術中幫助臨床醫師做出更合理的決策，但結果不一。有文獻[7]報道，低危的子宮內膜癌患者淋巴結轉移的概率非常低，淋巴結切除沒有益處，并增加患者術中出血、術后淋巴囊腫、淋巴漏等風險。國內外學者探討了預測淋巴結受累的因素，發現術前血清HE4水平升高[8]、非子宮內膜樣癌[8-9]、腹腔細胞學陽性[8]、深層肌層浸潤[8]、淋巴管間隙浸潤[8-9]、FIGO分期[9]及MELF浸潤[10]均可獨立預測淋巴結轉移。Sari等研究發現LSVI也是淋巴結受累的獨立危險因素[11]，LSVI被認為是一個常規的病理參數在子宮內膜癌冷凍切片起到有價值的預測，可以在手術中幫助臨床醫師決定手術方式。此外，張曉波等報道伴MELF浸潤的子宮內膜樣癌易發生淋巴結轉移[12]，且有MELF浸潤的淋巴結轉移灶隱匿，容易漏診，降低患者的手術病理分期，術后得不到應該的輔助治療，影響患者的預后。本研究結果表明，患者的年齡、是否絕經、術前血清HE4值、腫瘤大小、附件累及、腹腔細胞學陽性這些因素與淋巴結轉移無關，患者的病理類型、組織學分級、FIGO分期、肌層浸潤情況、淋巴血管間隙情況、MELF浸潤模式、宮頸間質累及情況這些因素與淋巴結轉移有關，經過多因素分析，最終僅證實低分化、淋巴血管間隙浸潤、深肌層浸潤這三個因素是影響淋巴結轉移的獨立危險因素，可能與本研究特殊類型的子宮內膜癌患者病例數少有關，仍需要將來進行前瞻性大樣本的研究支持。有學者研究子宮內膜癌患者術前影像學檢查評估淋巴結轉移的特異性，發現PET/CT對淋巴結轉移的術前評估具有極佳的價值[13]。因此，子宮內膜癌患者術前需要進行分段診刮來明確其病理類型及組織學分級，在手術過程中切除子宮后進行肌層浸潤深度的評估，必要時進行術中冰凍病理檢查。對于非子宮內膜樣癌、低分化、MELF浸潤、深肌層浸潤、淋巴管間隙浸潤的患者，更要高度警惕發生淋巴結轉移的可能，結合MRI或PET/CT進一步評估淋巴結轉移情況，當病理結果發現MELF浸潤模式時，應仔細查找淋巴結內是否存在轉移灶，以免降低患者手術病理分期，影響術后輔助治療。

研究表明，有淋巴結轉移的子宮內膜癌患者預后不良，5年生存率約35%[14]。本研究中發現子宮內膜癌患者的5年生存率94.9%，無淋巴結轉移的患者生存率97.8%，有淋巴結轉移的患者生存率64.7%，差異有統計學意義(P<0.05)。子宮內膜癌患者總體預后良好，可能與本研究早期Ⅰ型子宮內膜癌患者居多有一定的關系。文獻[15-16]報道，對于高危風險患者，淋巴結切除術的生存效果顯著，認為有高危風險的患者均應行系統的盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除。子宮內膜癌淋巴結轉移存在階梯式或跳躍式的轉移。本研究發現淋巴結轉移率8.6%，早期患者淋巴結轉移的概率非常低，轉移情況以盆腔淋巴結轉移為主，也出現單獨腹主動脈淋巴結陽性的現象，與國內外研究結果類似。

綜上所述，對子宮內膜癌的患者進行多層次管理，對于淋巴結受累風險高的患者，應系統地進行淋巴結切除直至腎靜脈水平，未來還需要大規模和精心設計的前瞻性研究來評估淋巴結切除術提供生存獲益的患者隊列，可能會促進子宮內膜癌患者更個性化的治療。