降尿酸達標治療的痛風性關節炎患者肌骨超聲影像學改變及相關因素

黃懿敏，黃文輝

(1.惠州市中心人民醫院風濕免疫科,廣東 惠州 516000;2.廣州醫科大學附屬第二醫院風濕內科,廣東 廣州 610000)

痛風是一種由于患者體內血液處于持續且較高尿酸水平，在眾多影響因素，包括基因、飲食行為習慣等的作用下，使得過飽和狀態的單鈉尿酸鹽(MSU)析出并且沉積在患者關節等部位所致的代謝性風濕關節炎[1-3]。本研究利用肌骨超聲對患者進行隨訪，探究降尿酸達標治療的肌骨超聲影像學改變及相關因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1資料來源：選取惠州市中心人民醫院于2018年12月～2020年12月期間在風濕免疫科收治的80例原發性痛風性關節炎患者為研究對象。納入標準：①符合2015年美國風濕病協會關于痛風的診斷標準；②研究對象的年齡為18～69歲；③超聲觀察到膝關節或第一跖趾關節中有痛風石和/(或)雙軌征。排除標準：①合并其他類型關節炎，如類風濕性關節炎、感染性關節炎等；②患者在納入研究前的3個月內進行過膝關節或第一跖趾關節皮質類固醇的注射治療；③肝功能異常或慢性腎功能不全3級以上；④妊娠或哺乳期婦女；⑤繼發性高尿酸血癥；⑥對苯溴馬隆過敏者。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2一般資料的收集：①一般情況：性別、年齡、疾病病程、家族史；②體格檢查指標：身體重量指數(BMI)；③生活方式：吸煙史、飲酒史。所有患者在降尿酸治療6個月后完成治療期間每日飲水量、運動、吸煙、飲酒情況的收集。

1.3實驗室檢測指標：所有研究對象于入組時完成血尿酸檢測，降尿酸治療3個月、6個月后對血尿酸進行復查。

1.4肌骨超聲檢查：應用PHILIPS Clear Vue 580彩色多普勒超聲診斷儀，使用高頻線陣探頭(5～18 MHz)檢查。

1.5降尿酸治療：所有研究對象均在痛風急性發作平息2～4周內啟動降尿酸治療，采用苯溴馬隆作為降尿酸藥物，初始劑量為50 mg/d，治療期間不能停用降尿酸治療藥物或改變種類，不得使用可能影響尿酸代謝的其他藥物。急性痛風性關節炎發作時采用臨時加用激素、和/(或)非甾體類抗炎藥、和(或)秋水仙堿抗炎止痛治療。同時觀察記錄患者降尿酸治療期間的不良反應事件。

1.6研究方法：使用高頻線陣探頭(5～18 MHz)，對所有研究對象于入組時對雙膝關節、第一跖趾關節進行探查，觀察各關節內是否有痛風石和/或雙軌征。降尿酸治療后3個月、治療后6個月時，對入組時存在痛風石和雙軌征的部位進行復查。每次檢查均詳細記錄痛風石的數目、最大切面橫徑、雙軌征數目。同時記錄患者性別、年齡、病程、BMI、飲水量。根據降尿酸治療后的血尿酸水平將研究對象分為高尿酸水平組(>360 μmol/L)、中尿酸水平組(300～360 μmol/L)和低尿酸水平組(<300 μmol/L)[4]。降尿酸規范治療6個月后，無痛風石患者，血尿酸<360 μmol/L即為達標；但嚴重痛風患者，如患者合并有痛風石、慢性痛風性關節炎及反復發作的痛風患者，規范治療6個月后血尿酸應<300 μmol/L視為達標[1]。根據降尿酸是否達標，分為達標組和未達標組。

2 結果

2.1研究對象一般情況:本研究基線納入的80例痛風患者中，在隨訪過程中不愿意配合隨訪工作而失訪的患者共8例，因藥物不良反應而退出研究者7例。最終有65例研究對象數據納入分析。

2.2不同血尿酸組間超聲影像學比較：見表1。

表1 不同血尿酸組間超聲影像學比較

2.3降尿酸治療后尿酸水平與超聲影像學改變的相關性分析：見表2。

表2 降尿酸治療后尿酸水平與超聲影像學改變的相關性分析

2.4痛風性關節炎患者血尿酸達標治療的多因素Logistic回歸分析：見表3。

表3 痛風性關節炎患者血尿酸達標治療的多因素Logistic回歸分析

3 討論

痛風是由于患者血液中尿酸水平在基因、飲食等因素的影響下使得過飽和狀態的單鈉尿酸鹽析出和沉積在關節等地方引起患者的關節及其周圍出現炎性反應的疾病[5]。高尿酸血癥以及痛風的發病率在國內外總體均呈現為上升的趨勢[6-7]。因此，對痛風患者進行及時的診治和長期的隨訪管理和干預，具有重要的臨床、社會、經濟意義。

本研究發現，痛風患者中在第一跖趾關節出現痛風石的概率最高。張清林等人通過對痛風急性發作患者進行超聲檢查后發現，第一跖趾關節在所有檢查的關節中出現超聲異常的頻率相比于膝關節與踝關節顯著升高[8]，該研究認為，超聲檢查中第一跖趾關節的情況有助于快速診斷痛風。這與本研究的發現是一致的，表明超聲檢查在痛風的診斷中具有良好應用作用。

張倩茹等[9]研究發現，高尿酸血癥是痛風患者發生尿酸鹽沉積的獨立危險因素。本研究對高、中、低尿酸水平的三組患者治療3個月和治療6個月的痛風石溶解值、痛風石溶解率及雙軌征消失率進行比較后發現，三組間差異有統計學意義(P<0.05)；血尿酸<300 μmol/L的低尿酸組患者的痛風石溶解值最大，痛風石溶解率最高，且雙軌征的消失率也最高。國內研究表明，關節超聲的應用不僅有助于痛風診斷，對評估降尿酸也有重要意義[10-11]。隨后，本研究進一步對降尿酸治療后尿酸水平與超聲影像學改變的相關性進行分析發現，經3個月和6個月的規范降尿酸治療后，尿酸水平與痛風石溶解值、痛風石溶解率、雙軌征消失率呈負相關。

本研究繼續對痛風性關節炎患者血尿酸達標治療與臨床指標進行分析后發現，BMI≥25 kg/m2、疾病病程>5年、受累關節數≥2、飲酒的痛風性關節炎患者經降尿酸治療后達標的概率更低，而每日飲水量≥2 L的患者尿酸達標率更高。龐雨冰等人[12]對痛風患者治療后血尿酸的達標情況進行多因素Logistic回歸分析發現，飲酒量比以前增加/跟以前差不多、肝功能異常、運動情況≥5次/周、飲水量≥2 L是血尿酸水平達標情況的影響因素。這與本研究的結果基本一致。

在本研究過程中，所有應用苯溴馬隆降尿酸的患者中的7例出現不同程度的不良反應。2例患者從服藥1周內開始出現惡心、嘔吐，腹瀉，2例患者在降尿酸治療1個月內出現肝功能損害，1例患者出現腎功能損害，2例患者出現腰痛。以上患者經停藥及對癥處理后消化道癥狀好轉，轉氨酶下降至正常，腰痛消失。

綜述研究認為，苯溴馬隆不良反應的發生時間分布于用藥后1 d～7個月，主要涉及肝膽系統、胃腸道系統、皮膚及其附件系統、泌尿系統、循環系統、呼吸系統以及神經系統等，而最為嚴重的不良反應為肝腎系統的嚴重損傷[13-14]。這提示應用苯溴馬隆降尿酸需要重點對患者的肝腎功能進行實驗室檢查和超聲影像學檢查的監測。

綜上所述，由以上數據得出結論：①肌骨超聲可作為痛風性關節患者降尿酸治療效果的隨訪工具；②降尿酸達標治療3個月后超聲下可以開始看到尿酸鹽晶體的溶解；③BMI≥25 kg/m2、疾病病程>5年、受累關節數≥2、飲酒等因素影響痛風性關節炎患者的降尿酸的治療效果，而每日飲水量≥2 L的患者有利于降尿酸治療。